三明市醫(yī)改素來聞名全國，地處閩中的尤溪縣作為三明的醫(yī)改“試驗(yàn)田”，更是諸縣中的佼佼者。2016年3月，尤溪縣被國務(wù)院確認(rèn)為全國四個(gè)縣級公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一；同年4月，它獲得全國縣級公立醫(yī)院綜合效果復(fù)核第一名。

　　外界曾盛傳，三明22家公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用快速增長，醫(yī)保基金收不抵支，醫(yī)療腐敗引發(fā)民怨，三明醫(yī)改到了不得不改的地步，是倒逼出來的改革。邱華務(wù)并不認(rèn)同這個(gè)說法，“這不完全對，三明和尤溪醫(yī)改是依靠政府頂層設(shè)計(jì)和一支團(tuán)結(jié)協(xié)作的團(tuán)隊(duì)，實(shí)實(shí)在在地干出來的。”

　　邱華務(wù)是福建省尤溪縣衛(wèi)計(jì)局副局長、醫(yī)改辦副主任，作為尤溪縣政府醫(yī)改班子的主要負(fù)責(zé)人之一，他深度參與了尤溪縣公立醫(yī)院綜合改革。在2017年8月縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作現(xiàn)場會(huì)上，他談到，醫(yī)改前尤溪縣醫(yī)療境況與全國其它縣（市）大體相同——政府辦醫(yī)責(zé)任不明確、不到位，群眾“看病貴、看病難”的問題突出，“另外就是醫(yī)?；饐栴}收不抵支，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張”。

　　正是基于“百姓對于醫(yī)療改革的呼聲”，尤溪成為三明醫(yī)改的先行者，從2012年開始，逐步推開了縣級公立醫(yī)院綜合改革，從加強(qiáng)政府責(zé)任、推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、改革分配機(jī)制、構(gòu)建醫(yī)共體等入手，在“百姓可接受、財(cái)政可承擔(dān)、基金可運(yùn)行、醫(yī)院可持續(xù)”四個(gè)維度探尋改革的平衡之路。

　　政府的責(zé)、錢與權(quán)

　　“要醫(yī)改，單純改醫(yī)院是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須從政府改起。”這是眾多醫(yī)改實(shí)踐者共同的想法。放到尤溪，脆弱的醫(yī)療生態(tài)、薄弱的醫(yī)療基礎(chǔ)、匱乏的醫(yī)療資源讓改革更不能局限于醫(yī)院層面。

　　有政府的深度參與，醫(yī)改才是有源之水。尤溪醫(yī)改也強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)變政府辦醫(yī)職能、強(qiáng)化政府辦醫(yī)責(zé)任。

　　關(guān)鍵是，“改政府”流于表面是不行的，這也是不少地方醫(yī)改實(shí)踐難如人意的原因之一。與天長醫(yī)改的做法相似，尤溪由黨政“一把手”掛帥，成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，對本縣醫(yī)改負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。在此基礎(chǔ)上，為了加快醫(yī)改體系的運(yùn)行效率，成立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理委員會(huì)，把原本分散在編辦、衛(wèi)計(jì)、人社、藥監(jiān)等部門的相關(guān)職能歸攏在一塊。

　　醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)管會(huì)將承擔(dān)起領(lǐng)導(dǎo)改革、政府辦醫(yī)、監(jiān)管公立醫(yī)院運(yùn)行的責(zé)任。“這為‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’奠定了基礎(chǔ)。”邱華務(wù)介紹。

　　在這個(gè)醫(yī)改大時(shí)代，強(qiáng)化政府責(zé)任不可能離開“錢”，醫(yī)療投入的多少，能很大程度上反映政府對于醫(yī)療的重視程度，尤溪縣醫(yī)改五年來在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出達(dá)到8.77億元，年均增幅9.86%。而據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，尤溪年財(cái)政收入大概10億元，2016年為9.87億元，尤溪對醫(yī)改的投入之大可見一斑。

　　政府斥巨資，將公立醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等全部納入政府財(cái)政預(yù)算；并對兩家縣級公立醫(yī)院改革前的債務(wù)進(jìn)行摸底調(diào)查，對符合規(guī)劃要求、經(jīng)確認(rèn)的債務(wù)納入政府性債務(wù)統(tǒng)一管理償還，讓醫(yī)院可以輕裝上陣。

　　管理班子建立起來，資金投入也跟上了，尤溪政府對于監(jiān)管也并未落下。邱華務(wù)介紹，尤溪建立了公立醫(yī)院現(xiàn)代管理制度以及總會(huì)計(jì)師制度，實(shí)行“管辦分離”、全口徑目標(biāo)預(yù)算管理和全成本核算；用一套包括6大類40項(xiàng)的考評體系，對醫(yī)院進(jìn)行考核。“考核結(jié)果與院長年薪和醫(yī)院工資總額核定掛鉤，如此可以促使院長主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)院的科學(xué)化、精細(xì)化管理。”

　　值得一提的是，對于醫(yī)院人員的監(jiān)管，尤溪探索實(shí)行廉政廉醫(yī)、糾紛投訴和評測末位預(yù)警機(jī)制，對醫(yī)務(wù)人員診療行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、處方點(diǎn)評分析、用藥量排名等全方位監(jiān)督，促進(jìn)檢查、用藥、治療的合理化。

　　依據(jù)考評標(biāo)準(zhǔn)，按照一些違規(guī)醫(yī)療行為的嚴(yán)重程度，他們會(huì)給予醫(yī)務(wù)人員不同程度的“警示”。“就像我們踢足球的時(shí)候，像足球運(yùn)動(dòng)一樣，提供黃牌、紅牌、藍(lán)牌這樣的警告。”邱華務(wù)說。

　　改革中的藥、醫(yī)與基金

　　政府在醫(yī)療中補(bǔ)位，為深入醫(yī)改奠定了后盾，而真正切入醫(yī)改就要從醫(yī)藥改革破題。在國家層面也一直出臺政策，從藥品零差率銷售到“兩票制”，對醫(yī)藥的改革從未止歇。

　　作為最早一批縣域醫(yī)改試點(diǎn)，尤溪縣較早實(shí)行藥品零差率銷售。從醫(yī)藥切入，帶動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保，是尤溪醫(yī)改一貫做法。

　　邱華務(wù)介紹，在2013年尤溪全面取消藥品加成之后，藥價(jià)虛高的問題并未得到解決，他們著手重點(diǎn)監(jiān)控輔助性、營養(yǎng)性、高回扣的100多種藥品，擠出這些藥品價(jià)格的“水分”，使其慢慢回歸合理的價(jià)格。

　　在藥品采購中，在確保質(zhì)量的前提下實(shí)行最低價(jià)采購，執(zhí)行“一品兩規(guī)”“兩票制”和“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”。2016年6月份，尤溪又將醫(yī)用耗材按類別、分批次進(jìn)行聯(lián)合限價(jià)采購。“這些制度是在從源頭解決藥價(jià)虛高的問題。”邱華務(wù)說。

　　醫(yī)院的“大處方”一直被廣為詬病。尤溪解決問題的做法是，加強(qiáng)對醫(yī)院次均門診和住院費(fèi)用監(jiān)管，建立起醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫，實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師代碼管理；執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)院每月?lián)衿诠伎咕幬镉昧壳?0名的品規(guī)和開具處方的醫(yī)生。邱華務(wù)介紹：“會(huì)暫停使用連續(xù)三個(gè)月前三名的抗菌藥物，并約談責(zé)任醫(yī)生。”

　　為了控制“大檢查”，尤溪要求公立醫(yī)院大型設(shè)備檢查陽性率不低于70%，檢查費(fèi)用占比控制在3.5%以下。此外，尤溪還加強(qiáng)輸液管理，確定了53種無需輸液治療的疾病目錄。

　　在實(shí)現(xiàn)堵住醫(yī)藥浪費(fèi)和控制醫(yī)院收入增加的基礎(chǔ)上，尤溪同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，先后5次調(diào)整4700多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)務(wù)性收入。邱華務(wù)還提到，“今年下半年還要調(diào)整一次，涉及數(shù)千項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。”

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年尤溪縣醫(yī)院和中醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）分別為24.08%、22.89%。醫(yī)務(wù)性收入占比達(dá)到了35.22%和37.97%。百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生耗材23.52元，較2015年下降1.15元。2017年上半年，尤溪縣醫(yī)務(wù)性收入5595.13萬元，同比增加828.72萬，增幅3.05%；藥品耗材收入占比為32.91%，同比下降3.93%。

　　改革的矛頭也指向醫(yī)保領(lǐng)域。尤溪提高參保補(bǔ)助與住院補(bǔ)償，降低住院預(yù)繳與住院費(fèi)用，執(zhí)行統(tǒng)一報(bào)銷政策和大病統(tǒng)籌。2016年，尤溪實(shí)行“定額包干、超支自負(fù)、結(jié)余歸己”的全病種付費(fèi)改革，并設(shè)定了609種疾病診斷組。

　　邱華務(wù)介紹，“尤溪醫(yī)保實(shí)行垂直管理，在各個(gè)縣設(shè)管理部，就像目前的公積金管理模式。”醫(yī)保服務(wù)站進(jìn)駐縣級醫(yī)院，并在線監(jiān)控審核，很大程度上杜絕違規(guī)違紀(jì)的行為。從2012年到2016年，尤溪連續(xù)五年保持醫(yī)?；鹩?。

　　2017年前6個(gè)月，尤溪城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂捎妙~使用率為46.08%，同比下降3.91%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С鐾葴p少844.84萬元，而縣級職工醫(yī)保患者住院自費(fèi)比例下降8.65%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)職工則下降14.4%，明顯低于全國水平?？h級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例也提高到85%和90%。

　　邱華務(wù)談到：“‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’旨在實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸到公益的性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能。

　　分配時(shí)的總額、年薪與工分制

　　全面鋪開醫(yī)藥、醫(yī)療以及醫(yī)保改革的尤溪，面臨的也是當(dāng)下錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)改新格局。要想理順?biāo)?，?wù)必求得天時(shí)地利人和，國家層面力推改革的天時(shí)已具備，縣級層面“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”逐步推開形成地利，改革下一步關(guān)鍵在人和。

　　尤溪醫(yī)改達(dá)成“人和”的立足點(diǎn)，是通過建立合理的薪酬分配制度，來調(diào)動(dòng)醫(yī)改中醫(yī)務(wù)人員的積極性和能動(dòng)性。

　　尤溪根據(jù)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，堅(jiān)持效率優(yōu)先，穩(wěn)步推進(jìn)薪酬制度改革，目標(biāo)是建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系。邱華務(wù)介紹了以下三個(gè)方面的做法。

　　一是實(shí)行醫(yī)院的工資總額制度。從2013年起，尤溪打破績效工資按醫(yī)療總收入提取的辦法，明確醫(yī)院工資總額為醫(yī)務(wù)性收入（診費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等），乘以醫(yī)務(wù)性收入調(diào)節(jié)系數(shù)、院長年度考核分和院長考核調(diào)節(jié)系數(shù)。工資額度按醫(yī)生、護(hù)理、后勤5:4:1比例分配，每年度適當(dāng)調(diào)整。

　　“醫(yī)院不得突破核定工資總額、不得虧損兌現(xiàn)工資政策，允許剩余的工資總額結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。”邱華務(wù)談到。

　　二是實(shí)行全員目標(biāo)的年薪制。尤溪在2013年實(shí)行院長、醫(yī)生目標(biāo)年薪制的基礎(chǔ)上，2015年把在職的護(hù)理、藥劑和行政后勤人員，全部納入了目標(biāo)年薪的管理。設(shè)定住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，主任醫(yī)師封頂年薪分別為10萬、15萬、20萬、25萬。護(hù)理和行政后勤人員最高年薪，分別按照不超過醫(yī)生的70%、50%核定。

　　三是實(shí)行年薪計(jì)算工分制。2015年，尤溪率先在三明市研發(fā)運(yùn)用年薪工分制計(jì)算軟件系統(tǒng)，公分值依據(jù)總工分和工資總額設(shè)定。實(shí)行量、質(zhì)雙考核分配機(jī)制。

　　據(jù)了解，量化考核工分由定性工分、定量工分和獎(jiǎng)勵(lì)工分三部分構(gòu)成，其中定性工分占30%，定量工分占比70%，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)依據(jù)門診和出院人次數(shù)，分別運(yùn)用以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值比率（RBRVS）、疾病診斷相關(guān)組（DRG）計(jì)算；醫(yī)技、護(hù)理團(tuán)隊(duì)分別依據(jù)400項(xiàng)醫(yī)技服務(wù)項(xiàng)目和122項(xiàng)項(xiàng)目，運(yùn)用相對價(jià)值比率計(jì)算；行政后勤團(tuán)隊(duì)依據(jù)醫(yī)院也制定了相應(yīng)考核指標(biāo)，運(yùn)用關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)進(jìn)行測算。獎(jiǎng)懲工分依據(jù)科室成本核算、患者滿意度、醫(yī)療糾紛、新技術(shù)新項(xiàng)目等予以兌現(xiàn)。

　　質(zhì)化考核以科室為單位，由考核小組分別對醫(yī)生技術(shù)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療質(zhì)量、藥占比、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等9大類41項(xiàng)指標(biāo)，進(jìn)行考核。對護(hù)理、藥劑、行政后勤團(tuán)隊(duì)的行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、安全生產(chǎn)、科室管理等4大類多項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行考核。

　　“依據(jù)考核分值計(jì)算每月預(yù)發(fā)年薪，打破了原來這種吃大鍋飯的現(xiàn)象。”邱華務(wù)介紹說。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，尤溪縣級公立醫(yī)院總額由2011年的2992萬元，增至2016年的8655.54萬元，醫(yī)務(wù)人員人均工資也由2011年的4.01萬元增至2016年的8.02萬元，收入明顯提升。

　　分級診療下的縣、鄉(xiāng)與村

　　政府盡責(zé)、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)生勠力，醫(yī)療體制改革的基石已經(jīng)鋪就，但縣域醫(yī)療的困局根本源于醫(yī)療資源的缺乏，分級診療秩序的紊亂。如何提高縣域醫(yī)療水平、歸整失衡的就醫(yī)秩序？問題早已擺在尤溪醫(yī)改者案前。

　　2014年，尤溪分別由縣醫(yī)院（二甲）、縣中醫(yī)院（三乙）牽頭成立了兩個(gè)醫(yī)聯(lián)體，2017年在兩個(gè)醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行優(yōu)化整合，組建起尤溪縣總醫(yī)院。按照“一套班子、兩塊牌子、一套財(cái)務(wù)、一體管理”的模式，將縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室全面納入總醫(yī)院統(tǒng)一管理。整合資源，聚攏力量。

　　邱華務(wù)介紹，總醫(yī)院直管基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物，以此建成責(zé)任公擔(dān)、利益共享、優(yōu)勢互補(bǔ)的緊密型醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)醫(yī)療資源的下沉。在各個(gè)醫(yī)療結(jié)構(gòu)之間，檢驗(yàn)、心電、影像、遠(yuǎn)程診斷等信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)資源共享、分級診療和轉(zhuǎn)診預(yù)約協(xié)同服務(wù)?？傖t(yī)院還制定任務(wù)，推進(jìn)縣級醫(yī)院科室建設(shè)，提升全縣醫(yī)療服務(wù)能力。“目前尤溪縣域就診率為90.75%。”

　　尤溪對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制收支預(yù)算，實(shí)行人員經(jīng)費(fèi)財(cái)政定補(bǔ)機(jī)制。對編制內(nèi)人員，在由人社局核撥經(jīng)費(fèi)的基礎(chǔ)上，2016年投入593萬元；對在崗未入編人員，按每人每年5.26萬給予補(bǔ)助；對超編的工勤人員則按照1.96萬的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助，促進(jìn)基層的醫(yī)務(wù)人員同工同酬。重點(diǎn)對衛(wèi)生院的基本診療、基本公共衛(wèi)生、衛(wèi)生計(jì)生的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員薪酬。

　　據(jù)了解，尤溪縣域內(nèi)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療發(fā)展也并不均衡。尤溪按照衛(wèi)生院本身水平，結(jié)合所在地常住人口和地理位置，對15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行差別化分類管理和扶持政策。加大對薄弱的衛(wèi)生院的資金、項(xiàng)目、設(shè)備、獎(jiǎng)勵(lì)等幫扶力度。

　　村衛(wèi)生室是兜底農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生的重要載體，尤溪確定村衛(wèi)生室由衛(wèi)生院延伸舉辦，衛(wèi)生院對全縣207個(gè)村衛(wèi)生室的規(guī)劃建設(shè)、人事、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績效統(tǒng)一管理，“把衛(wèi)生所當(dāng)成衛(wèi)生院的一個(gè)科室來進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村一體化”。

　　邱華務(wù)介紹，一個(gè)村衛(wèi)生一次性給予6000元補(bǔ)助，每個(gè)月財(cái)政還會(huì)給予200元的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。

　　此外，為了提升縣級醫(yī)院能力，尤溪縣總醫(yī)院還與市級大醫(yī)院結(jié)成對口幫扶，實(shí)現(xiàn)市級醫(yī)療人才、資源下沉。針對基層，尤溪實(shí)行醫(yī)師定期駐村制度，組建32支76人的基層醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，要求每支團(tuán)隊(duì)每年駐鄉(xiāng)、駐村不少于72天；建立縣級醫(yī)務(wù)人員晉升職稱下基層服務(wù)制度，中級和副高職稱晉升前必須到基層累計(jì)服務(wù)一年以上。還制定了基本公共衛(wèi)生、重點(diǎn)人群、個(gè)性化有償服務(wù)等三類家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，目前尤溪家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人口21.67萬，簽約率61.04%。

　　成立醫(yī)聯(lián)體的成果顯而易見。2017年1月至6月，尤溪基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診23.46萬人次，同比增長7.12%；業(yè)務(wù)總收入2266.31萬元，同比增長1.93%?？h級醫(yī)院門急診35.29萬人次，同比增長14.1%，出院病人2.05萬人次，同比增長5.67%，轉(zhuǎn)外就醫(yī)638人次，同比下降25.4%。

　　醫(yī)改未來的科學(xué)、多元和健全

　　邱華務(wù)還介紹，隨著醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，尤溪也適當(dāng)加大醫(yī)療理念的宣傳、教育力度，縣內(nèi)群眾就醫(yī)理念和生活方式也正在向好的方面轉(zhuǎn)變，“慢性病治療和管理更規(guī)范，住院率同比下降，居民健康狀況得到改善。”

　　數(shù)據(jù)顯示，2017年上半年，尤溪門診特殊病種補(bǔ)償10萬人次，同比增長12.92%，總費(fèi)用1968.53萬，同比增長19.71%；高血壓、糖尿病、腦卒中患者住院率分別下降6.71%、4.11%和16.37%。

　　尤溪醫(yī)改成效卓然，不僅在2016年獲得全國縣級公立醫(yī)院綜合改革效果復(fù)核評價(jià)第一名，在今年初也受到國務(wù)院“真抓實(shí)干成效明顯地方”的表揚(yáng)。

　　不過，邱華務(wù)對于尤溪醫(yī)改有更加清醒的認(rèn)識。

　　他談到，隨著百姓生活水平的提高，縣域以“?；?rdquo;為主的改革與多元化的需求漸漸不相適應(yīng)；DRG不夠精細(xì)、標(biāo)準(zhǔn)，影響全病種付費(fèi)改革的準(zhǔn)確性和可操作性；建立合理的就醫(yī)秩序也有待進(jìn)一步探索實(shí)踐。

　　未來，尤溪醫(yī)療改革發(fā)展的路徑，在邱華務(wù)口中變得清晰而寬闊。

　　尤溪將實(shí)施規(guī)劃新建精神病院、總醫(yī)院急診大樓等多個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目，更新大型醫(yī)療設(shè)備，推進(jìn)縣域醫(yī)療水平提升；推進(jìn)醫(yī)院管理科學(xué)化，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，完善醫(yī)院內(nèi)部績效評價(jià)機(jī)制，健全適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度，完善DRG全病種醫(yī)保支付改革；科學(xué)制定上、下轉(zhuǎn)診的機(jī)制，建立安全、便捷、完整的轉(zhuǎn)診流程和檔案，引導(dǎo)患者合理分級就診；優(yōu)化整合縣域醫(yī)療資源，推進(jìn)縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理，打造醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正的命運(yùn)共同體，建立高效統(tǒng)一的全程健康管理服務(wù)機(jī)制；擴(kuò)大醫(yī)改示范縣成果。