你知道膽心綜合征嗎？如果恰逢患者存在基礎(chǔ)心臟病，后果真是不堪設(shè)想。

　　2012年9月，我院發(fā)生了一起嚴重的醫(yī)鬧事件。

　　一位60多歲的男性患者，以膽囊結(jié)石收住外科，準備住院手術(shù)治療。

　　入院后尚未進行各項檢查（包括心電圖檢查），患者自述出現(xiàn)右上腹痛，主管醫(yī)生以為是膽結(jié)石合并膽囊炎引起的膽囊痛疼，就未做特殊處理，并告訴患者不要緊，手術(shù)后就不會痛了。

　　沒想到半個小時候后患者痛疼加重，突發(fā)心跳驟停，搶救無效而死亡。

　　家屬悲痛萬分，認為患者好好的走著過來準備做手術(shù)，沒想到手術(shù)還未開始做，卻突然死亡，是醫(yī)院救治不力，一口咬定是醫(yī)院的責任。

　　隨后糾集了不明真相的親屬和社會閑雜人員，在醫(yī)院門前放鞭炮，拉橫幅，燒紙錢，并圍攻醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，辱罵主管醫(yī)生，前后折騰了一個禮拜，嚴重影響了醫(yī)院的正常工作秩序，最后在上級有關(guān)部門的施壓下，賠償患者家屬30多萬而收場……

　　事件雖然已經(jīng)過去5年有余，但這起嚴重的醫(yī)療糾紛給醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員心理造成了很大沖擊，至今仍讓我們心有余悸，大家在痛心當今社會醫(yī)患關(guān)系惡劣、為醫(yī)之難的同時，也在反思著我們的的工作是不是有疏忽之處。

　　今天憶起此事，本例患者的死亡原因，由于沒有進行法醫(yī)鑒定，我們只能進行推測，應(yīng)該有很大的可能是膽心綜合征！

　　很可能是患者在原有冠心病的基礎(chǔ)上因為膽囊結(jié)石的痛疼誘發(fā)膽心綜合征，使冠脈痙攣、收縮，致心肌缺血缺氧導(dǎo)致大面積急性心肌梗死而心臟猝死，由于發(fā)病突然，來不及搶救，致使出現(xiàn)患者死亡，釀成悲劇，導(dǎo)致了嚴重的醫(yī)鬧事件。

　　教訓深刻！因此在此呼吁我們的外科醫(yī)生臨床上遇到膽道疾病的時候，一定要多加留意，密切注意患者的心臟情況，特別是老年患者，很多本身就可能潛伏有心臟問題，對待每一個需要手術(shù)的患者一定要做好細致的術(shù)前評估工作，千萬不要只把自己當做一個會做手術(shù)的外科匠人。

　　有時候膽心綜合征真的是外科醫(yī)生的噩夢，那么究竟什么是膽心綜合征？它的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)怎樣，該如何正確診斷和預(yù)防治療？筆者參考文獻，與大家一同復(fù)習，希望提高大家對膽心綜合征的認識水平，獲得正確的針對膽心綜合征的臨床診療思維，避免以上悲劇的重演。

　　1、膽心綜合征的定義

　　膽心綜合征是指膽道系統(tǒng)疾?。懩已?、膽結(jié)石）等，并通過神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮，導(dǎo)致冠狀動脈供血不足（供氧需氧失衡），從而引起心絞痛、心律不齊，甚至心肌梗塞等癥狀的臨床綜合癥。

　　2、膽心綜合征發(fā)生機制

　?。?）心臟受T2～8脊神經(jīng)支配，而膽囊、膽總管受T4～9脊神經(jīng)支配，二者在T4～5脊神經(jīng)處存在交叉。所以當膽道有炎癥及膽管內(nèi)壓力增高時通過T4～5神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮，血流減少，誘發(fā)心臟活動失調(diào)。

　　（2）膽紅素及膽酸均為迷走神經(jīng)興奮物質(zhì)，血液中二者濃度增高時易引起迷走反射，也可直接抑制心肌細胞能量代謝，降低心臟活動功能。

　　3、膽心綜合征臨床癥狀

　　膽心綜合征先一般是有膽系疾病再繼發(fā)心臟癥狀，主要有如下臨床癥狀：

　?。?）心前區(qū)疼痛：膽道疾病可通過內(nèi)臟大神經(jīng)產(chǎn)生牽涉性疼痛，心前區(qū)或上腹部有程度不同的悶痛或絞痛，其性質(zhì)可類似冠心病心絞痛，但持續(xù)時間一般較長，且常在飽餐后尤其是進食脂肪性食物后發(fā)作，夜間平臥時亦易發(fā)作，含服硝酸甘油無效，而用阿托品、杜冷丁則可緩解。此外，膽道疾病有時確能誘發(fā)心絞痛，這是因為膽道疾病通過迷走神經(jīng)反射，可引起冠脈痙攣、收縮，致心肌缺血缺氧，尤其易發(fā)生在原有冠心病患者。

　　（2）心律失常：不少膽道疾病患者因心律失常感到心悸、心慌。心律失常發(fā)生率較高可能與膽道疾病通過植物神經(jīng)、尤其是迷走神經(jīng)反射引起心臟自主調(diào)節(jié)紊亂，易產(chǎn)生折返激動有關(guān)。臨床上以竇性心律失常、過早搏動多見，偶可誘發(fā)房顫和陣發(fā)性室上性心動過速，當膽道疾病治愈后，上述心律失常可消失。

　　（3）心電圖改變：約1/3患者可出現(xiàn)非特異性的ST段壓低和T波低平或倒置。

　　膽心綜合征的心臟癥狀及心電圖改變與冠心病心絞痛很相似，極易誤診為冠心病，特別是以胸痛為主要表現(xiàn)而膽道癥狀輕微者更易誤診。因此我們不能忽視，膽道疾病導(dǎo)致的心臟問題。

　　4、膽心綜合征診斷和鑒別診斷

　　臨床上凡遇到無心臟病史的膽囊膽道疾病患者，如果出現(xiàn)的心臟癥狀及心電圖改變，或有冠心病癥狀而長期應(yīng)用抗冠心病藥物療效不佳者要想到膽心綜合征的可能，尤其是冠心病癥狀與膽道癥狀相伴出現(xiàn)時更應(yīng)考慮膽心綜合征。但膽心綜合征在膽囊術(shù)前不易確診，多數(shù)情況下是手術(shù)后或積極有效的膽道內(nèi)科治療后心臟癥狀消失才反過來幫助確診。

　　膽心綜合征鑒別診斷主要是和冠心病的鑒別診斷：

　　膽心綜合征：是指由膽道疾?。甭阅懩已?、膽結(jié)石等）引起的心臟不適和心電圖異常的疾病，心臟不適的嚴重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān)，心臟并無器質(zhì)性病變，心臟癥狀隨膽道疾病的控制或治愈而緩解甚至完全恢復(fù)。膽心綜合征常在飽餐后尤其是進食脂肪性食物后發(fā)作，夜間平臥時亦易發(fā)作，呈絞痛性質(zhì)，常較持久（數(shù)小時甚至十余小時），含硝酸甘油無效，用抗心律失常藥物不能控制心律失常，膽心綜合征的“心絞痛”和心電圖異常均為一過性（但不排除也會有嚴重的持續(xù)性心絞痛、心肌梗死），膽心綜合征除心臟癥狀外，大都有膽道疾病本身相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如右上腹痛及壓痛、右肩及肩胛區(qū)放射痛、黃疸、發(fā)熱等。

　　冠心?。菏侵腹跔顒用}結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和（或）閉塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一組臨床綜合征。胸骨后或心前區(qū)痛，疼痛范圍手掌大小，陣發(fā)性且持續(xù)時間短（每次1～15min），壓迫感，頻死感，勞力可誘發(fā)，疼痛可向左頸部及左上肢放射，休息或舌下含服硝酸甘油可緩解。

　　5、膽心綜合征的治療

　　嚴格來說膽心綜合征的心臟損害是繼發(fā)性損害，并非器質(zhì)性病變，但不排除原發(fā)心臟病的基礎(chǔ)上，因膽道問題引起繼發(fā)性加重的情況。對于既往無冠心病史者首先應(yīng)積極治療原發(fā)的膽道疾病，只有膽道疾病治愈后才能緩解心臟癥狀。

　　絕大多數(shù)報道，有膽心綜合征的病人接受有效膽囊治療后（不管是手術(shù)治療或內(nèi)科保守治療），病人的心臟癥狀均逐漸消失。有報道膽道手術(shù)治療膽心綜合征治愈率達93.4%。對于有手術(shù)指征的膽道疾病患者合并心臟癥狀時，不是手術(shù)的禁忌證而是適應(yīng)證。當然，膽心綜合征發(fā)作嚴重時不宜進行手術(shù)，應(yīng)先積極進行圍術(shù)期心臟治療，包括擴冠、營養(yǎng)心肌、糾正心律失常等，爭取盡快改善癥狀及心功能，提高心臟對手術(shù)的耐受性。發(fā)作期如不經(jīng)適當?shù)膰g(shù)期治療，則術(shù)中有發(fā)生意外的可能。反過來不及時積極治療原發(fā)病，心臟癥狀又很難有效持久地改善。故適時地掌握手術(shù)時機是治療的關(guān)鍵。對那些無急癥手術(shù)指征的膽心綜合征，如長期不去除原發(fā)病，膽心綜合征持續(xù)時間過久，心臟也可演變?yōu)椴豢赡孓D(zhuǎn)的器質(zhì)性病變，即使治愈原發(fā)病，心臟病癥狀亦不能得到改善。

　　因此，膽心綜合征越早治療效果越好。當然對于那些本身有冠心病史的膽道疾病患者我們應(yīng)該在積極治療冠心病，改善冠狀動脈供血情況基礎(chǔ)治療膽道疾病，防治因膽道疾病的影響而加重冠心病的癥狀。