《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》規(guī)定使用青霉素前必須進(jìn)行皮膚試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)皮試），陰性方可使用。

　　此規(guī)定被國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生較為嚴(yán)格地遵照?qǐng)?zhí)行，但執(zhí)行中對(duì)青霉素皮膚試驗(yàn)的適應(yīng)證、皮試方法和結(jié)果解讀等仍存在較多分歧和錯(cuò)誤做法。

　　基于此，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評(píng)價(jià)專(zhuān)家委員會(huì)組織感染病、變態(tài)反應(yīng)、兒科、重癥醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、檢驗(yàn)、護(hù)理等多學(xué)科專(zhuān)家，經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索、評(píng)價(jià)，結(jié)合國(guó)內(nèi)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)有條件、規(guī)章，撰寫(xiě)本共識(shí)，以期提高臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士等專(zhuān)業(yè)人員對(duì)青霉素過(guò)敏反應(yīng)和皮試的認(rèn)識(shí)，逐步改進(jìn)、規(guī)范青霉素皮試實(shí)踐。

　　一、青霉素過(guò)敏反應(yīng)分類(lèi)、機(jī)制及發(fā)生率

　　1.藥物過(guò)敏反應(yīng)按照發(fā)生機(jī)制可分為：

　?。?）Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng)，由IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，主要引起過(guò)敏性休克、蕁麻瘆、喉頭水腫和支氣管哮喘等；

　?。?）Ⅱ型過(guò)敏反應(yīng)，細(xì)胞毒作用，主要引起溶血性貧血、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少等；

　?。?）Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)，抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)，主要導(dǎo)致血清病、藥物熱；

　?。?）Ⅳ型過(guò)敏反應(yīng)，遲發(fā)或細(xì)包介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，主要引起接觸性皮炎、大皰表皮剝脫松解癥和間質(zhì)性腎炎等。

　　2.臨床通常將青霉素過(guò)敏反應(yīng)分為：

　?。?）速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，由IgE介導(dǎo)的過(guò)敏反應(yīng)，包括蕁麻疹，以及造成嚴(yán)重生命威脅的過(guò)敏性休克、喉頭水腫和支氣管哮喘等，多在1h內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)可遲至6h內(nèi)發(fā)生；

　?。?）遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過(guò)敏反應(yīng)，通常發(fā)生于給藥1h以后。

　　青霉素I型過(guò)敏反應(yīng)的抗原由半抗原結(jié)合人體血清或組織蛋白形成。β內(nèi)酰胺環(huán)水解產(chǎn)物包括主要抗原決定簇（亦稱(chēng)大抗原決定簇）和次要抗原決定簇（亦稱(chēng)小抗原決定簇）。

　　所謂“主要”或“次要”主要指兩類(lèi)水解產(chǎn)物的數(shù)量上的差異，而非其在免疫學(xué)和臨床上的重要性。

　　次要抗原決定簇僅占β內(nèi)酰胺環(huán)水解產(chǎn)物約5%，含多種成分，合稱(chēng)小抗原決定混合物（MDM），但其與IgE抗體親和力強(qiáng)，90%～95%的過(guò)敏性休克等速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)由其引起。

　　主要抗原決定簇占β內(nèi)酰胺環(huán)水解產(chǎn)物約95%，主要成分為青霉噻唑，但其與IgE抗體親和力差，更多導(dǎo)致蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)，而較少引發(fā)過(guò)敏性休克等致命的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。

　　半合成青霉素的側(cè)鏈亦可為半抗原，但在不同地區(qū)致過(guò)敏的發(fā)生率差異大，我國(guó)尚缺乏相應(yīng)流行病學(xué)資料。

　　患者中5%~10%聲稱(chēng)對(duì)青霉素存在某種類(lèi)型過(guò)敏反應(yīng)，但其中85%~90%青霉素皮試陰性并可耐受。青霉素速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率約為0.01%~0.04%，而死亡率約為0.002%，美國(guó)估計(jì)每年死于青霉素過(guò)敏患者達(dá)500~1000人。

　　二、青霉素皮試適應(yīng)證及其臨床價(jià)值

　　《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》規(guī)定，患者在使用青霉素類(lèi)抗生素前均需做青霉素皮膚試驗(yàn)。因此，無(wú)論成人或兒童，無(wú)論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應(yīng)用青霉素類(lèi)藥物前均應(yīng)進(jìn)行皮試。停藥72h以上，應(yīng)重新皮試。

　　青霉素皮試是目前預(yù)測(cè)青霉素速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)最為快捷、敏感和經(jīng)濟(jì)的方法?？茖W(xué)、規(guī)范的青霉素皮試對(duì)成人、兒童過(guò)敏性休克等過(guò)敏反應(yīng)有良好的預(yù)測(cè)作用，其陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)97%～99%，即皮試陰性患者僅1%～3%可能發(fā)生速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，可有效降低患者發(fā)生過(guò)敏性休克等嚴(yán)重威脅生命的的風(fēng)險(xiǎn)。此外，規(guī)范的青霉素皮試可排除部分虛假的“青霉素過(guò)敏”，增加患者使用青霉素類(lèi)藥物的機(jī)會(huì)，減少更加廣譜、昂貴和更多附加損害的其他藥物的使用。

　　三、青霉素皮試液成分

　　理想的青霉素皮試液應(yīng)包括：

　?。?）代表次要抗原決定簇的青霉素G、青霉噻唑鹽和青霉批唑酸鹽；

　?。?）代表主要抗原決定簇的青霉噻唑-多賴(lài)氨酸；

　?。?）如擬使用氨基青霉素，可增加氨芐西林或阿莫西林成分。

　　青霉噻唑鹽、青霉吡唑酸鹽在大多數(shù)國(guó)家無(wú)商供應(yīng)，我國(guó)無(wú)PPL、青霉噻唑鹽和青霉吡唑酸鹽商業(yè)供應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道，僅以青霉素G進(jìn)行皮試，由于其含有降解產(chǎn)物，仍可預(yù)測(cè)90%～95%次要抗原決定簇所致的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。

　　同時(shí)以組胺（濃度0.01g/L）為陽(yáng)性對(duì)照和生理鹽水為陰性對(duì)照，有助于甄別假陽(yáng)性和假陰性。

　　四、目前我國(guó)推薦青霉素皮試方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)

　　鑒于《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》的法律地位，目前應(yīng)參照其推薦配制青霉素皮試液、操作和進(jìn)行結(jié)果判斷。

　　1.皮試液配制：取青霉素鈉鹽或鉀鹽，以生理鹽水配制成為含20萬(wàn)U/ml青霉素溶液（80萬(wàn)U/瓶，注入4ml生理鹽水即成）→取20萬(wàn)U/ml溶液0.1ml，加生理鹽水至1ml，成為2萬(wàn)U/ml溶液→取2萬(wàn)U/ml溶液0.1ml，加生理鹽水至1ml，成為2000U/ml溶液→取2000U/ml溶液0.25ml，加生理鹽水至1ml，即成含500U/ml的青霉素皮試液。

　　目前國(guó)內(nèi)有成熟應(yīng)用多年的青霉素皮試劑供應(yīng)，每瓶含青霉素鈉2500U。使用該品僅需一次稀釋?zhuān)晒?jié)約操作時(shí)間、減少工作量，且避免因多步稀釋可能導(dǎo)致的劑量誤差、污染乃至由此導(dǎo)致的假陽(yáng)性、假陰性。

　　皮試液以現(xiàn)配現(xiàn)用為佳，如需保存宜4℃冷藏，但時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h。

　　2.皮試方法：用75%乙醇消毒屈側(cè)腕關(guān)節(jié)上方三橫指（1歲以下兒童二橫指）處皮膚，對(duì)乙醇敏感者改用生理鹽水。抽取皮試液0.1ml(含青霉素50U），作皮內(nèi)注射成一皮丘（兒童注射0.02～0.03ml）。

　　3.結(jié)果判斷：20min后觀察，如局部出現(xiàn)紅腫，直徑>1cm（或比原皮丘增大超過(guò)3mm）或局部紅暈為陽(yáng)性。對(duì)可疑陽(yáng)性者，應(yīng)在另一前臂用生理鹽水做對(duì)照試驗(yàn)。

　　國(guó)內(nèi)亦有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試采用快速儀器試驗(yàn)法，以電脈沖將青霉素皮試液導(dǎo)人皮膚，此法具有無(wú)痛、便捷的優(yōu)點(diǎn)，其臨床價(jià)值有待更多觀察。

　　五、皮試禁忌證及注意事項(xiàng)

　　1.皮試禁用于：

　?。?）近4周內(nèi)發(fā)生過(guò)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)者；

　?。?）過(guò)敏性休克高危人群，如哮喘控制不佳，小劑量過(guò)敏原導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病史等；

　?。?）有皮膚劃痕癥，皮膚肥大細(xì)胞增多癥，急慢性蕁麻疹等皮膚疾病。

　　2.青霉素皮試前注意事項(xiàng)：

　?。?)皮試本身亦可能導(dǎo)致速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)有搶救設(shè)備與藥品準(zhǔn)備。一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就地救治；

　　（2）應(yīng)用抗組胺藥物可能影響皮試結(jié)果，皮試前應(yīng)停用全身應(yīng)用一代抗組胺藥（苯海拉明）至少72h，二代抗組胺藥(西替利嗪、氯雷他定）至少1周；停用鼻腔噴霧劑至少72h；

　　（3）雷尼替丁等H2受體措抗劑應(yīng)停用至少48h；

　?。?）β受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）等藥物可能影響對(duì)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)救治，皮試前應(yīng)停用至少24h，尤其在存在發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可能時(shí)。

　　3.皮試中發(fā)生過(guò)敏性休克等嚴(yán)重速發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)就地采取搶救措施：

　?。?)迅速中止皮試操作；

　　（2）及時(shí)建立靜脈通路；

　?。?）予以肌內(nèi)或皮下注射腎上腺素（1:1000腎上腺素，成人0.3～0.5ml；兒童0.01mg/kg體重，最大0.3ml，每15～20分鐘可重復(fù)）；

　?。?)吸氧及糖皮質(zhì)激素等其他藥物治療。

　　六、皮試結(jié)果意義

　　青霉素皮試陰性，表示發(fā)生過(guò)敏性休克等速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，可接受青霉素類(lèi)藥物治療，但仍有發(fā)生速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在首次給藥時(shí)。此外，青霉素皮試不能預(yù)測(cè)起皰性皮疹如Stevens-Johnson綜合征、大皰表皮剝脫松解癥，以及溶血性貧血、間質(zhì)性腎炎等Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過(guò)敏反應(yīng)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)青霉素皮試不是保證患者安全的唯一措施，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)藥物過(guò)敏史、給藥期間密觀察患者不良反應(yīng)以及備有搶救設(shè)備與藥物、做好充分搶救準(zhǔn)備同等重要。

　　青霉素皮試陽(yáng)性，提示患者發(fā)生過(guò)敏性休克等速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的可能達(dá)50%（33%～100%，無(wú)陰性對(duì)照情況下假陽(yáng)性率更高），不宜使用青霉素類(lèi)藥物。但青霉素皮試仍有近半數(shù)為假陽(yáng)性，且特異性IgE抗體可隨時(shí)間衰減（半衰期10～1000d），發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)者50%在5年內(nèi)不再過(guò)敏，80%在10年內(nèi)不再過(guò)敏，這些患者今后仍可重復(fù)青霉素皮試、評(píng)估能否應(yīng)用青霉素類(lèi)藥物。

　　既往青霉素皮試陽(yáng)性患者，如無(wú)青霉素過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，在過(guò)敏史中應(yīng)表述為“曾青霉素皮試陽(yáng)性”，而不應(yīng)表述為“青霉素過(guò)敏”。

　　七、今后的研究與改進(jìn)

　　應(yīng)逐步推廣在青霉素皮試時(shí)設(shè)置生理鹽水陰性對(duì)照和組胺陽(yáng)性對(duì)照，以提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率。

　　我國(guó)應(yīng)研制PPL、青霉噻唑鹽和青霉吡唑酸鹽并商業(yè)化，并在皮試液中加入這些成分，提高預(yù)測(cè)青霉素速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的敏感率。

　　我國(guó)應(yīng)調(diào)查、補(bǔ)充國(guó)人對(duì)各種半合成青霉素側(cè)鏈過(guò)敏的發(fā)生率，評(píng)估皮試液中加入半合成青霉素的必要性。

　　應(yīng)學(xué)習(xí)其他國(guó)家，將青霉素皮試的操作、結(jié)果解釋交由充分掌握藥物過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制和診治原則的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行。

　　在國(guó)內(nèi)原來(lái)研究基礎(chǔ)上，探討口服青霉素藥物免皮試，通過(guò)詳詢(xún)過(guò)敏史、密切觀察保障安全用藥。