分級診療是醫(yī)改的重要內(nèi)容，醫(yī)聯(lián)體的成立與發(fā)展正是推進分級診療落地的有效立足點。北京作為醫(yī)療資源集中的大城市，在推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上一直積極有序。2013年11月至2016年底，北京共成立53家醫(yī)聯(lián)體，其中包含270余所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。北京市衛(wèi)生計生委等4部門聯(lián)合印發(fā)的《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設(shè)試點指導(dǎo)意見》要求，各級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)密切合作，建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體；醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)療機構(gòu)要共同分擔(dān)責(zé)任，共同分享利益，共同提高技術(shù)，通過資源整合、分工協(xié)作、分級就診等機制，引導(dǎo)市民分級就醫(yī)，優(yōu)化就醫(yī)秩序，緩解看病難問題?？梢?，分級診療的宗旨和醫(yī)聯(lián)體成立與發(fā)展的初衷相輔相成。然而，醫(yī)聯(lián)體在實際運行中的一些問題和反饋應(yīng)當(dāng)引起重視，尤其是在分級診療背景下如何進一步發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體功能，值得進一步思考和分析。以首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“宣武醫(yī)院”）醫(yī)聯(lián)體為例，對以核心醫(yī)院為主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體運行模式如何在分級診療要求與趨勢下更好地發(fā)展進行探討，為推進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展提供借鑒和參考。

　　一、醫(yī)聯(lián)體有效推進分級診療落地

　　1、“社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診”格局逐步成型

　　對于醫(yī)療資源縱向整合的醫(yī)療聯(lián)合體系，其主要功能就是實現(xiàn)社區(qū)首診及雙向轉(zhuǎn)診。宣武醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體于2014年6月成立，為方便醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民就診，作為核心醫(yī)院的宣武醫(yī)院將門診資源對體系內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)充分開放，做到社區(qū)轉(zhuǎn)診患者在24小時內(nèi)便可得到核心醫(yī)院的預(yù)約就診回復(fù)，且接收率達100%。截至2017年6月，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共有1374名社區(qū)患者上轉(zhuǎn)核心醫(yī)院，涉及23個門診科室。另一方面，核心醫(yī)院患者下轉(zhuǎn)工作也很順暢。一些需要康復(fù)和需要住院維持治療的患者，將通過體系內(nèi)的患者下轉(zhuǎn)機制被送往有接收能力的成員單位。截至2017年6月，已經(jīng)有3147名患者下轉(zhuǎn)到體系內(nèi)二級醫(yī)院進行康復(fù)治療。

　　2、發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，實施技術(shù)幫扶

　　核心醫(yī)院發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療中心帶頭作用。根據(jù)成員單位進修學(xué)習(xí)需求，自醫(yī)聯(lián)體成立至今，宣武醫(yī)院作為核心醫(yī)院免費接收成員單位醫(yī)務(wù)人員20人次來院進修，涉及急診科、疼痛科、超聲診斷科、藥劑科、檢驗科等科室。同時，先后派出綜合素質(zhì)好、技術(shù)水平高的醫(yī)務(wù)人員290人次到成員單位進行出診、技術(shù)講座，并通過一對一帶教的方式提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平。

　　3、醫(yī)療資源共享，健康宣教常態(tài)化

　　核心醫(yī)院開放檢驗及大型設(shè)備檢查項目目錄，為社區(qū)居民提供快捷檢查通道，包括檢驗科檢查項目21項、核醫(yī)學(xué)檢查項目48項，實現(xiàn)檢驗結(jié)果互認(rèn)。截至2017年6月，共互認(rèn)檢查結(jié)果4492例、影像結(jié)果1218例。同時，為提高社區(qū)居民健康意識和疾病預(yù)防知識，宣武醫(yī)院開展了形式多樣的健康教育活動，已派出專家100余人次到社區(qū)進行講座及健康宣教。

　　二、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)落實分級診療的阻礙因素及原因分析

　　醫(yī)聯(lián)體的具體運行較為順暢，一定程度上形成了區(qū)域內(nèi)分級診療格局。但是，從核心醫(yī)院實際領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體合作上看，尚存在諸多問題，阻礙了分級診療的進一步推進。

　　1、就醫(yī)無序，社區(qū)首診難落地

　　促進分級診療格局形成是醫(yī)聯(lián)體成立的一大初衷，患者無序就醫(yī)影響醫(yī)聯(lián)體功能發(fā)揮。醫(yī)療服務(wù)不同于其他服務(wù)，患者往往脫離自身的實際需求，去追求更好質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因此患者就醫(yī)無序現(xiàn)象普遍存在。如果醫(yī)聯(lián)體內(nèi)患者無序就醫(yī)，無論這個體系內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力能否滿足患者需求，都無法改變核心醫(yī)院有限優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被占用、其他成員單位無法發(fā)揮作用的局面。

　　2、藥品目錄差別大

　　患者不首選社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的重要原因就是社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥物品種與核心醫(yī)院相差很大。目前，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)實行基本藥物制度，而三級醫(yī)院不受基本藥物目錄約束。宣武醫(yī)院作為核心醫(yī)院藥品多達1400余種，而體系內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥品種類僅為500余種，由此導(dǎo)致患者下轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院后無藥可用，治療延續(xù)性無法保障，因此造成很多社區(qū)患者到核心醫(yī)院就診就為了開社區(qū)沒有的藥。

　　3、信息系統(tǒng)未實現(xiàn)互聯(lián)互通

　　當(dāng)前各級醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)中“信息孤島”現(xiàn)象嚴(yán)重。對于醫(yī)聯(lián)體來說，信息系統(tǒng)的互通互聯(lián)成為制約醫(yī)聯(lián)體作用發(fā)揮的重要因素。盡管醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位信息系統(tǒng)建設(shè)比較完善，但是醫(yī)療信息無法共享，大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)沒有得到充分利用，導(dǎo)致可能出現(xiàn)重復(fù)治療和人為造成醫(yī)療服務(wù)碎片化的問題。同時，各成員單位的信息系統(tǒng)沒有統(tǒng)一規(guī)格，致使諸如遠(yuǎn)程會診等對信息化程度要求高的工作無法進行。

　　4、核心醫(yī)院的自身發(fā)展問題

　　核心醫(yī)院代表了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)最高的醫(yī)療水平，其運行及發(fā)展都離不開大量的各種患病程度的患者。推行分級診療制度，勢必將減少核心醫(yī)院不必要的患者，原本依靠虹吸效應(yīng)吸引病源的運行模式必將受到?jīng)_擊，在醫(yī)療服務(wù)價格偏低、政府投入又明顯不足的情況下，患者的減少也直接影響核心醫(yī)院的實際收入。因此，在是否支持分級診療上，核心醫(yī)院處于一個尷尬的位置，一方面要回歸三級醫(yī)院的本質(zhì)，治療疑難雜癥，另一方面又要在這個過程中保證自身的發(fā)展。如果這個問題解決不好，僅靠患者自覺和政策導(dǎo)向，分級診療難以切實落地。