1、為什么要保膽？

　　保膽切膽之辯，由來已久，一直是“公說公有理，婆說婆有理”。

　　那么，究竟如何來看待這一問題呢？作者認(rèn)為，談?wù)摶蛟u(píng)判任何一件事，首先要設(shè)定一個(gè)能為大家認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，或者在當(dāng)時(shí)為大多數(shù)人認(rèn)同的觀點(diǎn)。

　　對(duì)膽囊結(jié)石而言，什么是理想的治療方法呢？安全顯然是基本條件，只有在安全的前提下，治療才具有實(shí)際意義；其次是效果可靠長(zhǎng)久，這是臨床治療的直接目標(biāo)；三是符合人體生理，這樣的治療才具有永久的效果；四是無創(chuàng)傷或微創(chuàng)傷，達(dá)到人性化治療的目的。

　　1.切膽的邏輯

　　切膽邏輯產(chǎn)生的歷史根源要追溯到前Langenbuch時(shí)代。由于診斷技術(shù)的落后，膽囊結(jié)石只有到了引起并發(fā)癥的時(shí)候才能被發(fā)現(xiàn)，而且往往是致命的，死亡率非常高。沒有高效的抗菌藥物，也沒有處理繼發(fā)性內(nèi)環(huán)境紊亂的技術(shù)和條件，切除病變的膽囊顯然是唯一可能有效挽救病人生命的手段。德國(guó)的langenbuch醫(yī)生就是在這樣的背景下發(fā)明了在外科史上具有劃時(shí)代意義的膽囊切除術(shù)。盡管在當(dāng)時(shí)的條件下死亡仍時(shí)有發(fā)生，但與以往的坐以待斃相比，顯然是巨大的進(jìn)步，后來由于整體醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，這一手術(shù)也不斷完善，效果也不斷提高，自然而然的成了治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此時(shí)的治療膽囊結(jié)石的邏輯很簡(jiǎn)單：因?yàn)槟懩耶a(chǎn)生了結(jié)石，結(jié)石反過來破壞膽囊并危及生命，切除是唯一選擇。

　　后來，隨著科技進(jìn)步，新的診療手段，特別是B型超聲儀器的出現(xiàn)，使得醫(yī)生在病人出現(xiàn)膽囊結(jié)石臨床癥狀之時(shí)或之前就能查出結(jié)石。這種檢測(cè)方法因具有準(zhǔn)確、快速、無損傷、操作簡(jiǎn)單和多次重復(fù)得等優(yōu)點(diǎn)，為膽囊結(jié)石病流行病學(xué)及自然演變過程的分析提供的可能。長(zhǎng)達(dá)15年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石病人中，只有20%發(fā)生癥狀，80%可以終身無癥狀[1]。因此有人提出了無癥狀結(jié)石不需要治療的觀點(diǎn)，并為極大多數(shù)學(xué)者所接受。但是，對(duì)于有癥狀結(jié)石，因?yàn)闆]有行之有效的非手術(shù)治療方法，仍然主張膽囊切除。此時(shí)的邏輯是：切除膽囊不僅僅是因?yàn)槟懩覂?nèi)有結(jié)石，而是因?yàn)槟懩沂钱a(chǎn)生結(jié)石的“土壤”。這就是著名學(xué)者張寶善教授指出的“溫床學(xué)說”[2]

　　2.切膽邏輯的錯(cuò)誤

　　切膽邏輯成立的前提：（1）膽囊可有可無或短期存在沒有價(jià)值；（2）膽囊非切不可；（3）切除膽囊是絕對(duì)安全的；（4）膽囊結(jié)石取出后必然復(fù)發(fā)。第一條顯然是錯(cuò)誤的，人類經(jīng)數(shù)萬年的進(jìn)化沒有將膽囊“革命”，自然說明其存在價(jià)值。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,對(duì)膽囊這一重要的消化器官有了更進(jìn)一步的了解,除了具有濃縮、收縮和調(diào)節(jié)緩沖膽道壓力的作用外,還是一個(gè)復(fù)雜的化學(xué)和免疫功能器官。第二條只要當(dāng)懷疑膽囊癌變或已經(jīng)癌變、膽囊失去功能、發(fā)生并發(fā)癥等情況下才成立，因此大多數(shù)膽囊結(jié)石并非非切不可。膽囊切除并非絕對(duì)安全。腹腔鏡膽囊切除的膽總管損傷是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，達(dá)1%。1992年Morgensten等報(bào)道[7]，剖腹膽囊切除的死亡率為1.8%，全為年齡大于66歲的病人。當(dāng)必須作膽總管切開時(shí)，死亡率增加3倍。腹腔鏡膽囊切除情形也相似。取石后結(jié)石復(fù)發(fā)并非必然。事實(shí)證明，采用新式保膽取石法，15年隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)率在2-7%[2，3]。

　　如果，膽囊結(jié)石=膽囊+結(jié)石；那么，膽囊結(jié)石-結(jié)石=膽囊。但是盲目切膽者的邏輯是：如果，膽囊結(jié)石=膽囊+結(jié)石，那么，膽囊結(jié)石-結(jié)石=膽囊結(jié)石，換言之，膽囊一旦得了結(jié)石，即使取出了結(jié)石，結(jié)石必然復(fù)發(fā)。除非保證永遠(yuǎn)不復(fù)發(fā)，否則，按照這個(gè)邏輯，即使膽囊結(jié)石30年不復(fù)發(fā)，只要第31年復(fù)發(fā)，即便仍然沒有癥狀，取石治療也屬失敗。毫無疑問，這是極端錯(cuò)誤的觀點(diǎn)，即便把人看作機(jī)器，把膽囊看成一個(gè)部件，如果出問題了，也應(yīng)該修復(fù)它，盡管不能換一個(gè)，也不應(yīng)該一切了之。事實(shí)證明，膽囊切除手術(shù)后可以發(fā)生眾多問題，如消化不良、十二指腸液返流、胃食管返流、結(jié)腸癌發(fā)生率增加、膽總管擴(kuò)張和結(jié)石發(fā)生率增加、膽總管損傷及膽囊術(shù)后綜合癥等[1-2]。

　　3.保膽的邏輯

　　首先，膽囊與生俱來，受之于父母，必有其用。這不僅僅是直覺和信念，膽囊功能的多樣性已為醫(yī)學(xué)科學(xué)所證實(shí)。其次，保膽手術(shù)，特別是張寶善教授等發(fā)明得新式保膽，具有手術(shù)安全、操作簡(jiǎn)便、療效可靠和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，而且還事實(shí)證明了膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)與舊式保膽取石不徹底有關(guān)。最后，人類已經(jīng)顯示了認(rèn)識(shí)與防止膽囊結(jié)石形成的無限潛能。

　　有關(guān)結(jié)石復(fù)發(fā)，隨訪時(shí)間與結(jié)果相差懸殊，這與病人選擇、適應(yīng)癥把握、治療方法以及手術(shù)后處理等因素有關(guān)。面對(duì)復(fù)發(fā),我們不僅要問為何復(fù)發(fā)，更要問為何不復(fù)發(fā)，也許后者更能為我們提供解決結(jié)石復(fù)發(fā)的思路與線索。張圣道教授指出:”即使保膽術(shù)后復(fù)發(fā)率高打50%,那么仍有一半的膽囊保留下來也是有意義的”.因此，保膽取石治療不僅在臨床實(shí)踐中可以解決實(shí)際問題，也是今后膽石病防止研究中不可或缺的一環(huán)。

　　4.真正的微創(chuàng)

　　參照本文開篇所列標(biāo)準(zhǔn)，新式保膽取石法除遠(yuǎn)期效果不確定外，其余基本滿足條件。腹腔鏡技術(shù)在膽囊切除的應(yīng)用，但從人體打擊看，屬微創(chuàng)無疑，但是從人體結(jié)構(gòu)與生理完整性以及患者的心理綜合考慮，相對(duì)于保膽治療而言，仍不是真正的微創(chuàng)。保膽才是真微創(chuàng)，它不僅具備微創(chuàng)手術(shù)的所有優(yōu)點(diǎn)，與膽囊切除質(zhì)的區(qū)別在于保留了膽囊的功能，實(shí)現(xiàn)了治療疾病的同時(shí)保持了機(jī)體結(jié)構(gòu)與功能的完整[3]。

　　5.保膽治療的時(shí)機(jī)

　　膽囊結(jié)石成因及自然演變史告訴我們,結(jié)石的形成是遺傳與環(huán)境共同作用的結(jié)果,其過程大致可以分為以下幾個(gè)連續(xù)的階段[4，5]:

　　第一期--遺傳期,即先天性肝臟膽汁酸、膽固醇或脂類代謝異常；

　　第二期---化學(xué)期，出現(xiàn)致石性膽固醇過飽和膽汁；

　　第三期---物理期，出現(xiàn)光鏡下可見的膽固醇結(jié)晶，涉及膽囊內(nèi)成核；

　　第四期---生長(zhǎng)期，從小結(jié)晶成長(zhǎng)為肉眼可見的結(jié)石；

　　第五期---臨床癥狀期，出現(xiàn)與結(jié)石相關(guān)的臨床癥狀，包括膽囊壺腹或膽囊管梗阻引起的典型膽絞痛癥狀、膽囊慢性炎癥的非特異癥狀（消化不良、腹脹和上腹部隱痛等），以及膽囊結(jié)石并發(fā)癥所引起的癥狀（發(fā)熱、黃疸、左上腹疼痛等）。

　　基于這一認(rèn)識(shí)，可以廣義地將預(yù)防分為四個(gè)層次：

　　一級(jí)預(yù)防，防止膽囊結(jié)石易患人群產(chǎn)生結(jié)石；

　　二級(jí)預(yù)防，對(duì)無癥狀的膽囊結(jié)石進(jìn)行有效的處理，防止并發(fā)癥發(fā)生或結(jié)石進(jìn)一步增大；

　　三級(jí)預(yù)防，對(duì)有癥狀的結(jié)石患者進(jìn)行治療，防止或延緩膽囊失去功能或防止并發(fā)癥；

　　四級(jí)預(yù)防，消滅結(jié)石后，防止結(jié)石再生。

　　二級(jí)預(yù)防，即對(duì)無癥狀結(jié)石進(jìn)行有效治療，防止出現(xiàn)癥狀或并發(fā)癥，這是對(duì)目前流行的觀點(diǎn)—---無癥狀結(jié)石無需治療觀點(diǎn)的挑戰(zhàn)。對(duì)于某個(gè)個(gè)體，如果能夠知道是否會(huì)產(chǎn)生癥狀和什么時(shí)候產(chǎn)生癥狀，那么可以不治療或等到即將出現(xiàn)問題的時(shí)候再處理。

　　然而事實(shí)不是如此，我們只能通過普查早期地發(fā)現(xiàn)結(jié)石，卻無法預(yù)測(cè)結(jié)石何時(shí)何地何種方式發(fā)病。在腹腔鏡膽囊切除技術(shù)出現(xiàn)之前，剖腹手術(shù)畢竟對(duì)人體的損傷較大，今人望而生畏，故大多主張出現(xiàn)癥狀才處理，結(jié)果病人大多在出現(xiàn)了明顯的臨床癥狀或并發(fā)癥才入院接受手術(shù)，加上這種情況往往發(fā)生在中老年病人身上，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)自然大大增加、手術(shù)并發(fā)癥和死亡率相對(duì)較高[6-10]。

　　以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科時(shí)代的到來，自然緩解了人們對(duì)與膽囊切除的恐懼心理，使得越來越多的病人在癥狀不重的情況下接受膽囊切除。有利的是，從整體上看，膽囊結(jié)石病人接受手術(shù)治療的時(shí)間提前了，減少了手術(shù)難度和并發(fā)癥；不利的是，受腹腔鏡膽囊切除優(yōu)點(diǎn)的鼓舞，出現(xiàn)了一批無視膽囊功能的“切膽專業(yè)戶”，結(jié)果膽囊變得越來越好切，越來越多的早期結(jié)石攜帶者失去了珍貴的膽囊，成為“無膽英雄”。

　　解決這一矛盾的最佳策略是微創(chuàng)保膽取石。膽囊結(jié)石的癥狀和并發(fā)癥都是結(jié)石引起的，只要消滅結(jié)石，就能達(dá)到目的，無需連膽囊一起切除。而且在無癥狀期的膽囊功能比較好，保留價(jià)值大，手術(shù)難度低，病人的年齡相對(duì)較輕，手術(shù)的安全性也大。

　　因此，對(duì)于膽囊結(jié)石，我們主張：一旦發(fā)現(xiàn)，盡早處理；方法是：保留膽囊，取出結(jié)石。

　　2、膽囊是什么？膽汁從哪里來？有什么作用？

　　膽囊是一個(gè)附著于肝臟下面開口肝外膽管的梨形結(jié)構(gòu)，由于儲(chǔ)存一部分來自肝臟的膽汁，故稱為膽囊。膽汁是由肝細(xì)胞產(chǎn)生的，通過肝內(nèi)、肝外膽管排入腸道，幫助食物消化。

　　3、膽結(jié)石是怎么形成的？

　　膽汁里有很多東西一般情況下呈溶解狀態(tài)，就像糖或者食鹽溶解在水里，如果濃度太高，有一部分就會(huì)形成結(jié)晶，然后進(jìn)一步長(zhǎng)大，變成團(tuán)塊，停留或者堵塞在膽道系統(tǒng)，影響膽汁的流動(dòng)，就形成了結(jié)石。膽結(jié)石由于組成的成分不同，形成的部位、生長(zhǎng)的時(shí)間不一樣，其外觀和結(jié)構(gòu)也千姿百態(tài)，大的像雞蛋，小的像泥沙。

　　4、膽結(jié)石有什么危害？

　　膽結(jié)石除了引起膽絞痛、隱痛、消化不良外，更大的危險(xiǎn)是引起黃疸、膽管化膿，胰腺炎癥，甚至導(dǎo)致死亡。膽結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽管壁或膽囊壁，可以引起癌變。膽囊結(jié)石病人都有膽囊慢性炎癥，長(zhǎng)期刺激使膽囊失去收縮功能，少部分可以癌變。如果結(jié)石阻塞在壺腹部或者膽囊管，則可以引起刀割樣疼痛。假如變換體位或用藥不能使結(jié)石離開梗阻部位，膽囊內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生很高的壓力，膽囊壁的血液供應(yīng)減少或停止血供，細(xì)菌就很容易進(jìn)入并產(chǎn)生大量毒素，引起膽囊壁壞死，甚至穿孔；有的可以破到腸腔，有的小結(jié)石或膽泥可被膽囊排到膽總管，引起膽總管梗阻，產(chǎn)生黃疸；有的結(jié)石長(zhǎng)期在膽總管下端刺激下端狹窄，使這個(gè)像門一樣特殊結(jié)構(gòu)破壞，引起化膿性膽管炎，那將是終身的后遺癥。所以有了膽囊結(jié)石就應(yīng)該早治療，不要有僥幸心理。

　　5、保膽取石的條件

　　膽囊條件：

　?。?）膽囊有保留價(jià)值，即膽囊有功能，如收縮功能（排膽）和高效儲(chǔ)備膽汁功能（可將膽汁濃縮10倍）。

　?。?）結(jié)石不易復(fù)發(fā)。一般單發(fā)或多枚大小相近的結(jié)石不易復(fù)發(fā)；多發(fā)的小結(jié)石易復(fù)發(fā)。

　　病人條件：

　　（1）無嚴(yán)重心血管合并癥；

　?。?）心理健康，對(duì)保膽的后果有充分的認(rèn)識(shí)；

　　（3）無慢性膽囊炎癥狀

　　最要緊的是，讓病人明白目前還不能保證取石后結(jié)石不復(fù)發(fā)，但可以通過一些有效的方法推遲其發(fā)生。如果能夠讓膽囊多在人體內(nèi)為正常的生理活動(dòng)貢獻(xiàn)一段時(shí)間，相信肯定是有一定意義的。即便今后復(fù)發(fā)，我們還是可以用腹腔鏡技術(shù)來處理膽囊的。所以，對(duì)那些膽囊有保留價(jià)值，病人又有強(qiáng)烈保膽愿望的人，對(duì)膽囊實(shí)行“晚期執(zhí)行”想必是人性化的選擇方案。

　　6、日常生活如何預(yù)防膽石癥？

　　目前，膽囊結(jié)石或膽囊息肉的患者越發(fā)增多，有些患者保膽取石后又擔(dān)心結(jié)石的復(fù)發(fā)。因此，在日常生活中如何養(yǎng)成良好習(xí)慣，盡可能避免膽石癥的發(fā)生已經(jīng)成為大家關(guān)心的問題。

　　以下建議望能提供患者們些許幫助：

　　每日三餐有規(guī)律的進(jìn)食是預(yù)防結(jié)石的最好方法；

　　選擇合理的飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白、高脂肪、高熱量的飲食習(xí)慣，適當(dāng)維生素和纖維素豐富的食物；

　　保持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，維持理想體重；

　　避免長(zhǎng)時(shí)間以坐姿從事工作；多飲水，少食煎炸油膩食物。

　　總而言之，合理的飲食結(jié)構(gòu)，良好的生活規(guī)律，適量的運(yùn)動(dòng)，是預(yù)防膽囊結(jié)石的科學(xué)措施。

　　同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病科主任、中國(guó)非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)膽石病專業(yè)委員會(huì)主任委員、衛(wèi)生部肝膽腸外科研究中心上海膽囊疾病研究所所長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)鏡保膽委員會(huì)副主席等。全國(guó)五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)?、?guó)務(wù)院特殊貢獻(xiàn)津貼專家、上海市區(qū)域名醫(yī)、上海浦東新區(qū)十佳醫(yī)生獲得者。