羅湖醫(yī)院集團的東門社康中心，一天要接待超過八百個病人。（南方周末記者石茹/圖）

　　羅湖醫(yī)改的經(jīng)驗在于，公立醫(yī)保機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)通過談判協(xié)商建立了全新的公共契約關(guān)系，這種關(guān)系的要害在于醫(yī)保機構(gòu)采用了總額預(yù)算制或按人頭服務(wù)付費的新的支付體系。

　　“我們當(dāng)時找的是另外兩個區(qū)，鹽田區(qū)和光明新區(qū)。”在后來的日子里，李創(chuàng)極少在公開場合談起最初的設(shè)想。

　　李創(chuàng)是深圳市衛(wèi)計委公共衛(wèi)生處的處長，公共衛(wèi)生處還有另外一個名字“醫(yī)改辦”。作為負(fù)責(zé)人之一，李創(chuàng)深度參與了羅湖醫(yī)院集團的基層醫(yī)療改革。

　　羅湖醫(yī)院集團改革至今正好兩年。深圳開始全面推廣羅湖模式，要求在全市每個區(qū)至少建立一家基層醫(yī)療集團，現(xiàn)已在8個區(qū)建立了11家基層醫(yī)療集團。

　　2017年9月1日，國家衛(wèi)計委、國務(wù)院醫(yī)改辦在深圳召開全國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)現(xiàn)場推進會，會議的主要任務(wù)是總結(jié)羅湖等地的醫(yī)療改革經(jīng)驗并向全國推廣羅湖模式。

　　羅湖模式究竟給全國醫(yī)改帶來了什么啟示？

　　為什么是羅湖？

　　2014年12月，習(xí)近平總書記在江蘇省鎮(zhèn)江市丹徒縣的世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研時表示，要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。外界普遍認(rèn)為，這一表態(tài)是在釋放改革信號，它指明了醫(yī)療改革未來的走向。

　　作為新興的移民城市，在過去的三十年中，深圳憑借政策優(yōu)勢和區(qū)位優(yōu)勢，迅速崛起為中國四個一線城市之一。但與龐大的經(jīng)濟體量相對照的卻是其醫(yī)療資源的短缺。

　　一個地區(qū)醫(yī)療資源的積累是長期的過程，無法通過短期的人才引進或資金投入而獲得立竿見影的回報，因而深圳的病人大比例流向廣州、香港甚至東南亞地區(qū)。深圳被外界戲稱為“醫(yī)療沙漠”。

　　因為深圳基層的醫(yī)療機構(gòu)水平不高，居民看病都往大醫(yī)院擠，造成了大醫(yī)院人滿為患，常常是“排隊三小時，看病三分鐘”。現(xiàn)實處境倒逼著深圳必須要推動醫(yī)療資源下沉的改革。

　　中央釋放的信號與深圳市想要探索的改革方向不謀而合，2014年底，深圳市衛(wèi)計委著手準(zhǔn)備改革事項。據(jù)李創(chuàng)回憶，當(dāng)時的想法是準(zhǔn)備找兩個醫(yī)療衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)相對簡單的區(qū)來做分級診療和家庭醫(yī)生的試點改革。當(dāng)時的鹽田區(qū)與光明新區(qū)兩個轄區(qū)內(nèi)都沒有市屬醫(yī)院，且兩個區(qū)行政區(qū)劃相對獨立，人口流動相對較少，這對于基層醫(yī)改試驗來說，都是有利的條件。

　　但在衛(wèi)計委與兩個區(qū)溝通的過程中，兩個區(qū)都表示由于自身醫(yī)療資源相對薄弱，做基層改革可能難以實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)全部戶籍居民的家庭醫(yī)生服務(wù)全覆蓋。就在這時，羅湖區(qū)向衛(wèi)計委提出想要通過組建醫(yī)療集團的方式來整合醫(yī)療資源，做強羅湖區(qū)人民醫(yī)院。

　　羅湖區(qū)政府想要成立集團，衛(wèi)計委想要推行基層醫(yī)療改革，雙方一合計，索性不如將改革試點直接放在羅湖區(qū)。

　　2015年8月，羅湖醫(yī)院集團掛牌成立，成為轄區(qū)公立醫(yī)院惟一法人機構(gòu)，定位是“基層醫(yī)療集團”。

　　根據(jù)公開資料，目前羅湖醫(yī)院集團整合了包括羅湖區(qū)人民醫(yī)院在內(nèi)的五家醫(yī)院，下轄23家社區(qū)健康服務(wù)中心。此外，集團還將各家醫(yī)院的醫(yī)療資源重新整合成醫(yī)院影像遠(yuǎn)程診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗中心、健康管理中心等六個大類平臺，以及人力資源管理中心、財務(wù)管理中心等六個管理服務(wù)中心。

　　這意味著，整個羅湖醫(yī)院集團是一個涵蓋從基層的社康中心一直到二級、三級醫(yī)院等不同層次的醫(yī)療機構(gòu)，與集團簽約的當(dāng)?shù)鼐用窨梢垣@得集團內(nèi)不同層次的醫(yī)療服務(wù)。

　　2016年的全國衛(wèi)生與健康大會明確提出未來醫(yī)療改革的五大方向：分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度和綜合監(jiān)管制度。其中分級診療制度是首要任務(wù)，致力于推動醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。

　　而分級診療制度的建立有兩項重點工作，分別是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2017年4月，國家醫(yī)改辦主任王賀勝明確表態(tài)，在全國各地探索醫(yī)聯(lián)體的實踐中，有四種模式屬于較為成熟的醫(yī)聯(lián)體模式。羅湖醫(yī)院集團的模式就是其中之一，代表了城市醫(yī)療聯(lián)合集團模式的成功探索。另外三種模式分別為縣域醫(yī)療共同體模式、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

　　“院辦院管”的優(yōu)勢

　　將轄區(qū)內(nèi)原本獨立的各家醫(yī)院整合起來并不是一件容易的事情。

　　“醫(yī)療資源容易整合，但行政整合是很困難的。”一位從事醫(yī)改工作多年的業(yè)內(nèi)人士告訴南方周末記者。

　　盡管涉及的醫(yī)院里面沒有市屬醫(yī)院，但是這五家醫(yī)院原本都是獨立的法人，有獨立的人事財政權(quán)，合并之后只有一個集團法人，這意味著其中一些醫(yī)院自主權(quán)的喪失。此外還有醫(yī)院實力的差別，成為利益共同體之后，原本醫(yī)療實力不一致的醫(yī)院，現(xiàn)在利益分配的標(biāo)準(zhǔn)是一致的。

　　“弱的醫(yī)院并到強的醫(yī)院去愿意，相反不愿意。”李創(chuàng)告訴記者，羅湖醫(yī)院集團的建立很大程度上要靠羅湖區(qū)政府去做協(xié)調(diào)的工作。

　　2015年組建羅湖醫(yī)院集團的時候，院長孫喜琢走馬上任剛滿一年。孫喜琢1963年在黑龍江出生，前半生都在東北度過。在參加羅湖區(qū)人民醫(yī)院院長的公開招聘之前，他是大連市中心醫(yī)院的院長。

　　“由于深圳的社康中心大都是院辦院管，所以成立醫(yī)院集團的時候比較容易一體化。“孫喜琢告訴南方周末記者。

　　所謂院辦院管，是指由醫(yī)院負(fù)責(zé)組建和管理社區(qū)服務(wù)機構(gòu)，所有的社區(qū)醫(yī)院都是由醫(yī)院來負(fù)責(zé)運營的。1996年深圳開始了基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，從一開始它的形式就是“院辦院管”。

　　其他省市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，大部分都是街道醫(yī)院轉(zhuǎn)型的。相比起來，內(nèi)地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一般是獨立存在的，也就是說要么是衛(wèi)生局下屬的，要么是縣、鎮(zhèn)政府下屬的。

　　“一般的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心名稱前面是地名，而深圳不一樣，它的社康中心前面會加個三級醫(yī)院的名字。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕也認(rèn)為，深圳的基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)是一個特別的歷史產(chǎn)物。

　　深圳作為一個迅速崛起的城市，沒有內(nèi)地省市較為完善的街道醫(yī)院。而為了滿足迅速增長的醫(yī)療需求，深圳市原有的街道醫(yī)院在這一過程中基本轉(zhuǎn)型成為大醫(yī)院。而深圳的每個街道、社區(qū)人口非常多，一些社區(qū)的人口數(shù)逼近內(nèi)地一個縣。所以需要依托醫(yī)院，快速在每個社區(qū)布點建設(shè)社區(qū)康復(fù)中心。“這是最快、最有質(zhì)量保障的方式。”李創(chuàng)說。

　　家門口的醫(yī)生

　　成立醫(yī)聯(lián)體的主要目的是想要推進分級診療和家庭醫(yī)生服務(wù)，將醫(yī)療資源下沉，將日常病癥留在社區(qū)醫(yī)院，從而減少大醫(yī)院的就診壓力，使得大醫(yī)院的醫(yī)生能夠?qū)Ｗ⒂谔幚硪呻y病癥。

　　這也是羅湖醫(yī)院集團的思路。羅湖醫(yī)院原有的部分社區(qū)門診在這樣的思路下轉(zhuǎn)型成社區(qū)健康服務(wù)中心，而其他門可羅雀的社康中心則要加大宣傳和資金投入的力度。

　　為了做強基層，羅湖醫(yī)院集團還需要人。2015年12月初，羅湖醫(yī)院集團開出三十萬年薪面向全國招聘50名全科醫(yī)生。

　　全科醫(yī)生是相對于?？漆t(yī)生的稱呼，在國外一般被稱為普通科醫(yī)生（GeneralPractitioner）或家庭醫(yī)生（FamilyPhysician），是指全面、連續(xù)為病人和他的家人提供健康護理的醫(yī)生，有需要時可轉(zhuǎn)介或跟進個案。而在中國的語境下，一般是指社區(qū)的全科醫(yī)生。他們能夠提供日常病癥的咨詢以及上門服務(wù)，此外還需照管轄區(qū)居民的健康，為居民建立醫(yī)療檔案，病情嚴(yán)重的病人可協(xié)助建立家庭病床。

　　尹朝霞是心血管內(nèi)科的專家，此前在首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院擔(dān)任主任醫(yī)師。但由于喜歡全科醫(yī)學(xué)，尹朝霞從2010年起開始轉(zhuǎn)型做全科醫(yī)生。

　　她通過了羅湖醫(yī)院集團的招聘，并成為羅湖醫(yī)院集團東門社康中心的負(fù)責(zé)人。“東門是我一手帶起來的，原來一天的門診量580，現(xiàn)在能有880了。”尹朝霞對此頗有些自豪。

　　全科醫(yī)生張瀟瀟也是這一輪招聘來的。張瀟瀟2004年畢業(yè)于武漢大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系。在加入東門社康中心之前，她在深圳蛇口醫(yī)院下屬的社康中心做全科醫(yī)生。“我們跟專科醫(yī)生有很大差距，專科醫(yī)生是治療疾病的，全科的價值是預(yù)防疾病。我們的工作滲透到每一個環(huán)節(jié)，都是預(yù)防。”

　　在南方周末記者逗留張瀟瀟辦公室的短短二十分鐘內(nèi)，不斷有患者來找她看病。從剛出生一個多月的嬰兒，到二十歲出頭的年輕人，再到六十歲的老人。從就診來看，和普通大醫(yī)院的看病方式并無不同。

　　不過全科醫(yī)生的工作并不限于此。

　　“比原來門診忙多了。我們現(xiàn)在有很多公共衛(wèi)生的工作要做。比如要幫病人建檔、家庭醫(yī)生的簽約、老年人的管理、殘疾人的管理、慢性病的管理等。多出來很多很細(xì)的工作。不光看病，還要把病人管理起來，跟他們聯(lián)系。”東門社康中心家庭醫(yī)生服務(wù)團隊的團隊長李華亮說。

　　羅湖醫(yī)院東門社康中心原本是羅湖醫(yī)院下屬的門診部，李華亮是從門診部?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)型而來的全科醫(yī)生。

　　全新的社康中心的全科醫(yī)生由兩部分組成。一部分是羅湖醫(yī)院集團組建之后年薪三十萬招聘來的，招聘來的全科醫(yī)生需要在其他社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療服務(wù)中心有過兩至三年的工作經(jīng)驗；而相當(dāng)多的另外一部分則是轉(zhuǎn)型而來。他們需要參加深圳市衛(wèi)生繼教中心的培訓(xùn)，隨后再參加廣東省的統(tǒng)一考試，獲得全科主治醫(yī)師的資格證書后持證上崗——這也是李華亮的路徑。

　　對于醫(yī)生來講，一方面是收入的增加，另一方面也是工作量的大幅增加。以東門社康中心為例，整個東門社康中心有包括全科醫(yī)生、護士、藥劑師等在內(nèi)的共77名員工，現(xiàn)在一天需要接待超過八百個病人。此外還有轄區(qū)簽約病人的上門服務(wù)和管理，所有簽約的病人都可以獲得免費體檢、血壓測量，甚至一些疫苗的免費接種服務(wù)。

　　深圳居民的參保種類分為三檔，一檔居民醫(yī)保的報銷比例最高，二、三檔次之。但不管哪一個檔次的參保者，選擇去社康看病都能夠獲得政府更大比例的補貼。

　　2017年8月，深圳市政府發(fā)布《關(guān)于推廣羅湖醫(yī)改經(jīng)驗推進基層醫(yī)療集團建設(shè)若干措施的通知》。該通知規(guī)定，社康中心的基本醫(yī)療服務(wù)補助最低標(biāo)準(zhǔn)提高至每個人40元，對家庭醫(yī)生團隊為本市社會醫(yī)療保險參保人提供的家庭醫(yī)生服務(wù)，按簽約參保人每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助。

　　全國衛(wèi)生與健康大會強調(diào)，要貫徹預(yù)防為主方針，努力為人民群眾提供全生命周期的衛(wèi)生與健康服務(wù)。在李創(chuàng)看來，這就要求醫(yī)院要從治病為主向保健康轉(zhuǎn)變。“原來醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展方式以醫(yī)院為中心，現(xiàn)在要努力把基層建好。”

　　在與南方周末記者的交談中，包括張瀟瀟、李華亮在內(nèi)的多名全科醫(yī)生都不約而同提及，盡管工作繁雜、瑣碎，但是這種預(yù)防為主、保健康的理念對老百姓是有好處的。

　　全新的醫(yī)保整體支付方式

　　羅湖醫(yī)院集團改革最大的亮點是其醫(yī)保支付方式的改變，現(xiàn)在實行“總額管理，結(jié)余獎勵”的醫(yī)保整體支付方式。

　　以羅湖為例，在羅湖的居民可以自由選擇醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保局以上一年和羅湖醫(yī)院集團簽約的參保人數(shù)為支付單位，按照人頭支付。所有和集團簽約的參保人的醫(yī)保費用是一個基數(shù)。此外再加上一定的深圳年度人均醫(yī)保上漲率。兩筆錢加總整體預(yù)付給羅湖醫(yī)院集團，也叫做打包付費。年終結(jié)算，虧損了由集團自行承擔(dān)，若有盈余，則全部歸集團。

　　換句話說，按照這種結(jié)算方式，從頭至尾醫(yī)保局只支付給羅湖醫(yī)院集團一筆錢。這樣一種支付方式的改變意味著，羅湖醫(yī)院集團如果想要實現(xiàn)利益最大化，只有兩種辦法：一種是集團要保證和它簽約的參保居民的健康，讓居民們少生病，少在醫(yī)院花錢；另外，要通過做好社康醫(yī)院的服務(wù)來吸引盡可能多的人和集團簽約。

　　對于醫(yī)院集團來講，可以簡單將其日常支出分為非人力支出和人力支出。去掉必須要花費的藥品、醫(yī)療設(shè)施等非人力的支出之后，剩下的自然就可以變成集團員工的薪水。因而對于集團來說，一方面要實現(xiàn)集團的利益最大化，另一方面要盡可能實現(xiàn)非人力支出的最小化。

　　“那么藥價虛高的問題就能得到解決了，醫(yī)院集團自己會去解決的。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說。

　　按照這樣的方式，邏輯上能夠?qū)崿F(xiàn)集團、醫(yī)生、患者等多方利益的一致。在顧昕看來，如果要使得一項公益性質(zhì)的改革能夠得到推行，則必須厘清這里頭的利益關(guān)系，只有相關(guān)各方人員的利益都能一致，改革才能夠往前推行。

　　顧昕認(rèn)為，羅湖醫(yī)改的寶貴經(jīng)驗就在于公立醫(yī)保機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)通過談判協(xié)商建立了全新的公共契約關(guān)系。這種關(guān)系的要害在于醫(yī)保機構(gòu)采用了總額預(yù)算制或按人頭服務(wù)付費的新的支付體系。

　　但這項改革依然有著深圳的區(qū)域特殊性，因為深圳的醫(yī)保支付改革很早就開始了。“超支不管，結(jié)余歸醫(yī)療機構(gòu)”，深圳在2011年左右就基本實現(xiàn)了。2011年之前通常是患者在醫(yī)院的花費超支了，醫(yī)保機構(gòu)再合理補一補，“那是很糟糕的做法。”顧昕說。

　　2011年改革后，顧昕有一次去深圳，跟深圳市社保局負(fù)責(zé)人開玩笑說：“年底是不是清爽了，沒人找你吃飯了吧？”后者回答：“現(xiàn)在我清凈了，脂肪肝降低了”。

　　其實早在2009年，江蘇省鎮(zhèn)江市就率先做過與羅湖模式類似的改革。鎮(zhèn)江市所有的醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)被整合成兩個集團，一個叫康復(fù)醫(yī)療集團，一個叫江濱醫(yī)療集團。顧昕當(dāng)時去調(diào)研過，據(jù)他回憶，最后改革沒成功的原因是，“在同一個集團里邊，醫(yī)保是每家醫(yī)院各付各的”。

　　根據(jù)國辦發(fā)〔2017〕55號文《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，在“完善醫(yī)保支付政策措施”一節(jié)要求“探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費”。

　　“這句話在之前的文件中從來沒有出現(xiàn)過，這就是中央在肯定羅湖模式。”顧昕說。

　　與建立城市醫(yī)聯(lián)體相配套的醫(yī)保支付方式的改革就是一種頂層設(shè)計。在上文提及的業(yè)內(nèi)人士看來，羅湖醫(yī)改與其他地方的改革很大的不同就在于其頂層設(shè)計。“這種改革需要好多個部門的聯(lián)動。羅湖的改革科學(xué)在于它有比較完備的頂層設(shè)計。”他說。