無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折是一種較常見的骨折類型，臨床治療主要包括保守療法和手術(shù)療法[1]。保守治療雖可獲得比較滿意的效果，但易發(fā)生畸形、代償性勞損型疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2，3]。故目前多數(shù)學(xué)者主張對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆烈性骨折患者行手術(shù)治療，傳統(tǒng)術(shù)式包括椎體加椎間植骨融合、后路椎弓根釘系統(tǒng)固定加經(jīng)椎弓根人工骨植入術(shù)、小關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)及橫突間植骨融合術(shù)等[4-6]。然而，關(guān)于如何確定手術(shù)適應(yīng)證和如何選擇手術(shù)入路等問(wèn)題至今仍存在爭(zhēng)議[7-9]。本研究對(duì)比分析了微創(chuàng)經(jīng)皮入路與開放性椎旁入路兩種術(shù)式治療無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果，以期為無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者手術(shù)適應(yīng)證的確定、手術(shù)入路的選擇提供參考。

　　1、資料與方法

　　1.1、一般資料

　　選取2013年10月至2015年10月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折患者90例為研究對(duì)象，其中男52例，女38例；年齡31～53歲，平均（39.1±5.3）歲；骨折部位：T1116例，T1230例，L133例，L211例，致傷原因：高處墜落68例，交通事故14例，其他8例；骨折至入院時(shí)間均＜7天。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者無(wú)神經(jīng)癥狀；②屬于T11～L2單節(jié)段椎體骨折；③后柱較完整，椎管內(nèi)占位面積＜40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，②病理性骨折患者，③有胸腰椎手術(shù)史患者。采用隨機(jī)數(shù)表法將入選患者分為A組和B組，每組各45例。A組：男28例，女17例；年齡31～50歲，平均（38.8±4.7）歲；骨折部位：T117例；T1216例；L117例；L25例；致傷原因：高處墜落35例，交通事故6例，其他4例。B組：男24例，女21例；年齡32～53歲，平均（39.7±5.9）歲；骨折部位：T119例，T1214例，L116例，L26例；致傷原因：高處墜落33例，交通事故8例，其他4例。兩組患者一般資料比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2、手術(shù)方法

　　A組患者采取開放性椎旁入路治療，B組患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮入路治療，兩組患者除手術(shù)入路方式不同，其他手術(shù)過(guò)程均相同。全身麻醉，患者取俯臥位，術(shù)前采用C型臂X線機(jī)透視定位傷椎，同時(shí)定位上/下位椎體椎弓根部位。A組患者取正中切口，切口長(zhǎng)度約為200px，于皮下胸背筋膜上方分別向兩旁分離約50px，距正中旁37.5px處切開胸背筋膜，分離最長(zhǎng)肌肌束和多裂肌肌束后，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，而最長(zhǎng)肌則向外顯露橫突基底段。B組患者在距棘突37.5px處分別作一長(zhǎng)約50px的縱形切口，不需行剝離操作，采用開路器穿刺，直至椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，于C型臂X線機(jī)透視下確定最佳進(jìn)針點(diǎn)的位置，然后按順序?qū)霐U(kuò)大管直至保護(hù)套管。置入椎弓根螺釘，透視下確定螺釘處于滿意位置則開始安裝預(yù)彎連接棒，然后按照椎體后凸與壓縮性情況將連接桿撐開，再經(jīng)透視觀察傷椎位置處于良好狀態(tài)時(shí)旋緊螺帽。采用椎弓根探子經(jīng)過(guò)患者傷椎正前方，然后擴(kuò)大椎弓根至6.5mm，透視引導(dǎo)下將坍塌的終板復(fù)位，最后使用植骨器將人工骨置入傷椎中，術(shù)畢沖洗并縫合傷口。

　　1.3、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

　　1.3.1、臨床指標(biāo)評(píng)價(jià)

　　觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visualanaloguescale，VAS）評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后第1天以及術(shù)后4、7、11個(gè)月兩組患者的疼痛狀況。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestrydisabilityIndex，ODI）評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后4、7、11個(gè)月的腰部功能。

　　1.3.2、影像學(xué)評(píng)價(jià)

　　術(shù)后即刻以及術(shù)后4、7、11個(gè)月常規(guī)拍攝X線片，采用Cobb角與椎體前緣高度丟失對(duì)兩組患者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估。椎體前緣高度丟失＝[（2×傷椎前緣高度）/（上位椎體前緣高度＋下位椎體前緣高度）]×100%。

　　1.4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)分析。計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有顯著性。

　　2、結(jié)果

　　2.1、兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)比較

　　兩組患者術(shù)中出血量與住院天數(shù)比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），B組患者手術(shù)時(shí)間顯著于A組（P＜0.05）（表1）。

　　2.2、兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較

　　術(shù)后第1天B組患者VAS評(píng)分顯著低于A組（P＜0.05）；術(shù)前及術(shù)后4、7、11個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）（表2）。

　　2.3、兩組患者手術(shù)前后ODI比較

　　兩組患者術(shù)前及術(shù)后4、7、11個(gè)月ODI比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05），但兩組患者術(shù)后4、7、11個(gè)月ODI較術(shù)前均顯著改善（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、兩組患者手術(shù)前后Cobb角和椎體前緣高度丟失比較

　　術(shù)后即刻和術(shù)后11個(gè)月，兩組患者Cobb角均小于本組術(shù)前（P＜0.05），椎體前緣高度丟失均大于本組術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后11個(gè)月兩組患者Cobb角和椎體前緣高度丟失組間比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）（表4）。B組典型患者治療前后X線片如圖1所示。

　　2.5、不良反應(yīng)

　　兩組患者治療期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

　　3、討論

　　胸腰椎爆裂性骨折是一種常見的外科創(chuàng)傷性疾病。無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折受傷程度較輕，臨床大部分表現(xiàn)為局部疼痛[10]。German等[11]和Singh等[12]認(rèn)為，對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)治療的主要目的是使骨折處能夠盡快復(fù)位，保持椎管內(nèi)通暢，重建患者脊柱的穩(wěn)定性，防止發(fā)生神經(jīng)損傷和相關(guān)合并癥。

　　研究表明，采用后正中入路術(shù)是治療胸腰椎骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法，此種入路方式能夠有效促進(jìn)脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)，預(yù)防畸形的發(fā)生[13，14]，然而此種術(shù)式具有手術(shù)切口長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥等缺點(diǎn)[15，16]。研究顯示：與腰椎傳統(tǒng)后正中入路相比，Wiltse肌間隙入路術(shù)中出血量較少，對(duì)椎旁肌和小關(guān)節(jié)囊的損傷較小，術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率低，符合脊柱微創(chuàng)手術(shù)理念[17，18]。

　　葉握球[19]發(fā)現(xiàn)椎旁入路和經(jīng)皮微創(chuàng)入路對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎爆裂性骨折療效較好，采取經(jīng)皮微創(chuàng)入路方式的患者術(shù)后短期腰背部疼痛改善較明顯，但操作較為煩瑣，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)者和患者接受X線照射時(shí)間較長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式術(shù)中出血量與住院天數(shù)比較均無(wú)差異，微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)時(shí)間較開放性椎旁入路更長(zhǎng)，與Kim等[20]研究結(jié)果一致。這是因?yàn)槲?chuàng)經(jīng)皮入路方式要求較高，術(shù)中器械操作較為煩瑣，需眼手配合及協(xié)調(diào)，故手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。

　　本研究中B組患者術(shù)后第1天VAS評(píng)分低于A組，術(shù)前及術(shù)后4、7、11個(gè)月VAS評(píng)分兩組比較均無(wú)顯著差異。由此可見，與開放性椎旁入路比較，微創(chuàng)經(jīng)皮入路術(shù)后患者短期疼痛改善程度更佳，而術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛程度無(wú)明顯差異。ODI是反映腰椎功能的重要指標(biāo)，包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立等方面。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后4、7、11個(gè)月ODI較術(shù)前均顯著改善，說(shuō)明微創(chuàng)經(jīng)皮入路與開放性椎旁入路均可改善無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂性骨折患者的生活質(zhì)量，而兩組患者術(shù)前及術(shù)后4、7、11個(gè)月ODI比較無(wú)顯著差異。這提示微創(chuàng)經(jīng)皮入路與開放性椎旁入路在改善患者腰椎功能和生活質(zhì)量方面并無(wú)顯著差異。術(shù)后即刻和術(shù)后11個(gè)月，兩組患者Cobb角均小于本組術(shù)前，椎體前緣高度丟失均大于本組術(shù)前；術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后11個(gè)月，兩組患者Cobb角、椎體前緣高度丟失組間比較均無(wú)顯著差異。由此可見，微創(chuàng)經(jīng)皮入路與開放性椎旁入路在改善患者影像學(xué)參數(shù)和腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性方面的效果基本一致。此外，兩組患者隨訪期間均未發(fā)生不良反應(yīng)。

　　綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮入路與開放性椎旁入路均可減輕無(wú)神經(jīng)癥狀胸腰椎爆烈性骨折患者的疼痛，改善患者腰椎功能，前者術(shù)后短期疼痛改善程度更佳，而后者手術(shù)時(shí)間更短。然而本研究樣本量較小，同時(shí)并未對(duì)所有患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，故本研究結(jié)果仍需大樣本、高質(zhì)量、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。