病例概要
72歲女性因持續(xù)性頭暈眼花至急診就診,患者病史包括終末期腎病、高血壓、外周血管疾病和糖尿病?;颊弑硎疽郧耙渤霈F(xiàn)過(guò)類(lèi)似癥狀,但是癥狀已經(jīng)消失?;颊叻Q(chēng)自己沒(méi)有視覺(jué)改變,無(wú)意識(shí)喪失,而且沒(méi)有癲癇、暈厥、胸痛、心悸或發(fā)汗病史。目前患者并未服用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。
患者血壓75/44mmHg,心率44bpm,呼吸16次/分,吸氧(3L/m)后血氧飽和度97%。除終末期腎病相關(guān)的肌酐水平升高以外,電解質(zhì)檢查結(jié)果都正常。
初始心電圖檢查提示干擾性分離伴固有的交界性心律;心房率(箭頭指P波)約為46bpm,心室率為48bpm。字母R表示的是交界脈搏J引起的不應(yīng)期中的P波。字母C表示的是一個(gè)可能正常傳導(dǎo)的脈搏(或奪獲搏動(dòng));校正QT間隔為428ms
考慮到患者癥狀和心動(dòng)過(guò)緩,醫(yī)生決定令患者住院接受治療;初始心電圖檢查如圖1所示。這些發(fā)現(xiàn)提示房室分離,即一種心房與心室節(jié)奏分離的心律失常。
房室分離
“房室分離”這一術(shù)語(yǔ)常與完全性心臟阻滯交換使用,但這是不正確的;盡管完全性心臟阻滯是房室分離中的一種,但并非所有的房室分離都是完全性心臟阻滯。在完全性心臟阻滯中,心房與心室并無(wú)節(jié)律關(guān)系,因?yàn)樗鼈兏髯元?dú)立搏動(dòng),互不干擾。另一方面,當(dāng)心房(竇房結(jié)或心房異位性節(jié)律)和心室生理性不應(yīng)期產(chǎn)生阻滯時(shí),干擾性分離就會(huì)發(fā)生。
在這種情況中,當(dāng)心室未處于不應(yīng)期時(shí)心房搏動(dòng)可能通過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo),引起一個(gè)心房驅(qū)動(dòng)的搏動(dòng)。簡(jiǎn)言之,有時(shí)一個(gè)P波可能在房室分離中傳導(dǎo),但是不會(huì)在完全性心臟阻滯中傳導(dǎo)。
在房室分離中,心室率高于心房率。房室分離是原發(fā)性心律失常的繼發(fā)性表現(xiàn)。整體而言,與心房搏動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)并抑制其通過(guò)竇房結(jié)的任何節(jié)律都可能引起房室分離。常見(jiàn)情況包括交界性逸搏或加速性心律、室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速,以及加速性室性自主性心律。它也可由藥物(地高辛)或迷走神經(jīng)張力增加而引起。
在正常心肌中,竇房結(jié)的脈搏率高于次級(jí)起搏點(diǎn)(房室結(jié)或心室起搏點(diǎn))。一般來(lái)說(shuō),完全性心臟阻滯中的心房率高于心室率,而房室分離中的心室率高于心房率。
因此房室分離可能是由以下機(jī)制之一導(dǎo)致:
?主導(dǎo)起搏點(diǎn)(竇性或房性起搏點(diǎn))減慢
?次級(jí)起搏點(diǎn)(交界性或心室起搏點(diǎn))引起的竇房結(jié)加速或超前
?阻止主導(dǎo)起搏點(diǎn)(竇性或房性起搏點(diǎn))所產(chǎn)生的脈搏通過(guò)房室結(jié)的房室結(jié)阻滯
?上述機(jī)制的組合
另一種房室分離形式是等位節(jié)律分離。在這種亞型中,心房和心室搏動(dòng)同時(shí)發(fā)生。這種類(lèi)型的分離常跟三度(或完全性)心臟阻滯分離??赡軆烧唠y以區(qū)別,但是竇率或心房率較高時(shí)兩者的差異就會(huì)比較明顯——等位節(jié)律分離中嚴(yán)格限時(shí)P波可能通過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)。
房室分離的發(fā)生率約在0.48%至0.68%之間,但是由于誤診,這種情況可能會(huì)更加常見(jiàn)。
治療應(yīng)該根據(jù)原發(fā)性疾病來(lái)確定。是否需要起搏器取決于引起房室分離的疾??;在減慢竇房結(jié)的疾?。ɡ缑宰呱窠?jīng)張力增加)中,患者可能從降低副交感神經(jīng)活性或增加腎上腺素活性的藥物獲益,例如異丙腎上腺素、阿托品。
這例患者的心電圖發(fā)現(xiàn)了來(lái)自競(jìng)爭(zhēng)性交界性心律的干擾分離?;颊呖赡苡懈]房結(jié)疾病,這解釋了竇房結(jié)為什么不是主導(dǎo)起搏點(diǎn)?;颊哂邪Y狀性低血壓,需要多巴胺來(lái)升高血壓;患者開(kāi)始靜注異丙腎上腺素治療,最終恢復(fù)了竇性節(jié)律。
要點(diǎn)總結(jié)
?當(dāng)偶然性搏動(dòng)經(jīng)過(guò)竇房結(jié)時(shí),房室分離最可能是干擾分離;
?房室分離常與完全性心臟阻滯相混淆;
?在房室分離中,心室率高于心房率;
?完全性心臟阻滯是房室分離的一種,但并非所有房室分離都是完全性心臟阻滯;
?房室分離的發(fā)生機(jī)制有三種;
?房室分離是原發(fā)性心律失常的繼發(fā)疾??;
?腎上腺素能藥物可能有助于校正房室分離,但不是完全有效。
1、用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差。 2、用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥871.用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥431.用于高血壓、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等急性和慢性心功能不全。尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)的心功能不全;對(duì)于肺源性心臟病、心肌嚴(yán)重缺血、活動(dòng)性心肌炎及心外因素如嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能低下及維生素B1缺乏癥的心功能不全療效差; 2.用于控制伴有快速心室率的心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)患者的心室率及室上性心動(dòng)過(guò)速。
健客價(jià): ¥38本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià): ¥231.房性心律失常(心房撲動(dòng)、心房纖顫轉(zhuǎn)律和轉(zhuǎn)律后竇性心律的維持)。 2.結(jié)性心律失常。 3.室性心律失常(治療危及生命的室性期前收縮和室性心動(dòng)過(guò)速以及室性心律過(guò)速或心室纖顫的預(yù)防)。 4.伴W-P-W綜合征的心律失常。 依據(jù)其藥理學(xué)特點(diǎn),胺碘酮適用于上述心律失常,尤其合并器質(zhì)性心臟病的患者(冠狀動(dòng)脈供血不足及心力衰竭)。
健客價(jià): ¥34用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療,此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià): ¥10用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈夾層、心律失常、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)官能癥等。近年來(lái)尚用于心力衰竭的治療,此時(shí)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下使用。
健客價(jià): ¥13.5本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià): ¥7用于老年人男性性功能、雙眼視敏度、聽(tīng)力、心臟功能自我調(diào)節(jié)能力、肺功能等功能衰退等癥。
健客價(jià): ¥18補(bǔ)心安神。用于風(fēng)濕性心臟病,心動(dòng)過(guò)速,心律不齊,心力衰竭等。
健客價(jià): ¥35用于抗血小板聚集,預(yù)防血栓形成。
健客價(jià): ¥15心血管疾病用藥,有擴(kuò)張血管及抗菌消炎作用。用于冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病,血栓閉塞性脈管炎,并用于中心性視肉膜炎,小兒肺炎。
健客價(jià): ¥22安神,鎮(zhèn)靜,通經(jīng)活絡(luò),調(diào)和氣血,醒腦開(kāi)竅。用于“黑白脈病”、“龍血”不調(diào); 中風(fēng),癱瘓、半身不遂、癲癇、腦溢血、腦震蕩、心臟病、高血壓及神經(jīng)性障礙。
健客價(jià): ¥336鎮(zhèn)心,安神,定驚,調(diào)血。用于腦血栓,腦溢血,冠心病,肢體癱瘓,心動(dòng)過(guò)速 或過(guò)緩,高血壓,小兒麻痹,癲癇及各種神經(jīng)炎等。尤其對(duì)大腦神經(jīng)和心臟性疾病有特殊功效 。
健客價(jià): ¥140安神,鎮(zhèn)靜,通經(jīng)活絡(luò),調(diào)和氣血,醒腦開(kāi)竅。用于“黑白脈病”、“龍血”不調(diào);中風(fēng)、癱瘓、半身不遂、癲癇、腦溢血、腦震蕩、心臟病、高血壓及神經(jīng)性障礙。
健客價(jià): ¥210安神、鎮(zhèn)靜,通經(jīng)活絡(luò),調(diào)和氣血,醒腦開(kāi)竅。用于“黑白脈病”、“龍血”不調(diào);中風(fēng)、癱瘓、半身不遂、癲癇、腦溢血、腦震蕩、心臟病、高血壓及神經(jīng)性障礙。
健客價(jià): ¥408本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià): ¥26.5本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià): ¥10用于預(yù)防同種腎臟、心臟或肝臟移植患者的器官排斥反應(yīng),可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用。
健客價(jià): ¥300用于預(yù)防同種腎臟、心臟或肝臟移植患者的器官排斥反應(yīng),可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用。
健客價(jià): ¥368用于接受同種腎臟、心臟或肝臟移植患者的器官排斥反應(yīng),可與環(huán)孢素和腎上腺皮質(zhì)激素同時(shí)應(yīng)用。
健客價(jià): ¥296.25預(yù)防存在以下一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的成人非瓣性房顫患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞 ·左心室射血分?jǐn)?shù)<40% ·伴有癥狀的心力衰竭,紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)≥2級(jí) ·年齡≥75歲 ·年齡≥65歲,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血壓
健客價(jià): ¥160用于老年人男性性功能、雙眼視敏度、聽(tīng)力、心臟功能自我調(diào)節(jié)能力、肺功能等功能衰退等癥。
健客價(jià): ¥45本品有提高竇性心律,改善竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)功能,改善心臟功能的作用。用于多種心律失常,房室傳導(dǎo)阻滯,難治性緩慢型心律失常,傳導(dǎo)阻滯。
健客價(jià): ¥115最美方隊(duì) 白求恩醫(yī)療方隊(duì)接受檢閱
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