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看完這個(gè)病例,別再混用「房室分離」和「完全性心臟阻滯」!

2017-09-12 來(lái)源:醫(yī)脈通心血管  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:在完全性心臟阻滯中,心房與心室并無(wú)節(jié)律關(guān)系,因?yàn)樗鼈兏髯元?dú)立搏動(dòng),互不干擾。另一方面,當(dāng)心房(竇房結(jié)或心房異位性節(jié)律)和心室生理性不應(yīng)期產(chǎn)生阻滯時(shí),干擾性分離就會(huì)發(fā)生。

  病例概要

  72歲女性因持續(xù)性頭暈眼花至急診就診,患者病史包括終末期腎病、高血壓、外周血管疾病和糖尿病?;颊弑硎疽郧耙渤霈F(xiàn)過(guò)類(lèi)似癥狀,但是癥狀已經(jīng)消失?;颊叻Q(chēng)自己沒(méi)有視覺(jué)改變,無(wú)意識(shí)喪失,而且沒(méi)有癲癇、暈厥、胸痛、心悸或發(fā)汗病史。目前患者并未服用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。

  患者血壓75/44mmHg,心率44bpm,呼吸16次/分,吸氧(3L/m)后血氧飽和度97%。除終末期腎病相關(guān)的肌酐水平升高以外,電解質(zhì)檢查結(jié)果都正常。

  初始心電圖檢查提示干擾性分離伴固有的交界性心律;心房率(箭頭指P波)約為46bpm,心室率為48bpm。字母R表示的是交界脈搏J引起的不應(yīng)期中的P波。字母C表示的是一個(gè)可能正常傳導(dǎo)的脈搏(或奪獲搏動(dòng));校正QT間隔為428ms

  考慮到患者癥狀和心動(dòng)過(guò)緩,醫(yī)生決定令患者住院接受治療;初始心電圖檢查如圖1所示。這些發(fā)現(xiàn)提示房室分離,即一種心房與心室節(jié)奏分離的心律失常。

  房室分離

  “房室分離”這一術(shù)語(yǔ)常與完全性心臟阻滯交換使用,但這是不正確的;盡管完全性心臟阻滯是房室分離中的一種,但并非所有的房室分離都是完全性心臟阻滯。在完全性心臟阻滯中,心房與心室并無(wú)節(jié)律關(guān)系,因?yàn)樗鼈兏髯元?dú)立搏動(dòng),互不干擾。另一方面,當(dāng)心房(竇房結(jié)或心房異位性節(jié)律)和心室生理性不應(yīng)期產(chǎn)生阻滯時(shí),干擾性分離就會(huì)發(fā)生。

  在這種情況中,當(dāng)心室未處于不應(yīng)期時(shí)心房搏動(dòng)可能通過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo),引起一個(gè)心房驅(qū)動(dòng)的搏動(dòng)。簡(jiǎn)言之,有時(shí)一個(gè)P波可能在房室分離中傳導(dǎo),但是不會(huì)在完全性心臟阻滯中傳導(dǎo)。

  在房室分離中,心室率高于心房率。房室分離是原發(fā)性心律失常的繼發(fā)性表現(xiàn)。整體而言,與心房搏動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)并抑制其通過(guò)竇房結(jié)的任何節(jié)律都可能引起房室分離。常見(jiàn)情況包括交界性逸搏或加速性心律、室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速,以及加速性室性自主性心律。它也可由藥物(地高辛)或迷走神經(jīng)張力增加而引起。

  在正常心肌中,竇房結(jié)的脈搏率高于次級(jí)起搏點(diǎn)(房室結(jié)或心室起搏點(diǎn))。一般來(lái)說(shuō),完全性心臟阻滯中的心房率高于心室率,而房室分離中的心室率高于心房率。

  因此房室分離可能是由以下機(jī)制之一導(dǎo)致:

  ?主導(dǎo)起搏點(diǎn)(竇性或房性起搏點(diǎn))減慢

  ?次級(jí)起搏點(diǎn)(交界性或心室起搏點(diǎn))引起的竇房結(jié)加速或超前

  ?阻止主導(dǎo)起搏點(diǎn)(竇性或房性起搏點(diǎn))所產(chǎn)生的脈搏通過(guò)房室結(jié)的房室結(jié)阻滯

  ?上述機(jī)制的組合

  另一種房室分離形式是等位節(jié)律分離。在這種亞型中,心房和心室搏動(dòng)同時(shí)發(fā)生。這種類(lèi)型的分離常跟三度(或完全性)心臟阻滯分離??赡軆烧唠y以區(qū)別,但是竇率或心房率較高時(shí)兩者的差異就會(huì)比較明顯——等位節(jié)律分離中嚴(yán)格限時(shí)P波可能通過(guò)房室結(jié)傳導(dǎo)。

  房室分離的發(fā)生率約在0.48%至0.68%之間,但是由于誤診,這種情況可能會(huì)更加常見(jiàn)。

  治療應(yīng)該根據(jù)原發(fā)性疾病來(lái)確定。是否需要起搏器取決于引起房室分離的疾??;在減慢竇房結(jié)的疾?。ɡ缑宰呱窠?jīng)張力增加)中,患者可能從降低副交感神經(jīng)活性或增加腎上腺素活性的藥物獲益,例如異丙腎上腺素、阿托品。

  這例患者的心電圖發(fā)現(xiàn)了來(lái)自競(jìng)爭(zhēng)性交界性心律的干擾分離?;颊呖赡苡懈]房結(jié)疾病,這解釋了竇房結(jié)為什么不是主導(dǎo)起搏點(diǎn)?;颊哂邪Y狀性低血壓,需要多巴胺來(lái)升高血壓;患者開(kāi)始靜注異丙腎上腺素治療,最終恢復(fù)了竇性節(jié)律。

  要點(diǎn)總結(jié)

  ?當(dāng)偶然性搏動(dòng)經(jīng)過(guò)竇房結(jié)時(shí),房室分離最可能是干擾分離;

  ?房室分離常與完全性心臟阻滯相混淆;

  ?在房室分離中,心室率高于心房率;

  ?完全性心臟阻滯是房室分離的一種,但并非所有房室分離都是完全性心臟阻滯;

  ?房室分離的發(fā)生機(jī)制有三種;

  ?房室分離是原發(fā)性心律失常的繼發(fā)疾??;

  ?腎上腺素能藥物可能有助于校正房室分離,但不是完全有效。

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