同一個(gè)病人，兩種心電圖改變，一個(gè)危及生命，還有一個(gè)…

2017-09-13 來源：醫(yī)脈通心血管標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：該病在日本的肥厚型心肌病群體中發(fā)病率約為13%～25%，在日本以外的肥厚型心肌病患者中約占3%～11%。病例對(duì)照研究表明，心尖肥厚型心肌病患者的預(yù)后相對(duì)較好，與普通人群的心血管發(fā)病率相似。

　　這是一個(gè)有趣的心電圖案例，有兩個(gè)值得注意的改變：一個(gè)危及生命，還有一個(gè)比較少見的偶然發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者發(fā)生心衰。

　　81歲男性，因反復(fù)暈厥發(fā)作來診，既往無重大疾病。過去一年中有呼吸困難和下肢水腫，雖然癥狀輕微但逐漸加重，未曾就醫(yī)。心電圖如下：

　　心電圖示竇性心律（II導(dǎo)聯(lián)P波直立），三度房室傳導(dǎo)阻滯。V1導(dǎo)聯(lián)中P波和QRS波群的頻率不一樣。關(guān)于三度房室傳導(dǎo)阻滯，我們需要了解：

　　?P波不能通過房室結(jié)下傳至心室。

　　?P波（心房除極）和QRS波群（心室除極）的頻率不同，稱為房室分離。

　　?QRS波群頻率緩慢，起源于房室結(jié)（房室交界性逸搏心律，窄QRS，40-60次/分）或心室（室性逸搏心律，寬QRS，20-40次/分）。

　　?通?？梢娦膭?dòng)過緩的表現(xiàn)，包括暈厥、虛弱、呼吸困難和心力衰竭。

　　?永久起搏器（PPM）是治療選擇。

　　三度房室傳導(dǎo)阻滯的另一個(gè)心電圖案例：

　　該患者有心尖肥厚型心肌病，又稱Yamaguchi綜合征，是肥厚型心肌病的一種特殊類型。該病可導(dǎo)致緩慢進(jìn)展的舒張期充血性心力衰竭。

　　心尖肥厚型心肌病的心電圖表現(xiàn)包括：胸前導(dǎo)聯(lián)巨大的倒置T波。下圖為另一名心尖肥厚型心肌病患者的心電圖，箭頭所示為巨大的倒置T波。

　　本例患者的超聲心動(dòng)圖可見心尖部左心室肥厚。

　　關(guān)于心尖肥厚型心肌病我們需要了解：

　　?治療可予維拉帕米或地爾硫卓（二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）或β受體阻滯劑以減慢心率，增加舒張期充盈時(shí)間。

　　?沒有數(shù)據(jù)支持丙吡胺用于該病治療。

　　?難治性病例可采用手術(shù)治療。

　　心尖肥厚型心肌病不伴流出道狹窄，通常無需手術(shù)，以保守治療為主。我有一名患者接受了心尖部心肌切除術(shù)，2年后患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的收縮功能障礙和二尖瓣反流，需手術(shù)修復(fù)。

　　知識(shí)鏈接：心尖肥厚型心肌病

　　心尖肥厚型心肌病，又稱Yamaguchi綜合征。1976年，日本學(xué)者Yamaguchi等首先提出心尖肥厚型心肌病。該病在日本的肥厚型心肌病群體中發(fā)病率約為13%～25%，在日本以外的肥厚型心肌病患者中約占3%～11%。病例對(duì)照研究表明，心尖肥厚型心肌病患者的預(yù)后相對(duì)較好，與普通人群的心血管發(fā)病率相似。

　　由于該病以心尖部心肌不對(duì)稱性肥厚為特征，肥厚心肌纖維排列出現(xiàn)紊亂，從心內(nèi)膜向心外膜的動(dòng)作電位時(shí)程明顯延長(zhǎng)，引起巨大T波倒置。肥厚的心肌主要位于前側(cè)壁心尖處，而室間隔基底部卻多無肥厚。它與經(jīng)典的肥厚型心肌病不同，常不伴有左心室流出道動(dòng)力性梗阻和壓力階差。

　　本病起病隱匿，發(fā)病緩慢?；颊呖赡軣o癥狀，也可有胸悶、頭暈、心前區(qū)疼痛、心悸、乏力等癥狀。由于肥厚部位距離流出道較遠(yuǎn)，因此下蹲時(shí)可能聽不見類似肥厚型心肌病患者的典型心臟雜音。

　　該病在心電圖上的典型表現(xiàn)為左心室肥大及巨大的倒置T波。心室造影中，患者的左心室表現(xiàn)為“鐵鏟狀”心腔。

　　心電圖特征性表現(xiàn)為：（1）T波倒置，且短期內(nèi)固定不變，以V4導(dǎo)聯(lián)最顯著，形態(tài)上表現(xiàn)為深尖、基底窄，雙支略不對(duì)稱；（2）相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)R波增高及ST段壓低，倒置T波最深振幅和R波最高振幅與心尖部厚度、心尖部與左室后壁厚度的比值顯著相關(guān)，與ST段下移程度呈正相關(guān)，R波越高的導(dǎo)聯(lián)T波倒置越深、ST段壓低越明顯。R波振幅、ST段壓低及T波倒置程度如下圖所示表現(xiàn)為：V2≤V3≤V4≥V5≥V6。

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