醫(yī)改已進入深水期，醫(yī)保及其支付方式的改革未來走向何處？藥品零加成實施之后，醫(yī)院發(fā)展何去何從？日前，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院舉辦的H7SUMMIT醫(yī)院管理高峰論壇上，國內(nèi)頂級醫(yī)院與政府決策機構(gòu)的管理者就此展開了討論。

　　有限醫(yī)保資金與無限醫(yī)療需求，醫(yī)保支付怎么改？

　　國家人力資源與社會保障部社保中心處長段政明介紹，2013年，我國醫(yī)保參保人數(shù)突破13億，從制度層面實現(xiàn)了全民醫(yī)保。但是，在實現(xiàn)巨大成績的同時，巨大困難也凸顯：我們有限的醫(yī)療保險資金和參保人員對于醫(yī)療服務(wù)的需求之間有著極大的差距。這個鴻溝如何填補？

　　“參保人員的價值是看好病、少花錢；醫(yī)院的價值是看好病、收好錢；醫(yī)保的價值是看好病、花好錢。”段政明說，在“看好病”這個目標(biāo)上，三方一致，在經(jīng)濟目標(biāo)上略有差異。“推進醫(yī)保支付方式改革，就是在這三者關(guān)系中找到平衡支點。”他提出三個層面的改革方式，第一，在宏觀層面實行醫(yī)療保險收支預(yù)算管理；第二，在中觀層面實行醫(yī)療保險對定點醫(yī)療機構(gòu)付費的總額控制；第三，在微觀層面分類改革，如在普通門診和基層醫(yī)療機構(gòu)，要探索實行按人頭付費；在住院和門診大病治療，要探索實行按病種付費、按抵押金付費及按定額付費。

　　近年來，關(guān)于醫(yī)?？傤~控制的討論不少。段政明提出幾個重點，“我們是總額控制，不是總額限制；我們控制的是費用，不是控制服務(wù)；我們控制的是過快增長的、浪費的費用。”他指出一種現(xiàn)象，比如設(shè)置了某病種按照1.2萬元定額付費，它只應(yīng)該是個付費計算的單位，但如果醫(yī)院管理不善，很容易異化成“每個患者都收一萬二”，“我們允許有的病例是一萬六，有的是八千，而不是費用到了一萬二就讓患者重新出院再入院。”

　　藥品零加成之后的“大窟窿”怎么補？

　　醫(yī)藥分開時代來臨，藥品零差率讓許多醫(yī)院深感迎來了發(fā)展的瓶頸期。2016年新年伊始，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院開始了藥品零差率的試水。院長孫虹表示，準(zhǔn)確來說，應(yīng)該是“以藥品零差率為核心的城市公立醫(yī)院綜合改革”，因為它還包括大型診療設(shè)備檢查費的降價及醫(yī)用耗材的限價等。一年半后，孫虹帶來了醫(yī)院運營管理的啟示。

　　“藥品、耗材、檢查費降價之后，許多醫(yī)院都面臨總體收入的減少，大窟窿怎么補？一是提高醫(yī)療服務(wù)價格，占80%，此外政府補貼10%，醫(yī)院消化10%。”他坦言，運轉(zhuǎn)一年時，湘雅醫(yī)院虧損2個多億，如實向中央和地方政府報告后，總結(jié)經(jīng)驗提出了“一院一測”的補償測算，后來也成為其它醫(yī)院的借鑒模式。目前，在第三輪醫(yī)療服務(wù)費用調(diào)整后，湘雅醫(yī)院的零差率補償已達到77%。然而即便如此，醫(yī)院仍需加強內(nèi)部運營管理面對改革的壓力。

　　孫虹提出，未來是否可以對公立醫(yī)院與企業(yè)合作經(jīng)營醫(yī)療業(yè)務(wù)出臺更加具體的規(guī)定與限制，“如果將院內(nèi)的藥學(xué)部、藥學(xué)系統(tǒng)與社會企業(yè)合作，那么合作方經(jīng)營行為中出現(xiàn)的違規(guī)問題誰來擔(dān)責(zé)？”此外他也認(rèn)為，目前部分省市提出的帶量采購，可能不但不能降低藥品的虛高，反而可能推動虛高，這也是相關(guān)政策制定部門需要注意的。

　　在目前的格局下，孫虹帶來了一些經(jīng)驗。“院內(nèi)對每個業(yè)務(wù)科室一年到三年內(nèi)的藥占比下降程度做了分配方案，根據(jù)是否達標(biāo)在勞務(wù)費中進行獎懲，爭取在短期把藥占比降到合理值。”他認(rèn)為，保障程序正確、保障低價中標(biāo)，自然通過市場調(diào)節(jié)來梳理流通領(lǐng)域，才能實實在在把藥品價格虛高降下來。

　　中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部主任陳孝則從專業(yè)角度介紹了醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量該如何管理。“近年來，幾則關(guān)于過期輸液的新聞都曾引起了很多爭論。坦誠說，在參加一些醫(yī)院藥品質(zhì)量管理等級評審時，目前還是存在一些細節(jié)問題。”陳孝坦言，發(fā)錯藥、過期輸液、處方代簽、庫房存放不當(dāng)?shù)惹闆r幾乎不會出現(xiàn)在任何醫(yī)院藥學(xué)部的檢查報告中，但實際情況真的毫無差錯嗎？為此，陳孝認(rèn)為，醫(yī)院必須成立藥學(xué)質(zhì)量管理小組，且不能只是“走過場”的空架子，質(zhì)量管理需要落實在具體指標(biāo)上，如藥占比、抗菌藥物控制等。