2017年6月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確，自2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。

　　根據(jù)這個(gè)文件，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

　　深化醫(yī)保支付方式改革，正在神州大地鋪開。

　　科學(xué)透明

　　——把“蛋糕”分得更好

　　重慶市江津區(qū)探出一條新路

　　探索建立了“1+3”醫(yī)保管理模式。

　　成立江津區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)付決策協(xié)調(diào)小組

　　該協(xié)調(diào)小組由江津區(qū)政府辦、財(cái)政、衛(wèi)生、人社等部門和11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表由全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦產(chǎn)生，來自公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。總額預(yù)付指標(biāo)分配的決策權(quán)完全屬于11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府部門只是組織者和見證者。

　　這樣做保證了分配指標(biāo)的公平、公正，改變了由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)院背靠背談判或者行政分配的方式。

　　采取“基數(shù)+因素”的分配原則

　　基數(shù)：上年社保局全年實(shí)際撥付各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保統(tǒng)籌金額

　　因素：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰金額和新增設(shè)備、科室及診療項(xiàng)目應(yīng)增加額，在基數(shù)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整

　　基數(shù)的調(diào)整機(jī)制科學(xué)合理，根據(jù)上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核扣款及服務(wù)監(jiān)督違規(guī)處罰金額占本醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年統(tǒng)籌基金總額的比值計(jì)算。

　　比值高于全區(qū)扣款平均水平的，每高平均值1個(gè)百分點(diǎn)，總額基數(shù)下降1%；每低于平均值1個(gè)百分點(diǎn)，總額基數(shù)上浮1%。

　　采取“分類+分級(jí)”辦法設(shè)置總額考核指標(biāo)

　　對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費(fèi)用指標(biāo)作特殊分類處理，將業(yè)務(wù)能力相當(dāng)?shù)拇_定為一類級(jí)別，按照中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模和服務(wù)能力，將職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為兩類、居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三類。

　　其中，每類醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費(fèi)用均設(shè)置最高限額，上年實(shí)際發(fā)生額超過最高限額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以最高限額作為當(dāng)年的指標(biāo)；未達(dá)到最高限額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照上年醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生數(shù)為準(zhǔn)上收到百位整數(shù)作為當(dāng)年指標(biāo)。

　　這種模式引導(dǎo)醫(yī)院向管理要效益。根據(jù)醫(yī)院管理情況，次年總額指標(biāo)會(huì)上下浮動(dòng)1-5個(gè)百分點(diǎn)，在年終清算時(shí)，根據(jù)當(dāng)年基金運(yùn)行整體情況設(shè)置區(qū)縣補(bǔ)償系數(shù)，對(duì)各項(xiàng)考核指標(biāo)未超標(biāo)、基金總額有結(jié)余的，其結(jié)余額會(huì)按比例結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

　　分配中，江津區(qū)還特別注意向基層醫(yī)院傾斜，這種討論定分配、分配促管理、管理惠民生的工作機(jī)制，使總額分配更加科學(xué)透明。

　　精細(xì)高效

　　——讓監(jiān)管成為利劍

　　總額付費(fèi)指標(biāo)分配下去后，各定點(diǎn)醫(yī)院落到實(shí)處是關(guān)鍵。江津區(qū)采用審核預(yù)警、三級(jí)監(jiān)管、違規(guī)查處3個(gè)配套措施予以保障。

　　注重?cái)?shù)據(jù)分析，強(qiáng)化審核預(yù)警

　　區(qū)醫(yī)保中心按月分析各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？傤~使用進(jìn)度、住院時(shí)間、次均費(fèi)用、人次人數(shù)比、住院報(bào)銷率等各項(xiàng)指標(biāo)情況，通過數(shù)據(jù)分析查找違規(guī)現(xiàn)象，建立疑點(diǎn)篩查臺(tái)賬。

　　對(duì)總額即將超序時(shí)進(jìn)度或次均費(fèi)用、住院人次等單項(xiàng)指標(biāo)異常，以及有大處方、濫用檢查等違規(guī)嫌疑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)醫(yī)保中心每月及時(shí)進(jìn)行通報(bào)預(yù)警。對(duì)超總額過多、違規(guī)現(xiàn)象較多或單項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)醫(yī)保中心建立院長(zhǎng)約談制度，要求醫(yī)院及時(shí)分析查明原因，限期整改到位。

　　三級(jí)監(jiān)管模式

　　區(qū)級(jí)巡查：區(qū)醫(yī)保中心依托疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，抓好日常巡查和夜間抽查，每月對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)院至少巡查一遍，對(duì)疑點(diǎn)較多的實(shí)施重點(diǎn)專項(xiàng)檢查

　　鎮(zhèn)街常查：區(qū)醫(yī)保中心將疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分解，由各鎮(zhèn)街監(jiān)管核查

　　村居協(xié)查：區(qū)醫(yī)保中心將疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分解，由村居和衛(wèi)生院監(jiān)管核查

　　建立臺(tái)賬管理，抓實(shí)違規(guī)查處

　　及時(shí)就違規(guī)情況與醫(yī)院和醫(yī)生面談，并將醫(yī)院違規(guī)情況作為總額指標(biāo)年初分配、年中調(diào)整及年終清算等的重要依據(jù)，醫(yī)生違規(guī)情況由人才職稱科作為評(píng)職晉升等的依據(jù)。

　　2016年，該區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查處違規(guī)服務(wù)機(jī)構(gòu)69家次，處罰違規(guī)金額249.42萬元。

　　堅(jiān)定不移

　　——把改革進(jìn)行到底

　　江津區(qū)政府下發(fā)文件建立醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，醫(yī)保監(jiān)管齊抓共管的局面在江津區(qū)業(yè)已形成。

　　人社部門

　　負(fù)責(zé)全區(qū)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督管理，對(duì)違規(guī)違約行為進(jìn)行查處

　　衛(wèi)計(jì)部門

　　對(duì)過度醫(yī)療和違反衛(wèi)生法律法規(guī)等醫(yī)療行為進(jìn)行查處

　　發(fā)改委

　　負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管，對(duì)違反物價(jià)政策多收費(fèi)、亂收費(fèi)等行為進(jìn)行查處

　　公安部門

　　負(fù)責(zé)騙取醫(yī)保基金違法犯罪案件的偵辦

　　江津區(qū)的探索是我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的一個(gè)縮影。目前，全國(guó)普遍開展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作。365個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施總額控制，占市（地）級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的91%，其中北京、天津、河北、山西等22個(gè)省份全部統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施總額控制。

　　在開展總額控制基礎(chǔ)上，各地還積極推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，進(jìn)一步健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)