醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。

　　如何發(fā)揮好醫(yī)保支付方式改革“牛鼻子”的作用，讓醫(yī)保既能保群眾健康，又能促行醫(yī)規(guī)范？這是業(yè)界的難題，更是時代的命題。

　　2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確，自2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。

　　根據(jù)這個文件，到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　深化醫(yī)保支付方式改革，正在神州大地鋪開。

　　科學(xué)透明———把“蛋糕”分得更好

　　智者敏于行。重慶市江津區(qū)探出一條新路，探索建立了“1+3”醫(yī)保管理模式，既遏制了醫(yī)保費用過快增長，保證了醫(yī)?；甬?dāng)年收支有結(jié)余，還促成醫(yī)保部門和醫(yī)院形成共生共融的良好關(guān)系。

　　陳旗是重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院副院長。作為江津區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)付決策協(xié)調(diào)小組成員，他全程參與了醫(yī)保總額預(yù)付指標(biāo)的分配過程。

　　這個協(xié)調(diào)小組由江津區(qū)政府辦、財政、衛(wèi)生、人社等部門和11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表由全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦產(chǎn)生，來自公立醫(yī)院、民營醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院?？傤~預(yù)付指標(biāo)分配的決策權(quán)完全屬于11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府部門只是組織者和見證者。

　　“這保證了分配指標(biāo)的公平、公正，我們醫(yī)院都知道江津區(qū)醫(yī)保總額指標(biāo)的蛋糕有多大。”陳旗說，“這改變了由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點醫(yī)院背靠背談判或者行政分配的方式，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表在參與指標(biāo)分配時都很積極主動。”

　　作為核心點，如何劃分蛋糕關(guān)乎整個機(jī)制運行的成敗。江津區(qū)采取了“基數(shù)+因素”的分配原則。基數(shù)即上年社保局全年實際撥付各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保統(tǒng)籌金額，因素即醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰金額和新增設(shè)備、科室及診療項目應(yīng)增加額，在基數(shù)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

　　基數(shù)的調(diào)整機(jī)制科學(xué)合理，根據(jù)上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用審核扣款及服務(wù)監(jiān)督違規(guī)處罰金額占本醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年統(tǒng)籌基金總額的比值計算。比值高于全區(qū)扣款平均水平的，每高平均值1個百分點，總額基數(shù)下降1%；每低于平均值1個百分點，總額基數(shù)上浮1%。

　　設(shè)置總額考核指標(biāo)亦是題中應(yīng)有之義。江津區(qū)采取“分類+分級”辦法，即對一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費用指標(biāo)作特殊分類處理，將業(yè)務(wù)能力相當(dāng)?shù)拇_定為一類級別，按照中心衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模和服務(wù)能力，將職工醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為兩類、居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三類。

　　其中，每類醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費用均設(shè)置最高限額，上年實際發(fā)生額超過最高限額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以最高限額作為當(dāng)年的指標(biāo)；未達(dá)到最高限額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照上年醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生數(shù)為準(zhǔn)上收到百位整數(shù)作為當(dāng)年指標(biāo)。

　　“這種‘基數(shù)+因數(shù)’‘分類+分級’的模式發(fā)揚(yáng)了民主。”陳旗表示，“醫(yī)院之間都知根知底，哪些指標(biāo)該作核減，哪些指標(biāo)應(yīng)適當(dāng)增加，分配中大家都直言不諱。”

　　更為可貴的是，這種模式引導(dǎo)醫(yī)院向管理要效益。根據(jù)醫(yī)院管理情況，次年總額指標(biāo)會上下浮動1—5個百分點，在年終清算時，根據(jù)當(dāng)年基金運行整體情況設(shè)置區(qū)縣補(bǔ)償系數(shù)，對各項考核指標(biāo)未超標(biāo)、基金總額有結(jié)余的，其結(jié)余額會按比例結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。

　　這極大地調(diào)動了醫(yī)院的管理積極性。“我們領(lǐng)回蛋糕后，會把蛋糕分解到各個科室，并制定獎懲措施。”陳旗說。

　　“分配中，我們特別注意向基層醫(yī)院傾斜，這種討論定分配、分配促管理、管理惠民生的工作機(jī)制，使總額分配更加科學(xué)透明。”江津區(qū)人社局局長劉輝說。

　　精細(xì)高效———讓監(jiān)管成為利劍

　　總額付費指標(biāo)分配下去后，各定點醫(yī)院落到實處是關(guān)鍵。江津區(qū)采用了審核預(yù)警、三級監(jiān)管、違規(guī)查處3個配套措施予以保障。

　　劉輝告訴記者，江津區(qū)注重數(shù)據(jù)分析，強(qiáng)化審核預(yù)警。區(qū)醫(yī)保中心按月分析各定點醫(yī)院醫(yī)保總額使用進(jìn)度、住院時間、次均費用、人次人數(shù)比、住院報銷率等各項指標(biāo)情況，通過數(shù)據(jù)分析查找違規(guī)現(xiàn)象，建立疑點篩查臺賬。

　　對總額即將超序時進(jìn)度或次均費用、住院人次等單項指標(biāo)異常，以及有大處方、濫用檢查等違規(guī)嫌疑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)醫(yī)保中心每月及時進(jìn)行通報預(yù)警。對超總額過多、違規(guī)現(xiàn)象較多或單項指標(biāo)波動較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)醫(yī)保中心建立院長約談制度，要求醫(yī)院及時分析查明原因，限期整改到位。

　　“醫(yī)保部門對我們不是高高在上，而是傾情服務(wù)；不是指標(biāo)一分了事，而是隨時關(guān)心。他們把醫(yī)院的違規(guī)行為制止在初始階段，也是幫了醫(yī)院。”江津區(qū)先鋒中心衛(wèi)生院院長龐華說。

　　為了進(jìn)一步提升醫(yī)保監(jiān)管成效，江津區(qū)大力推行區(qū)級巡查、鎮(zhèn)街常查、村居協(xié)查的三級監(jiān)管模式。區(qū)級層面，區(qū)醫(yī)保中心依托疑點數(shù)據(jù)，抓好日常巡查和夜間抽查，每月對轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)院至少巡查一遍，對疑點較多的實施重點專項檢查。鎮(zhèn)街和村居層面，區(qū)醫(yī)保中心將疑點數(shù)據(jù)分解，由各鎮(zhèn)街、村居和衛(wèi)生院監(jiān)管核查。

　　“鎮(zhèn)街社保所工作人員積極性很高，周六、周日都主動巡查村衛(wèi)生所和診所。”劉輝說。觸角下沉的方式結(jié)束了過去“管得了的看不到，看得到的管不了”的現(xiàn)象，實現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管合約化、經(jīng)?；?。

　　同時，江津區(qū)建立臺賬管理，抓實違規(guī)查處，及時就違規(guī)情況與醫(yī)院和醫(yī)生面談，并將醫(yī)院違規(guī)情況作為總額指標(biāo)年初分配、年中調(diào)整及年終清算等的重要依據(jù)，醫(yī)生違規(guī)情況由人才職稱科作為評職晉升等的依據(jù)。

　　“2016年，我區(qū)現(xiàn)場查處違規(guī)服務(wù)機(jī)構(gòu)69家次，處罰違規(guī)金額249.42萬元，起到了震懾作用。”江津區(qū)社保局副局長龔固蘭說。

　　堅定不移———把改革進(jìn)行到底

　　醫(yī)保監(jiān)管齊抓共管的局面在江津區(qū)業(yè)已形成。

　　江津區(qū)政府下發(fā)文件建立醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會議制度，明確各部門的監(jiān)管職責(zé)，發(fā)揮部門聯(lián)動協(xié)作作用，形成監(jiān)管合力，避免人社部門一家單打獨斗。

　　人社部門負(fù)責(zé)全區(qū)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督管理，對違規(guī)違約行為進(jìn)行查處；衛(wèi)計部門對過度醫(yī)療和違反衛(wèi)生法律法規(guī)等醫(yī)療行為進(jìn)行查處；發(fā)改委負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)醫(yī)藥價格的監(jiān)管，對違反物價政策多收費、亂收費等行為進(jìn)行查處；公安部門負(fù)責(zé)騙取醫(yī)?；疬`法犯罪案件的偵辦。

　　2016年，江津區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保全年使用基金31899萬元，基金支出增幅較上年下降2.05個百分點，指標(biāo)結(jié)余738萬元。江津區(qū)居民醫(yī)?；鹗杖?8321萬元，基金總支出67730萬元，基金支出增幅較上年下降0.5個百分點，收支結(jié)余約600萬元。江津區(qū)“1+3”的醫(yī)保管理模式切實起到控成本、降費用、保質(zhì)量、提效率的作用。

　　江津區(qū)的探索是我國醫(yī)保支付方式改革的一個縮影。目前，全國普遍開展醫(yī)療保險付費總額控制工作。365個統(tǒng)籌地區(qū)實施總額控制，占市（地）級統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的91%，其中北京、天津、河北、山西等22個省份全部統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險實施總額控制。

　　在開展總額控制基礎(chǔ)上，各地還積極推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，進(jìn)一步健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展。