一、醫(yī)療供給體制轉(zhuǎn)變

　　從醫(yī)療體制看，不同的付費(fèi)方式適配不同的醫(yī)療體制。醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式適配政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制。所謂政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制，即“公共集成模式”，是指政府舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)供給體制(表1)。在這種醫(yī)療體制中，政府及其公立醫(yī)院已經(jīng)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用的控制功能，所以醫(yī)療保險(xiǎn)的主要功能是分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式恰是一種醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制，完全符合政府舉辦醫(yī)療體制機(jī)制對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位。另外，政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制在維護(hù)醫(yī)療公平方面具有優(yōu)勢(shì)，但是在提升醫(yī)療效率方面存在缺陷，而醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式具有提升醫(yī)療效率的功能，所以可以彌補(bǔ)政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制的低效缺陷。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式適配政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制。

　　所謂政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)體制，即“公共契約模式”，是指政府向社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)群眾提供的醫(yī)療服務(wù)供給體制(表1)。在這種醫(yī)療體制中，基本醫(yī)療服務(wù)既可能由法人化的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，也可能由公司化的民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供。無(wú)論是法人化的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是公司化的民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均有誘導(dǎo)需求和過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)機(jī)和行為，所以醫(yī)療保險(xiǎn)作為受政府委托購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的代理人，必需對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取預(yù)付費(fèi)方式。醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式將醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入導(dǎo)向的經(jīng)營(yíng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀緦?dǎo)向的經(jīng)營(yíng)模式，從而防范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的誘導(dǎo)需求和過(guò)度醫(yī)療。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式適配政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)體制。

　　綜上分析，醫(yī)療保險(xiǎn)的不同付費(fèi)方式適配醫(yī)療服務(wù)的不同供給體制，所以醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式向預(yù)付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變要求政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制向政府購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)體制轉(zhuǎn)變。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)主要推行政府舉辦醫(yī)療服務(wù)體制，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革造成了體制障礙。慶幸的是，我國(guó)已經(jīng)在努力推動(dòng)公共服務(wù)領(lǐng)域的政府購(gòu)買服務(wù)。例如，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出“教育、就業(yè)、社保、醫(yī)療衛(wèi)生、住房保障、文化體育及殘疾人服務(wù)等基本公共服務(wù)領(lǐng)域，要逐步加大政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)的力度”?？梢?jiàn)，政府購(gòu)買服務(wù)是基本醫(yī)療服務(wù)供給體制改革的基本趨勢(shì)。我們應(yīng)該以此為契機(jī)積極推動(dòng)基本醫(yī)療服務(wù)供給體制改革，將基本醫(yī)療服務(wù)的政府舉辦體制轉(zhuǎn)變?yōu)檎?gòu)買機(jī)制（表2）。

　　二、財(cái)政投入機(jī)制轉(zhuǎn)變

　　從投入機(jī)制上看，不同的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式適配不同的醫(yī)療服務(wù)財(cái)政投入機(jī)制?；踞t(yī)療服務(wù)是一種公共產(chǎn)品，必需由政府負(fù)責(zé)提供。政府提供基本醫(yī)療服務(wù)的根本機(jī)制是公共財(cái)政投入。目前，政府對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的財(cái)政投入主要有3種方式：第一種方式是“投供方”，即將公共財(cái)政投給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)為群眾提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)；第二種方式是“補(bǔ)需方”，即將公共財(cái)政投給醫(yī)療保險(xiǎn)，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)為群眾購(gòu)買質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)；第三種方式是“供需雙補(bǔ)”，即政府把公共財(cái)政按一定比例投給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)，公共財(cái)政投給醫(yī)院的部分主要用于基本建設(shè)，醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)給醫(yī)院的部分主要用于日常運(yùn)營(yíng)，即所謂“建設(shè)靠國(guó)家和發(fā)展靠醫(yī)保”。在第一種方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)提供接近“免費(fèi)”的基本醫(yī)療服務(wù)，所以不需要作為分擔(dān)機(jī)制的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第二種方式和第三種方式需要醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但不同的財(cái)政投入方式需要不同的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。

　　（1）公共財(cái)政補(bǔ)需方機(jī)制需要醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式，即醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式適配公共財(cái)政補(bǔ)需方的機(jī)制。這是因?yàn)?，公共?cái)政投給醫(yī)療保險(xiǎn)，不是讓醫(yī)療保險(xiǎn)扮演被動(dòng)報(bào)銷者的角色，而是讓醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)主動(dòng)購(gòu)買者的職能。醫(yī)療保險(xiǎn)要承擔(dān)為群眾購(gòu)買基本醫(yī)療服務(wù)的職能，就必須對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取預(yù)付費(fèi)方式和質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制：采取預(yù)付費(fèi)方式是為了確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“價(jià)廉”的基本醫(yī)療服務(wù)，采取質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制是為了確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“質(zhì)優(yōu)”的基本醫(yī)療服務(wù)。

　?。?）公共財(cái)政供需雙補(bǔ)機(jī)制需要醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式，即醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式適配公共財(cái)政供需雙補(bǔ)的機(jī)制。一是因?yàn)?，公共?cái)政補(bǔ)供方的部分有助于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，只有服務(wù)能力提升，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能提供“質(zhì)優(yōu)”的基本醫(yī)療服務(wù)；公共財(cái)政補(bǔ)需方的部分有助于分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，只有分擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用，廣大群眾才能獲得“價(jià)廉”的基本醫(yī)療服務(wù)。因此，公共財(cái)政供需雙補(bǔ)機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式的組合，有利于群眾獲得“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的基本醫(yī)療服務(wù)。二是因?yàn)?，公共?cái)政補(bǔ)供方的部分有助于降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本，從“始端”上控制醫(yī)療費(fèi)用；公共財(cái)政補(bǔ)需方的部分有助于分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用，從“終端”上分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。因此，公共財(cái)政供需雙補(bǔ)機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式的組合可以合力減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　目前，我國(guó)主推公共財(cái)政供需雙補(bǔ)的機(jī)制。這種財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不適合醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式，一是因?yàn)?ldquo;財(cái)政補(bǔ)醫(yī)保”易陷“撒胡椒面”的困境，這會(huì)削弱了醫(yī)療基金的購(gòu)買能力；二是因?yàn)?ldquo;財(cái)政補(bǔ)醫(yī)院”不僅會(huì)強(qiáng)化政府對(duì)公立醫(yī)院的行政管制，而且會(huì)固化了公立醫(yī)院對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷地位，這也會(huì)削弱了醫(yī)?；鸬馁?gòu)買能力。因此，公共財(cái)政供需雙補(bǔ)機(jī)制對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革造成了體制障礙。當(dāng)然，“新醫(yī)改”方案出臺(tái)后公共財(cái)政“供需雙補(bǔ)”的機(jī)制已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;主要補(bǔ)需方”的機(jī)制，這為醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革提供了有利條件。

　　三、醫(yī)療保險(xiǎn)體制轉(zhuǎn)變

　　醫(yī)療保險(xiǎn)后付費(fèi)方式主要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)功能，而醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式不僅要承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)功能，而且要承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買功能。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式的功能比后付費(fèi)方式的功能更為復(fù)雜?？茖W(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制是確保醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付費(fèi)方式發(fā)揮功能的根本條件。為形象地說(shuō)明問(wèn)題，我們以醫(yī)?；鸪?cái)U(kuò)容簡(jiǎn)易模型探討醫(yī)保體制改革。

　　要擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的基金池，一般有4個(gè)辦法。第一個(gè)辦法是擴(kuò)大“進(jìn)水量”，擴(kuò)大進(jìn)水量的關(guān)鍵是改善醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資模式和完善醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)，改善籌資模式如將自愿的籌資模式轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)制的籌資模式，完善籌資結(jié)構(gòu)如提高政府的財(cái)政投入、提高雇主和雇員的繳費(fèi)水平等。第二個(gè)辦法是減少“出水量”，減少出水量的關(guān)鍵是控制醫(yī)療保險(xiǎn)的支出水平?？刂漆t(yī)療保險(xiǎn)的支出水平，主要是控制醫(yī)療保險(xiǎn)的不合理支出，而不是控制醫(yī)療保險(xiǎn)的合理性支出。所謂合理性支出，是指減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)和彌補(bǔ)醫(yī)院醫(yī)療成本的支出。控制合理支出，會(huì)削弱醫(yī)療服務(wù)的公平性，也會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)的效率性，所以不僅不能控制，反而應(yīng)該予以保障。所謂不合理支出，主要指由醫(yī)患雙方道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的醫(yī)療支出，主要有3個(gè)部分：①由參保群眾“道德風(fēng)險(xiǎn)”引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用支出，控制這部分醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵是免賠率和分診制的制度設(shè)計(jì)；②由醫(yī)療機(jī)構(gòu)“道德風(fēng)險(xiǎn)”引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用支出，控制這部分醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵是將后付費(fèi)方式轉(zhuǎn)變預(yù)付費(fèi)方式；③由醫(yī)患雙方“串通合謀”引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用支出，控制這部分醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵是“管理型醫(yī)療體制”的構(gòu)建。第三個(gè)辦法是擴(kuò)大基金池的“底面積”。擴(kuò)大底面積的關(guān)鍵是整合醫(yī)療保險(xiǎn)體系。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系呈“碎片化”狀態(tài)，不能有效發(fā)揮對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)功能和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買功能，所以必須將“碎片化”的醫(yī)療保險(xiǎn)體系整合為“一體化”的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。第四個(gè)辦法是提升基金池的“高”。升高基金池的關(guān)鍵是提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。按照物理學(xué)的容積公式：容積=底面積×高，醫(yī)療保險(xiǎn)基金池的容積取決于兩個(gè)因素：醫(yī)療保險(xiǎn)體系的整合程度、醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。僅整合醫(yī)療保險(xiǎn)體系，而不提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，不能充分?jǐn)U大醫(yī)療保險(xiǎn)基金池的容積。目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系統(tǒng)籌層次不一而且較低。例如，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次最高（省級(jí)統(tǒng)籌），城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次居中（地市級(jí)統(tǒng)籌），新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次最低（縣級(jí)統(tǒng)籌）。醫(yī)療保險(xiǎn)體系統(tǒng)籌層次不一會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療獲得的不公平性，主要體現(xiàn)為被統(tǒng)籌層次高的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的公民可以享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而被統(tǒng)籌層次低的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的公民只能接受普通的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)體系統(tǒng)籌層次較低會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療負(fù)擔(dān)的不公平性，主要是因?yàn)榻y(tǒng)籌層次較低會(huì)產(chǎn)生異地就醫(yī)的系列問(wèn)題。例如，同樣獲得等量等質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，被統(tǒng)籌層次低的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的公民，比被統(tǒng)籌層次高的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的公民要付出更大醫(yī)療費(fèi)用和承擔(dān)更重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療獲得和負(fù)擔(dān)的公平性，需要統(tǒng)一和提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。

　　在擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金池的4個(gè)辦法中，第一個(gè)辦法和第二個(gè)辦法是利用“開(kāi)源節(jié)流”的辦法擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金池，第三個(gè)辦法和第四個(gè)辦法是利用“容積公式”的原理擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)基金池。

　　綜上分析，本文分析了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的3大條件，同時(shí)也提出了醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的3個(gè)困境：醫(yī)療供給體制的困境、財(cái)政投入機(jī)制的困境、醫(yī)療保險(xiǎn)體制的困境。在條件和困境分析的基礎(chǔ)上，我們得出一個(gè)結(jié)論：醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革不僅僅是支付方式改革，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革成功的前提是醫(yī)療供給體制轉(zhuǎn)變，基礎(chǔ)是公共財(cái)政投入機(jī)制轉(zhuǎn)變，關(guān)鍵是醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革。當(dāng)然，還要搞清楚兩個(gè)重要問(wèn)題。一是等醫(yī)療供給體制、公共財(cái)政投入機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)體制都改好了再推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，還是一邊推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革一邊推動(dòng)醫(yī)療供給體制、公共財(cái)政投入機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革？我們認(rèn)為，后者是明智之選。二是醫(yī)療供給體制、公共財(cái)政投入機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革是政府使用“看得見(jiàn)的手”（行政命令）強(qiáng)制性撬動(dòng)，還是用醫(yī)保“看不見(jiàn)的手”（預(yù)付費(fèi)方式）誘致性推動(dòng)。我們認(rèn)為，應(yīng)該兩手抓，但要充分發(fā)揮醫(yī)保預(yù)付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療供給體制、公共財(cái)政投入機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的推動(dòng)作用?！度肆Y源社會(huì)保障部關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)》要求積極探索和充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。所謂醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用就是推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，包括醫(yī)療供給體制和財(cái)政投入機(jī)制改革；醫(yī)保推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本手段就是預(yù)付費(fèi)方式，預(yù)付費(fèi)方式推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)際上是一種誘致性制度變遷。