肝癌消融術(shù)、肝切除術(shù)及肝移植術(shù)已成為治療原發(fā)性肝癌的3種根治性治療方法[1，2]，其優(yōu)勢在于微創(chuàng)性和可重復(fù)性[3]。然而由于肝臟膈頂腫瘤鄰近右肺，常規(guī)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮消融可能導(dǎo)致肺直接損傷[4]，甚至引起膽管支氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，限制了消融技術(shù)的應(yīng)用。本研究旨在探討CT引導(dǎo)下人工氣胸技術(shù)在肝臟膈頂腫瘤微波消融治療中的應(yīng)用價(jià)值。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取2015年10月至2016年10月于本院接受CT引導(dǎo)下人工氣胸輔助的經(jīng)皮肝惡性腫瘤微波消融治療的患者41例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肝穿刺細(xì)胞學(xué)和（或）病理學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌；②肝轉(zhuǎn)移瘤病例原發(fā)灶獲得根治，無肝外轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移瘤病灶可獲得完全消融；③需要消融的病灶中，至少有1個(gè)病灶鄰近膈頂（距膈肌距離＜12.5px）；④卡氏行為狀態(tài)（KPS）評(píng)分≥90分，可耐受射頻消融治療或微波消融治療；⑤采用胸腔穿刺置管術(shù)建立人工氣胸輔助，然后完成經(jīng)皮穿刺微波消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)肝穿刺細(xì)胞學(xué)和（或）病理學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌；②肝轉(zhuǎn)移瘤病例原發(fā)灶未獲得根治，有肝外轉(zhuǎn)移灶；③KPS評(píng)分＜90分，不能耐受射頻消融治療或微波消融治療；⑤不能耐受人工氣胸操作者。所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書，本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)機(jī)構(gòu)已對(duì)本研究審核批準(zhǔn)。入選患者中，男32例，女9例；年齡34～78歲，平均（57.9±10.5）歲；原發(fā)性肝癌21例，14例有1個(gè)病灶，4例有2個(gè)病灶，3例有3個(gè)病灶；20例為肝炎后肝硬化，9例合并脾功能亢進(jìn)；肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)。肝轉(zhuǎn)移瘤20例，其中結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤12例，食管癌肝轉(zhuǎn)移瘤3例，胃癌肝轉(zhuǎn)移瘤2例，胰腺癌2例，宮頸癌肝轉(zhuǎn)移瘤1例；13例有1個(gè)病灶，5例有2個(gè)病灶，2例有3個(gè)病灶。41例患者共有60個(gè)病灶，27例為單個(gè)腫瘤；14例為2～3個(gè)病灶，共有33個(gè)病灶。41例患者共有44個(gè)病灶位于肝臟膈頂，其中肝ⅣA段病灶7個(gè)、肝Ⅶ段病灶11個(gè)、肝Ⅷ段病灶26個(gè)。病灶直徑為1.0～220.00000000000003px，其中＜75px18例、3.0～125px16例，＞125px7例。

　　1.2、儀器與設(shè)備

　　CT應(yīng)用德國西門子SOMATOM（Emotion16-sliceconfiguration）；微波消融儀器選用南京康友微波腫瘤治療系統(tǒng)（KY-2000）；胸腔穿刺置管裝置選用美國14GArrow中心靜脈導(dǎo)管。

　　1.3、治療方法

　　完善術(shù)前檢查。穿刺點(diǎn)局部麻醉＋靜脈強(qiáng)化麻醉。根據(jù)病灶位置選擇相應(yīng)體位進(jìn)行CT掃描。掃描后確定人工氣胸穿刺點(diǎn)，水平位置選擇在肝臟膈頂頭側(cè)1.5～50px，矢狀位在腋前線、鎖骨中線，測定胸壁距離、預(yù)估穿刺深度。局部麻醉后用14GArrow中心靜脈導(dǎo)管穿刺，在臟層胸膜和壁層胸膜間置入導(dǎo)絲、擴(kuò)皮，常規(guī)置入14G中心靜脈導(dǎo)管，置管深度為8～250px。先注入空氣100ml，重復(fù)掃描CT，觀察可見氣胸、中心靜脈管位置理想，表明人工氣胸建立成功，妥善固定導(dǎo)管。注入適量氣體，使右肺逐漸萎陷收縮、直至萎陷右肺與肝臟膈頂腫瘤產(chǎn)生安全距離（一般≥50px）。根據(jù)病灶位置和大小確定微波針穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)穿刺角度和穿刺距離。微波消融針精準(zhǔn)穿刺入腫瘤，完成消融，使消融范圍超過瘤灶0.5～25px。穿刺路徑分為經(jīng)皮經(jīng)肝和經(jīng)皮經(jīng)膈肌。消融完成后，利用右胸膜腔穿刺置管抽吸注入氣體，使受壓肺臟復(fù)張，重復(fù)掃描CT后常規(guī)拔除穿刺置管，將患者送返病房。術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，吸氧12小時(shí)，禁食12～20小時(shí)；術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查X線胸片。術(shù)后給予患者保肝、支持治療3～5天。

　　1.4、安全性和療效評(píng)價(jià)

　　觀察患者術(shù)后常見不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)價(jià)手術(shù)安全性。按照經(jīng)皮射頻消融治療的規(guī)范化術(shù)語和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)[6]，原發(fā)性肝癌在微波消融術(shù)后4周、轉(zhuǎn)移性肝癌在微波消融術(shù)后2周行肝臟增強(qiáng)CT/MRI檢查，評(píng)價(jià)療效。

　　2、結(jié)果

　　2.1、胸腔穿刺置管術(shù)后人工氣胸完成情況

　　41例患者共實(shí)施41次胸腔穿刺置管術(shù)，注入氣體320～1500ml，平均（701.5±280.8）ml。CT顯示注入氣體后，右肺被順利壓縮及推開，肝臟膈頂鄰近的胸膜腔內(nèi)無肺組織，所有患者均按計(jì)劃完成經(jīng)皮微波消融治療。其中31例病灶為經(jīng)人工氣胸后的胸膜腔和膈肌途徑完成穿刺，具體路徑為：胸壁→胸膜腔→人工氣胸→膈肌→肝→腫瘤；其余病灶為經(jīng)皮經(jīng)肝途徑完成。

　　2.2、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥

　　41例患者中無手術(shù)相關(guān)死亡病例。共5例發(fā)生并發(fā)癥，其中，氣胸1例，患者術(shù)后用留置管抽取注入氣體，抽取量大于注入量，確定有活動(dòng)性氣胸，保留留置管，接負(fù)壓吸引。術(shù)后累計(jì)抽出氣體600ml，術(shù)后第2天復(fù)查X線胸片顯示正常，拔除胸腔穿刺置管后出院，未行胸腔閉式引流術(shù)；肝被膜下出血1例，消融術(shù)中CT顯示肝被膜下出血，應(yīng)用止血藥物后繼續(xù)完成消融治療，出血量未見繼續(xù)增加，術(shù)后臥床、應(yīng)用生長抑素等止血藥物，檢測血常規(guī)，未再出血；胸腔積液3例，均發(fā)生于病灶直徑＞200px的患者，術(shù)后第1天常規(guī)X線胸片顯示右側(cè)胸腔積液，行超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺置管術(shù)，抽取血性積液，延遲出院。

　　2.3、療效判定及隨訪

　　21例原發(fā)性肝癌患者在術(shù)后4周、20例轉(zhuǎn)移性肝癌患者在術(shù)后2周行肝臟增強(qiáng)CT/MRI檢查，38例患者獲得完全消融，完全消融率為92.7%（38/41）。

　　3、討論

　　中國肝癌發(fā)病率高于國際平均水平，嚴(yán)重威脅中國居民的健康[7]。隨著腫瘤微創(chuàng)理念的深入，經(jīng)皮微波消融已成為肝癌局部治療的重要手段[3，8-10]。但肝臟膈頂腫瘤鄰近右肺，由于肝臟膈頂為穹窿式，四周鄰近肺組織，常規(guī)經(jīng)皮消融治療在消融腫瘤的同時(shí)易引起鄰近右肺損傷[4，5，11]，國外報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)25%～45%，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生血?dú)庑?，危及生命。常?guī)CT引導(dǎo)穿刺常常需要自腫瘤足側(cè)肝實(shí)質(zhì)斜向上經(jīng)肝實(shí)質(zhì)向頭側(cè)穿刺至腫瘤，以避免微波針直接穿刺過肺引起肺損傷[12]，不僅操作難度較大，而且穿刺角度也常常受限。本研究中41例患者通過建立人工氣胸輔助完成經(jīng)皮消融，完全消融率高，無一例嚴(yán)重肺相關(guān)并發(fā)癥及死亡。

　　本研究采用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔穿刺置管術(shù)，注入約700ml氣體建立人工氣胸，使右肺下葉萎陷，從而使微波針可經(jīng)過沒有肺的胸膜腔進(jìn)行穿刺，便于選出最直接、最短、最利于操作的穿刺路徑，即經(jīng)胸壁→胸膜腔→人工氣胸→膈肌→肝→腫瘤，降低了微波針直接穿刺右肺的風(fēng)險(xiǎn)。由于人工氣胸的建立，右肺萎陷，便于微波針在沒有右肺的胸膜腔多角度穿刺，更容易達(dá)到精準(zhǔn)消融，確保療效。對(duì)于肝臟膈頂腫瘤，腫瘤獲得完全滅活需要消融安全范圍至少達(dá)到瘤周0.5～25px[1，3，13]。為確保完全消融5.0mm的消融范圍，消融時(shí)的熱量常常會(huì)引起鄰近右肺的熱損傷，嚴(yán)重者可引起膽管支氣管瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。需要注意的是，嚴(yán)重的肺相關(guān)并發(fā)癥，多來自于消融所致的鄰近肺的熱損傷，而非直接穿刺損傷。通過建立人工氣胸，利用氣體將右肺下葉推移，遠(yuǎn)離消融區(qū)域，從而避免發(fā)生肺損傷的可能。本研究無一例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提高了肝臟膈頂腫瘤經(jīng)皮消融治療的安全性。2例胸腔積液患者均為病灶直徑＞200px的大肝癌，為肝臟腫瘤消融后的反應(yīng)，而非肺損傷所致，經(jīng)胸腔穿刺置管抽取血性積液后順利康復(fù)。

　　對(duì)無胸腔積液的患者行胸腔穿刺置管術(shù)有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，初學(xué)者可以通過超聲引導(dǎo)下實(shí)時(shí)穿刺置管，以提高安全性和成功率。筆者采用14G中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔穿刺置管，導(dǎo)管質(zhì)地軟、管徑細(xì)，不易刺破肺組織引起肺損傷而產(chǎn)生血胸、氣胸；導(dǎo)管留置在胸膜腔內(nèi)，不影響患者咳嗽、活動(dòng)及休息；若發(fā)生氣胸、血胸，還可利用導(dǎo)管進(jìn)行抽氣、排液，避免實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)。本研究僅有1例患者發(fā)生氣胸，經(jīng)保守治療后痊愈。

　　本中心曾采用胸腔穿刺置管術(shù)建立人工氣胸，完成超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膈頂腫瘤射頻消融治療[14]，可以使位于超聲“盲區(qū)”的肝臟膈頂腫瘤完整顯示，減少肺損傷可能，并能提供經(jīng)過膈肌的穿刺路徑，完全消融率高，安全微創(chuàng)[15]。超聲引導(dǎo)具有實(shí)時(shí)監(jiān)測、無輻射、操作簡便的優(yōu)勢[16，17]，但對(duì)于S4A段、S8段病灶，有時(shí)建立人工氣胸后仍未能顯示腫瘤，終止手術(shù)后中轉(zhuǎn)為CT引導(dǎo)下人工氣胸輔助完成，本研究有3例患者中轉(zhuǎn)，均獲得成功。經(jīng)皮肝腫瘤消融治療的影像引導(dǎo)方法有超聲引導(dǎo)、CT引導(dǎo)、MRI引導(dǎo)[12，18]，與超聲引導(dǎo)相比，CT引導(dǎo)具有定位精確、圖像整體性好及顯示穿刺針、進(jìn)針路徑、腫瘤與瘤旁臟器關(guān)系的優(yōu)勢[19]，可根據(jù)病灶和開展單位的情況酌情選擇性應(yīng)用。

　　成功的肝臟腫瘤消融治療需要把握3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：合適的影像引導(dǎo)定位，精準(zhǔn)的穿刺及充分的消融范圍[17，20]。對(duì)于肝臟膈頂腫瘤，本研究采用胸腔穿刺置管建立人工氣胸，使鄰近的右肺萎陷，便于直接通過胸膜腔穿刺，充分消融，減少肺損傷的可能，完全消融率高。因此，CT引導(dǎo)下人工氣胸技術(shù)具有安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢，值得推廣。