一、醫(yī)聯(lián)體基本模式

　　醫(yī)聯(lián)體作為醫(yī)改蘊(yùn)育的新產(chǎn)物，有其自主的生命力并承擔(dān)其獨(dú)特的醫(yī)療作用。在國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的文件中,明確將醫(yī)聯(lián)體分為醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)這4種主要組織模式。其中醫(yī)聯(lián)體形式可劃分為緊密型、半緊密型和松散型3種主要模式。松散型醫(yī)聯(lián)體是基于成員(醫(yī)院、個(gè)體醫(yī)生、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和其他健康服務(wù)機(jī)構(gòu))之間形成合同關(guān)系共同組成的合作網(wǎng)，以技術(shù)為紐帶，進(jìn)行聯(lián)合體內(nèi)信息互認(rèn)、技術(shù)合作、人員物資定向幫扶，成員個(gè)體之間擁有較大的自主權(quán)。緊密型醫(yī)聯(lián)體則是以產(chǎn)權(quán)為紐帶，以實(shí)現(xiàn)利益責(zé)任共同體為目標(biāo)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)利益一體化，對(duì)人才、設(shè)備、管理深度整合，統(tǒng)一管理。兩者之間的模式即為半緊密型。

　　二、國外醫(yī)療合作體系模式研究概述

　　第二次世界大戰(zhàn)后，西方國家人口老齡化趨勢(shì)及政府醫(yī)療投入不足，不斷刺激醫(yī)療服務(wù)的“缺口”越裂越大，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚不完善，共同促使私人資本投資的盈利性私立醫(yī)院雨后春筍般迅速發(fā)展起來。在此背景下，醫(yī)療合作體系，即醫(yī)聯(lián)體，應(yīng)運(yùn)而生。

　　目前國外醫(yī)療合作體系模式可劃分為虛擬聯(lián)合與實(shí)體聯(lián)合。虛擬聯(lián)合指以技術(shù)、管理為樞紐實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，如策略聯(lián)盟、服務(wù)等級(jí)網(wǎng)絡(luò)、委托管理、集團(tuán)式聯(lián)合體等模式；實(shí)體聯(lián)合即設(shè)立獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，整合資產(chǎn)及所有權(quán)進(jìn)行統(tǒng)一管理，例如成立實(shí)體區(qū)域醫(yī)療中心、聯(lián)合兼并式醫(yī)院集團(tuán)等。

　　嚴(yán)格的分級(jí)診療及轉(zhuǎn)診制度，是國外聯(lián)合醫(yī)療體系的核心。以英國為例，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療需求等級(jí)劃分，建成“社區(qū)醫(yī)療服務(wù)?-地區(qū)醫(yī)院-教學(xué)醫(yī)院”三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)醫(yī)院提供日常醫(yī)療保健及門診，二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)救治急診及重大意外事故患者，三級(jí)醫(yī)院解決疑難雜癥及緊急事故的處理。患者首先需在提供門診服務(wù)的私人診所或初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在開業(yè)醫(yī)生（全科醫(yī)生）確定無法繼續(xù)診療的情況下開具轉(zhuǎn)診單，才能進(jìn)一步前往綜合醫(yī)院診療。國外完善、成熟的分級(jí)診療制度，基于優(yōu)秀的基層衛(wèi)生人力資源、明確的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、信息互認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的借力和大力的政府財(cái)力物力投入。

　　三、同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)建醫(yī)聯(lián)體探索

　　目前，我國各地級(jí)市都開展實(shí)踐醫(yī)聯(lián)體模式探索工作,如“上海瑞金-盧灣區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”等。以湖北省武漢市華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱同濟(jì)醫(yī)院）為例，已實(shí)踐城市醫(yī)院聯(lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療、對(duì)口支援、醫(yī)院逐級(jí)托管等初步構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的探索任務(wù)。

　　1、城市圈醫(yī)院聯(lián)盟共享共贏

　　同濟(jì)醫(yī)院著力打造醫(yī)療技術(shù)協(xié)作、人才培養(yǎng)、醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)交流、區(qū)域性信息化、學(xué)術(shù)交流、成本控制、科研資源共享、國際交流等8大平臺(tái)，增強(qiáng)醫(yī)院的輻射力和影響力，構(gòu)建便民、為民、利民的醫(yī)療聯(lián)盟。2010年12月30日，以同濟(jì)醫(yī)院為龍頭的44所醫(yī)院簽署了武漢城市圈“兩型醫(yī)院”聯(lián)盟框架協(xié)議。同濟(jì)醫(yī)院充分發(fā)揮龍頭作用，履行以下職責(zé)：派出技術(shù)團(tuán)隊(duì)，指導(dǎo)中小醫(yī)院薄弱的?？平ㄔO(shè)；聯(lián)盟內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)骨干優(yōu)先免費(fèi)到同濟(jì)培訓(xùn)專業(yè)；向聯(lián)盟醫(yī)院提供出國培訓(xùn)、交流的機(jī)會(huì)；同濟(jì)醫(yī)院的大型尖端科研設(shè)備將向聯(lián)盟免費(fèi)開放；不同醫(yī)院的醫(yī)生可與同濟(jì)醫(yī)院共同參與、申報(bào)科研課題；派出醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐中、小醫(yī)院技術(shù)幫扶；地、市、州的患者在當(dāng)?shù)丶茨芟硎艿诫p向轉(zhuǎn)診的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。2011-2017年，同濟(jì)醫(yī)院免費(fèi)接受44所聯(lián)盟醫(yī)院共計(jì)2400余名醫(yī)療技術(shù)和管理人員來同濟(jì)醫(yī)院培訓(xùn)，接待聯(lián)盟醫(yī)院260余批1600多人次的短期交流，多年來共組織80余名院長及管理干部技術(shù)人員赴德參加中德醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)。

　　2、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療實(shí)現(xiàn)技術(shù)幫扶

　　2012年同濟(jì)醫(yī)院作為核心醫(yī)院參與“2+17”遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目，接入17所縣級(jí)醫(yī)院。建立基于省級(jí)平臺(tái)的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，并建立全省統(tǒng)一的結(jié)算系統(tǒng)、統(tǒng)一完善的專家?guī)?，?shí)現(xiàn)科室對(duì)科室的常態(tài)化遠(yuǎn)程醫(yī)療。以互聯(lián)網(wǎng)為抓手，以醫(yī)聯(lián)體中心醫(yī)院為核心，以自由聯(lián)盟、共享共贏的方式整合醫(yī)療資源，從而提升核心醫(yī)院專家的專業(yè)效率、價(jià)值和質(zhì)量，提高合作醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力和專業(yè)水平。

　　3、醫(yī)院對(duì)口支援提升基層實(shí)力

　　同濟(jì)醫(yī)院自2015年起，逐步與巴東縣人民醫(yī)院、福建省寧德市醫(yī)院、江西省信豐縣人民醫(yī)院、河北大學(xué)附屬醫(yī)院簽訂對(duì)口支援協(xié)議，建立長期穩(wěn)定的對(duì)口支援關(guān)系。在制定系列規(guī)章制度，規(guī)范和保障對(duì)口支援工作的基礎(chǔ)上，開展多項(xiàng)支援活動(dòng)：免費(fèi)接受下級(jí)醫(yī)院派出的管理干部短期輪訓(xùn)和專業(yè)技術(shù)骨干培訓(xùn)學(xué)習(xí)；選派不同專業(yè)臨床駐點(diǎn)指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作；定期組織由不同專業(yè)的專家團(tuán)隊(duì)赴乙方開展大型義診活動(dòng)；建立信息互通共享平臺(tái)，開展以病理和影像診斷為主的遠(yuǎn)程會(huì)診及以專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和管理干部培訓(xùn)為主要內(nèi)容的遠(yuǎn)程教學(xué)；不定期組織醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥劑、質(zhì)管等部門管理專家赴乙方進(jìn)行短期指導(dǎo)和講學(xué)。策劃多類支援項(xiàng)目：萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、“616”工程對(duì)口支援、博士服務(wù)團(tuán)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援、武陵山對(duì)口支援、國家醫(yī)療巡回隊(duì)、援疆援藏工作等，精準(zhǔn)幫扶支持受援醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、學(xué)科建設(shè)等全面發(fā)展。多年來同濟(jì)醫(yī)院向?qū)谥гt(yī)院來共派駐長期專家共計(jì)260余名，完成門診量約94萬余人次，完成手術(shù)量1.3萬余臺(tái)次，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)約7.2萬余人次，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)項(xiàng)目60余項(xiàng)。支援工作獲得了地方政府、受援醫(yī)院和衛(wèi)生部門的高度認(rèn)可。

　　4、逐級(jí)托管助力分級(jí)診療

　　同濟(jì)醫(yī)院通過充分發(fā)揮品牌醫(yī)院的龍頭作用“以大帶中、以中帶小”，自2011年起先后托管了咸寧市中心醫(yī)院、海南省文昌市人民醫(yī)院、黃州區(qū)人民醫(yī)院、湖北省直屬機(jī)關(guān)醫(yī)院等4所地市級(jí)醫(yī)院，并通過不斷幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，變“輸血”為“造血”，幫助下級(jí)醫(yī)院改革管理機(jī)制，提高管理效率，使品牌醫(yī)院的優(yōu)秀文化、管理、技術(shù)、人才、資源等與各級(jí)醫(yī)院共享。同時(shí)促進(jìn)被托管醫(yī)院醫(yī)療發(fā)展上水平、干部職工受鼓舞，人民群眾也能從中得實(shí)惠。

　　四、醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療問題與思考

　　醫(yī)聯(lián)體是分級(jí)診療的一種實(shí)現(xiàn)形式，分級(jí)診療、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診、為區(qū)域居民提供醫(yī)療健康一體化服務(wù)是終極目標(biāo)。三級(jí)醫(yī)院需借鑒國外優(yōu)秀的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)特色，使醫(yī)聯(lián)體及分級(jí)診療制度更加完善。經(jīng)過多方對(duì)比與探索思考，我國實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療有以下3個(gè)主要問題有待解決。

　　1、如何避免“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”

　　雙向轉(zhuǎn)診的病源分流合理性是要達(dá)到“就診平衡狀態(tài)”，“爆滿”和“空滯”會(huì)產(chǎn)生更多的社會(huì)矛盾。“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象究其原因，一是政策不對(duì)接、服務(wù)不連續(xù)。沒有完整的“雙向轉(zhuǎn)診”政策引導(dǎo)，醫(yī)保政策、用藥規(guī)章制度、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)機(jī)制等都存在不足，患者轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院后享受不到連續(xù)性、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，更多患者選擇拒絕向下轉(zhuǎn)診治療。二是協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)不健全，“信息孤島”現(xiàn)象依然存在?；颊咿D(zhuǎn)診至基層醫(yī)院的“高速公路”未打通，向下轉(zhuǎn)診變得難上加難。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位不準(zhǔn)確，存在“大小病通吃”“虹吸”患者的現(xiàn)象；同時(shí)基層醫(yī)院“先天不足”，技術(shù)力量薄弱、人力資源匱乏，加劇了不平衡的現(xiàn)象。

　　我國應(yīng)借鑒國外嚴(yán)格的分級(jí)診療制度的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，激活雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)動(dòng)力。國家層面應(yīng)制定分級(jí)轉(zhuǎn)診的有效約管機(jī)制，使分級(jí)轉(zhuǎn)診制度開展時(shí)有據(jù)可依，有證可循，明確各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療角色定位，分工協(xié)作，建立會(huì)、轉(zhuǎn)診檔案，提高分級(jí)轉(zhuǎn)診工作質(zhì)量和效率，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率；同時(shí)建立合理的下轉(zhuǎn)補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)療專家下沉“綠色”通道，短期提高基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的綜合能力。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮龍頭作用，主動(dòng)與基層醫(yī)院形成緊密型醫(yī)聯(lián)體，通過技術(shù)支持、設(shè)備共享等方式形成強(qiáng)有力的支撐。這樣不僅可釋放三級(jí)醫(yī)院門診、基礎(chǔ)醫(yī)療的壓力，實(shí)現(xiàn)基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的新秩序，還可以強(qiáng)化人民對(duì)基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

　　2、如何保持各級(jí)醫(yī)院參與的積極性

　　醫(yī)聯(lián)體管理模式有別于傳統(tǒng)的醫(yī)院管理，要想?yún)f(xié)調(diào)好醫(yī)聯(lián)體與內(nèi)部成員及外界的關(guān)系，保證各級(jí)醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體的積極性，就必須強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用。在實(shí)施和推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的過程中，首先應(yīng)加強(qiáng)政策引導(dǎo)扶持、各部門協(xié)同推進(jìn)，為雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療制度掃清障礙，平衡醫(yī)聯(lián)體各方利益，打破利益藩籬,避免內(nèi)部之爭，“因地制宜”選擇適合自身發(fā)展的新模式，在更高的平臺(tái)上整合成有機(jī)聯(lián)系的醫(yī)聯(lián)體。其次，政府應(yīng)給各方醫(yī)聯(lián)體“簡政放權(quán)”，僅負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的監(jiān)管及宏觀調(diào)控，使其規(guī)范化、制度化，在規(guī)定核心醫(yī)院與配對(duì)基層醫(yī)院數(shù)量的前提下，提倡各方個(gè)體醫(yī)院自愿結(jié)合，并給予醫(yī)聯(lián)體自助管理權(quán)。

　　3、如何將衛(wèi)生人才留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

　　三級(jí)醫(yī)院在“虹吸”患者的同時(shí)，也在“虹吸”基層優(yōu)秀醫(yī)療人才，使得原本就在工作環(huán)境、人力資源、學(xué)術(shù)發(fā)展前景、技術(shù)力量處于“先天不足”地位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為大型醫(yī)院人才培訓(xùn)的“基地”和“跳板”，加重了基層醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺狀況。面對(duì)如此惡性循環(huán)，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)在完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)體系、提升基層醫(yī)療實(shí)力的同時(shí)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)技人員提供免費(fèi)的進(jìn)修機(jī)會(huì)、開展學(xué)術(shù)講座，并定期選派各科專家前往基層醫(yī)院展開義診、教學(xué)查房和?？平ㄔO(shè)等活動(dòng)，建立專家激勵(lì)制度，鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)療人才“下沉”，形成上下聯(lián)動(dòng)、緊密結(jié)合的醫(yī)聯(lián)體。