醫(yī)療聯(lián)合體的推出是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系供給側(cè)改革的重要組成部分，是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的重要舉措。醫(yī)療體系（資源）的縱向整合作為當(dāng)前階段醫(yī)療衛(wèi)生改革的重中之重，究竟怎樣抓才能強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)的提供能力、利用頻率和服務(wù)效率，進(jìn)而提升和健全整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的效能，是中國目前局面下深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須明確思辨、慎重定奪的問題。對其回答科學(xué)與否，事關(guān)能否真正有效滿足全方位全周期人民健康服務(wù)需求的大局。

　　一、我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)存在的問題和制約因素

　　1、無強(qiáng)制首診和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平不足弱化了醫(yī)療聯(lián)合體整體服務(wù)效果

　　我國目前的醫(yī)療體制存在一個重大的結(jié)構(gòu)性問題，即初級醫(yī)療服務(wù)和二級醫(yī)療服務(wù)缺乏制度化分工。大多數(shù)發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療遞送體系中，都存在一種“守門人”機(jī)制，而我國的醫(yī)療遞送體系中缺乏這種“守門人”制度，因而非急診患者也可以直接到各級醫(yī)院尋求初級醫(yī)療服務(wù)。沒有實力強(qiáng)大的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供，沒有首先從基層診療開始的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，“全國患者上協(xié)和”，整個醫(yī)療服務(wù)提供體系難以做到功能合理、提供科學(xué)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平不足，民眾不信任，首診難以實施，弱化了縱向整合的效果。

　　2、產(chǎn)權(quán)不明晰、產(chǎn)權(quán)聯(lián)結(jié)紐帶弱化令醫(yī)療聯(lián)合體易于流于形式

　　參與組建醫(yī)療聯(lián)合體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大部分是各級政府舉辦的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。理論上，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)明晰，屬于政府；事實上，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)不清，產(chǎn)權(quán)人不到位，醫(yī)院法人地位模糊。形式上的兼并、重組或理事會章程統(tǒng)領(lǐng)后，因資產(chǎn)的所有與歸屬難以劃分清楚，醫(yī)療聯(lián)合體或集團(tuán)化的資產(chǎn)重組易于流于形式。

　　3、運(yùn)行、動力和治理等機(jī)制不完善導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體難以有效運(yùn)轉(zhuǎn)

　　目前，松散型醫(yī)療聯(lián)合體占主流，多數(shù)醫(yī)療聯(lián)合體不涉及資產(chǎn)重組和管理體制創(chuàng)新，醫(yī)療聯(lián)合體只是核心醫(yī)院簡單地把成員醫(yī)院或被托管醫(yī)院作為自己的分院或理事會章程下的一成員進(jìn)行管理。在內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制上尚未打破原有的人事制度和分配制度模式。從醫(yī)療聯(lián)合體的內(nèi)部看，普遍存在的問題是核心醫(yī)院和成員間的關(guān)系沒有理順，導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體工作責(zé)、權(quán)、利分離，缺乏必要的行得通的管理權(quán)和恰當(dāng)?shù)墓芾砹Χ龋粡尼t(yī)療聯(lián)合體外部看，由于條塊分割、行政隸屬部門不同、醫(yī)保制度限制等原因，醫(yī)療聯(lián)合體有效運(yùn)作缺少明晰的內(nèi)在驅(qū)動力量。在醫(yī)療資源縱向整合中，無論處于市場引導(dǎo)的自發(fā)狀態(tài)，還是行政主導(dǎo)的調(diào)控狀態(tài)，現(xiàn)行的資源縱向整合缺乏有效的制度安排——并未理順資源管理體制和利益協(xié)調(diào)機(jī)制。柔性資源整合方法取得了一定的效果，但缺乏剛性的制度支撐，使其開展醫(yī)療資源縱向整合的初始目標(biāo)弱化或難以實現(xiàn)，甚至導(dǎo)致結(jié)果與初始目標(biāo)的背離。

　　政府主導(dǎo)的整合，在短期內(nèi)可取得較好的效果，但往往由于缺乏內(nèi)在動力和激勵機(jī)制從而難以確保整合的可持續(xù)性；管辦不分、政府部門法規(guī)制度的不協(xié)調(diào)、政府及相關(guān)部門履行職責(zé)存在缺位以及法人治理運(yùn)行機(jī)制不完善，導(dǎo)致事權(quán)和財權(quán)方面的不統(tǒng)一，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院間的關(guān)系難以理順，最終整合體系實際運(yùn)作困難。

　　4、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益沖突和尚欠科學(xué)的支付制度致使醫(yī)聯(lián)體難以有效整合資源

　　醫(yī)療衛(wèi)生資源的“倒三角”配置結(jié)構(gòu)并未發(fā)生根本改變，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)非但未能各就其位、各得其所，發(fā)揮各自優(yōu)勢，反而是相互爭奪患者，謀求自身眼前看得見的經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)保支付制度對參保人群未能形成有效科學(xué)的約束和分流機(jī)制。國務(wù)院早就強(qiáng)調(diào)的社區(qū)首診制的行政呼吁收效甚微，就醫(yī)重心的有效下沉尚缺乏核心激勵機(jī)制和基礎(chǔ)條件。事實上，患者醫(yī)療服務(wù)依然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源，所以大醫(yī)院依然希望多收患者（也有能力多收患者），且沒有動力去下轉(zhuǎn)患者。同時，對醫(yī)院希望下轉(zhuǎn)的后期康復(fù)期患者，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也缺乏接受能力。醫(yī)保杠桿未能發(fā)揮有效的“指揮棒”作用。支付方式、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例、轉(zhuǎn)診患者的重復(fù)支付起付線、談判機(jī)制不健全以及醫(yī)保額度仍然是按照成員單位各自劃定醫(yī)保額度，并且醫(yī)保額度也不能統(tǒng)籌使用，直接影響醫(yī)聯(lián)體中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的切身利益和協(xié)同效果。

　　5、信息化水平未能鼎力支撐醫(yī)療聯(lián)合體有效整合

　　信息技術(shù)支持工具的整合是醫(yī)療聯(lián)合體成功整合的必要條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然都建立了信息系統(tǒng)，但信息化工作水平還不高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，難以實現(xiàn)信息的高效對接；信息系統(tǒng)更新缺乏歷史兼容，導(dǎo)致歷史數(shù)據(jù)難以有效使用。

　　此外，還要關(guān)切壟斷問題。在醫(yī)聯(lián)體中，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的情況不少，如何控制壟斷集團(tuán)的出現(xiàn)，是否會在集團(tuán)化的過程中出現(xiàn)惡性競爭的情況，從而削弱了衛(wèi)生服務(wù)的公益性？必須防止區(qū)域性醫(yī)療集團(tuán)壟斷問題的出現(xiàn)。

　　二、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)“要”在強(qiáng)基層的推進(jìn)方略

　　必須對高等級公立醫(yī)院為主導(dǎo)的現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)提供體系以及民眾消費(fèi)模式進(jìn)行“顛覆性”改革，否則民眾的剛性醫(yī)療需求無法滿足，必然導(dǎo)致長期供求矛盾難以化解。必須清醒認(rèn)識建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體的制度和技術(shù)變遷環(huán)境，是基于中國社會主義初級階段轉(zhuǎn)型經(jīng)濟(jì)、經(jīng)濟(jì)新常態(tài)等制度環(huán)境，基于未富先老、城鄉(xiāng)地域間發(fā)展不平衡等超級發(fā)展中大國國情來進(jìn)行考量，在不斷推進(jìn)“藥品零差價”“兩票制”和各項醫(yī)改政策，令各參與主體不斷調(diào)適和歸位中進(jìn)行考量。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以服務(wù)于全方位全周期人民健康的福祉為定位，非求短時之功，需要科學(xué)合理地界定其內(nèi)涵，明晰各參與主體的功能職責(zé)，厘清旨在強(qiáng)基層的內(nèi)在關(guān)聯(lián)機(jī)制，是一項長期的系統(tǒng)工程。

　　1、不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位的科學(xué)回歸

　　長期以來，由于從根本上未能將醫(yī)療衛(wèi)生的著力點回歸到基層醫(yī)療（疾病預(yù)防、健康維護(hù)和轉(zhuǎn)診功能）和恰當(dāng)醫(yī)療的本來定位，而是以“創(chuàng)收”為價值追求的“重治輕防”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供。高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)囿于自身短期利益考量，過度醫(yī)療、重復(fù)檢查，致使衛(wèi)生費(fèi)用快速飆升和居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)無謂加重，致使大量人力物力投放在疾病治療甚至誘導(dǎo)需求上，進(jìn)而無法擺脫“患者越來越多、醫(yī)院越辦越大”的惡性循環(huán)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位更加不清、結(jié)構(gòu)更加失衡，公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更加緊缺，醫(yī)療衛(wèi)生資源“倒三角”配置、大醫(yī)院“一號難求”、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”、雙向轉(zhuǎn)診形同虛設(shè)，廣大民眾獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)出“以醫(yī)院為中心”、割裂和碎片化的突出特征?；鶎俞t(yī)療服務(wù)提供者根本無法像英國的全科醫(yī)生那樣擔(dān)當(dāng)起患者“導(dǎo)購員”和“守門人”的角色?？茖W(xué)合理的醫(yī)聯(lián)體深化改革，呼喚各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的理性回歸。

　　2、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)欲收成效，必須依托強(qiáng)基層的制度全方位創(chuàng)新

　　醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，其戰(zhàn)略構(gòu)想（政策初衷）旨在醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局的調(diào)整與優(yōu)化，旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，旨在提升基層服務(wù)能力，旨在促成醫(yī)療資源的上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，旨在更好地實施分級診療和滿足群眾多元健康需求。強(qiáng)基層是一項長期艱巨的任務(wù)，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板，由此導(dǎo)致的服務(wù)能力不足已成為保障人民健康和深化醫(yī)改的重要制約。人是整合的關(guān)鍵。要加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人才的培養(yǎng)。需要建立合理的利益分配機(jī)制、信息資源共享機(jī)制、有效的激勵考核機(jī)制；應(yīng)建立共同治理模式，健全雙向轉(zhuǎn)診的實施機(jī)制，有必要建立強(qiáng)制性的首診制度，社區(qū)首診的保障機(jī)制、激勵機(jī)制以及制約機(jī)制建設(shè)必須加快。要充分發(fā)揮第三方監(jiān)管的作用，加快推進(jìn)監(jiān)管的制度化進(jìn)程。建立有效的信息平臺也必不可少。

　　強(qiáng)基層必須靠供求雙方以及政府層面通過各項制度的全方位創(chuàng)新和扶持來實現(xiàn)。

　　3、科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系是改革向好的“風(fēng)向標(biāo)”和“動力源”

　　“資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、互利共贏”是醫(yī)療聯(lián)合體改革的宗旨，“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的有序醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局是醫(yī)療聯(lián)合體改革的價值追求。構(gòu)建并完善醫(yī)療聯(lián)合體深化改革的考核指標(biāo)體系，核心是以強(qiáng)基層為導(dǎo)向甚至為“硬約束”。其重點考核醫(yī)聯(lián)體技術(shù)輻射帶動情況、醫(yī)療資源下沉情況等，要將三級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉情況、與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作情況以及基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善等指標(biāo)納入考核體系，引導(dǎo)三級醫(yī)院調(diào)整、完善措施，主動幫扶基層，切實發(fā)揮引領(lǐng)作用，引導(dǎo)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與。

　　4、醫(yī)保支付等制度對強(qiáng)基層的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)不可或缺

　　醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)療聯(lián)合體最重要的配套政策之一，統(tǒng)一的醫(yī)保預(yù)付是醫(yī)療聯(lián)合體所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展分工協(xié)作的主要利益紐帶，在制度設(shè)計中應(yīng)充分利用經(jīng)濟(jì)杠桿加大患者在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時的支付差距，鼓勵居民或患者遵從醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)一定的診療順序安排。雖然改革要以患者為中心，但患者及家屬應(yīng)更新就醫(yī)觀念和具有適度的擇醫(yī)權(quán)?；颊呦碛羞^大的自由擇醫(yī)權(quán)，均“非理性”地“一窩蜂”涌向高等級公立醫(yī)院，享有對己并非必要的醫(yī)療資源，令本已極度稀缺的醫(yī)療資源又遭低效錯配，不可避免地令結(jié)構(gòu)性“看病難、看病貴”矛盾更加凸顯。此種局面揭示出對民眾進(jìn)行科學(xué)消費(fèi)觀的教育和引導(dǎo)已刻不容緩。

　　要厘清權(quán)責(zé)利、完善管辦分開改革，同時要理順決策、執(zhí)行、監(jiān)督的制度安排，深化法人治理結(jié)構(gòu)改革。醫(yī)保和衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的約束激勵和監(jiān)督檢查；政府要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位，在醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)中應(yīng)該給予醫(yī)療聯(lián)合體更多的決策權(quán)，提倡動態(tài)化的權(quán)力分配機(jī)制；應(yīng)出臺醫(yī)保、人事、補(bǔ)償、基本藥物制度等相關(guān)配套政策，實現(xiàn)多方共贏。

　　醫(yī)改至今，雖經(jīng)多年探索，但整個醫(yī)療提供體系極度碎片化導(dǎo)致的低效率狀態(tài)并未發(fā)生實質(zhì)性轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率嚴(yán)重不能匹配廣大民眾日益增長的多元醫(yī)療需求。改革困局突圍的著力點唯有不忘初心，追根溯源于醫(yī)療聯(lián)合體推出的初衷，醫(yī)療聯(lián)合體的進(jìn)一步改革必須以強(qiáng)基層為主導(dǎo)，否則只能是本末倒置或舍本逐末。舍此取彼，其他的一切舉措都必將是“南轅北轍”。