當(dāng)前各地醫(yī)保目錄增補(bǔ)工作的最大的矛盾，是大量需要增補(bǔ)的品種數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)家15%的限制，截止目前，離國(guó)家要求各地出臺(tái)增補(bǔ)目錄的7月31號(hào)已逾期11天，僅13個(gè)地區(qū)出臺(tái)增補(bǔ)方案，可見全國(guó)范圍內(nèi)的目錄調(diào)整，確實(shí)存在執(zhí)行難處。

　　但各地的目錄增補(bǔ)其實(shí)正在不斷開放新的渠道，除了這次的新版目錄調(diào)整，就目前來(lái)看后續(xù)還會(huì)有談判準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制兩個(gè)渠道墊底。而對(duì)藥企來(lái)說(shuō)，增補(bǔ)進(jìn)目錄其實(shí)只是一個(gè)時(shí)間問(wèn)題，相比之下，進(jìn)入醫(yī)保目錄所需要付出的代價(jià)，恐怕才是接下來(lái)要面臨的最大難題。

　　一、談判準(zhǔn)入

　　國(guó)內(nèi)針對(duì)各種藥品目錄的入選流程，由于缺乏透明的標(biāo)準(zhǔn)化流程而長(zhǎng)期以來(lái)被詬病，但這種現(xiàn)象正在逐漸扭轉(zhuǎn)，特別是由發(fā)改委主導(dǎo)的藥品定價(jià)機(jī)制被顛覆之后，通過(guò)談判來(lái)確定藥品價(jià)格的新機(jī)制正在逐步確立。

　　今年2月，隨著新版國(guó)家目錄一同出臺(tái)的，還有44個(gè)藥品談判的通知，這個(gè)歷時(shí)5月的談判嘗試，最終交出一份成功率超80%的成績(jī)單，其中多個(gè)社會(huì)關(guān)注度高、民生需求迫切的藥品全部談判成功，36個(gè)醫(yī)保談判藥品平均價(jià)格降幅44%，遠(yuǎn)低于以前的各省的中標(biāo)價(jià)。

　　這次的談判成功，無(wú)疑是國(guó)家建立談判新機(jī)制的寶貴經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也給了各地的談判準(zhǔn)入借鑒標(biāo)準(zhǔn)，在遼寧的醫(yī)改方案中，已經(jīng)明確要建立通過(guò)藥品談判來(lái)準(zhǔn)入的機(jī)制，而在日前的湖南醫(yī)保目錄增補(bǔ)方案中，談判進(jìn)入醫(yī)保的基調(diào)也已經(jīng)確定。

　　而有意向通過(guò)談判搭上地方醫(yī)保這趟末班車的藥品，在這次國(guó)家談判中，有2個(gè)細(xì)節(jié)值得關(guān)注：

　　1、談判正式開始前，相關(guān)產(chǎn)品的廠商均被要求提交產(chǎn)品資料報(bào)送清單，從清單中看，談判部門最重視的材料，是產(chǎn)品價(jià)格和用量信息，由此可見，目前的談判機(jī)制，從國(guó)家的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)?；鸬某惺苣芰κ侵刂兄兀熜?、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素，短期內(nèi)不會(huì)是企業(yè)有效的籌碼。

　　這一點(diǎn)，從近期人社部對(duì)談判過(guò)程的部分釋疑也可以得到驗(yàn)證——人社部社保中心副主任徐延君曾介紹一個(gè)關(guān)鍵細(xì)節(jié)，談判過(guò)程中企業(yè)方有兩次報(bào)價(jià)機(jī)會(huì)，如果企業(yè)最低報(bào)價(jià)比醫(yī)保預(yù)期支付標(biāo)準(zhǔn)高出15%以上，則談判終止。

　　2、國(guó)家談判確定的價(jià)格是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，最終的報(bào)銷比例決定權(quán)，則下放到地方政府，這對(duì)談判成功的藥品并不是一個(gè)好消息，藥品的隱形定價(jià)權(quán)下放之后，地方基于當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌芰Φ目紤]，極有可能進(jìn)一步推動(dòng)藥品降價(jià)。

　　值得一提的是，目前各地市的采購(gòu)價(jià)決定權(quán)都在逐漸增加，在醫(yī)保杠桿下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有足夠的動(dòng)機(jī)去跟藥企“二次談判”，藥品價(jià)格極有可能要進(jìn)一步讓利。

　　這兩個(gè)細(xì)節(jié)透露出來(lái)的信息其實(shí)就五個(gè)字——大幅度降價(jià)。由于本次醫(yī)保用藥目錄談判準(zhǔn)入，是國(guó)家醫(yī)保層面第一次成規(guī)模的對(duì)臨床需要但價(jià)格昂貴的藥品進(jìn)行的準(zhǔn)入機(jī)制探索，這也決定了未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間，參與談判的對(duì)象，將主要是臨床急需、療效較好，但價(jià)格普遍較高的藥品。

　　對(duì)這些藥品來(lái)說(shuō)，特使是一些銷售總額本來(lái)就大的品種，參與價(jià)格談判將是一個(gè)關(guān)鍵決策，畢竟如果談判失敗，其帶動(dòng)的層級(jí)負(fù)面效應(yīng)也不容忽略，這在近期各地發(fā)布的醫(yī)保增補(bǔ)方案中可見一斑，不少地區(qū)已經(jīng)明確，談判失敗的藥品，將不予調(diào)入。

　　二、動(dòng)態(tài)調(diào)整

　　4月18日，人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司發(fā)布《關(guān)于公開征求建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制有關(guān)意見建議的通知》，正式宣布醫(yī)保目錄將建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

　　這意味著醫(yī)保目錄長(zhǎng)達(dá)數(shù)年調(diào)整一次的時(shí)代宣布結(jié)束，各地在后續(xù)的目錄增補(bǔ)上，也將有更多的自主性。

　　就短期來(lái)看，對(duì)于那些進(jìn)入舊版目錄，但沒有進(jìn)入國(guó)家目錄的藥品，如果不能通過(guò)國(guó)家限制的“291”個(gè)名額順利上車，接下來(lái)的動(dòng)態(tài)調(diào)整將是關(guān)鍵機(jī)會(huì)。

　　而從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，一方面，新藥進(jìn)入醫(yī)保的機(jī)會(huì)大大增加，不用再手握批文卻苦等不到一個(gè)產(chǎn)品上量的機(jī)會(huì)；但另一方面，動(dòng)態(tài)化的調(diào)整，尤其是退出機(jī)制的完善，也同時(shí)意味著企業(yè)維護(hù)醫(yī)保目錄的成本增加，畢竟醫(yī)?；鹩邢?，目錄不可能無(wú)限擴(kuò)容，如果有一批高性價(jià)比的藥進(jìn)來(lái)，那么另一批“性價(jià)比不高”的藥品就必須清退。

　　三、2017年新版目錄增補(bǔ)

　　截至目前，遼寧、湖南江蘇、北京、湖北、貴州、青海、山西、寧夏、四川、海南、吉林、福建十三個(gè)地區(qū)都有增補(bǔ)動(dòng)態(tài)。總體來(lái)看，在國(guó)家新版目錄基礎(chǔ)上，這些省級(jí)藥品目錄的調(diào)入一般重點(diǎn)考慮本省前版醫(yī)保目錄中已有品種，調(diào)出藥品則主要考慮存在安全性問(wèn)題、不適應(yīng)臨床需求、營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)性藥品等。

　　目前各省在用的醫(yī)保目錄，由于之前二保合一以及不間斷動(dòng)態(tài)增補(bǔ)原因，這些地方增補(bǔ)的藥品，有很大數(shù)量沒有進(jìn)入國(guó)家目錄，意味著該省如果要沿用這些藥品，就要?jiǎng)佑?ldquo;增補(bǔ)”名額，而國(guó)家給的調(diào)整名額，僅291個(gè)，并且調(diào)入、調(diào)出、調(diào)整支付范圍，都會(huì)占用名額。

　　以廣東為例，廣東藥品目錄品種已從2000年版的1318種擴(kuò)大到2010年版的2450種（包括甲類藥品503個(gè)，乙類藥品1912個(gè)），增長(zhǎng)近1倍，這些增補(bǔ)的藥品，如果沒有在此次國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)，想繼續(xù)留在廣東目錄內(nèi)，就要?jiǎng)佑迷鲅a(bǔ)名額。

　　但正如開頭所言，當(dāng)前各地醫(yī)保目錄增補(bǔ)工作的最大的矛盾，是大量需要增補(bǔ)的品種數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)家15%的限制，這個(gè)矛盾沒有解決，新版目錄增補(bǔ)，注定還得走很長(zhǎng)一段路。