近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》(簡稱《意見》)。在建立現(xiàn)代醫(yī)院的進(jìn)程中，醫(yī)護(hù)人員薪酬會不會漲？這是很多人關(guān)心的問題?！兑庖姟分赋?，公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)進(jìn)行自主分配，體現(xiàn)崗位差異，兼顧學(xué)科平衡，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。此外，按照2017年2月出臺的《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，醫(yī)院可以探索實(shí)行目標(biāo)年薪制和協(xié)議薪酬。

　　對此，北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波表示，目前我國公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度存在“低水平”、“經(jīng)濟(jì)掛鉤”、“不透明”等諸多弊端，建立體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價(jià)值的薪酬制度，不僅本身是醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，也是其他醫(yī)改重點(diǎn)的重要支撐。

　　醫(yī)生薪酬制度改革已經(jīng)得到公認(rèn)，但如何建立匹配各級醫(yī)院的薪酬制度還有不少爭議。目前，呼聲較高的方案是國外有較多成熟經(jīng)驗(yàn)的薪金制。薪金制就是固定薪酬，是指醫(yī)生的工資中沒有績效的部分，每月（年）領(lǐng)取固定的薪水。贊同者認(rèn)為，薪金制已經(jīng)在國外積累大量的成功經(jīng)驗(yàn)，高水平、不掛鉤、透明化的薪金制可以充分調(diào)動管理者以及醫(yī)務(wù)人員的積極性。反對者則認(rèn)為，薪金制會帶來“吃大鍋飯”、養(yǎng)懶人的弊端。薪金制能否成為公立醫(yī)院薪酬制度改革方向？我們拭目以待。

　　薪酬待遇受限是離職的主要原因

　　目前，我國公立醫(yī)院仍是國家人事部的事業(yè)單位范疇，醫(yī)生的收入要遵照事業(yè)單位人員收入管理模式予以封頂。因此，盡管有些醫(yī)院擁有很高的經(jīng)濟(jì)效益，但是醫(yī)生收入普遍偏低。

　　據(jù)丁香園2016年3~4月展開的“2015中國醫(yī)務(wù)人員薪酬調(diào)查”顯示，超過3萬名醫(yī)生在線反饋了自己的薪酬情況，數(shù)據(jù)顯示2015年醫(yī)生人均年收入7.7萬元，人均年終獎為3179元。然而，大部分醫(yī)生是“被年終獎”了,約有56%的參與調(diào)查醫(yī)生并沒有收獲年終獎。

　　相比2014年，大部分醫(yī)生的收入沒有增長，其中有15%的醫(yī)生表示收入甚至還有所減少，只有不到三分之一的醫(yī)生收入比上一年有所增加。如果考慮從醫(yī)所付出的直接和間接成本，比如巨大的工作量和工作壓力、為接受高等教育所付出的時(shí)間和精力、以及長期以來受醫(yī)鬧影響而需要承擔(dān)的人身安全風(fēng)險(xiǎn)，大部分醫(yī)生認(rèn)為收入與付出之間沒有達(dá)到令人滿意的平衡。

　　2017年年初，醫(yī)脈通對2016年中國醫(yī)生薪酬情況發(fā)起調(diào)研，共收集有效數(shù)據(jù)3412份。數(shù)據(jù)顯示，2016年中國醫(yī)生整體人均收入較2015年有所增長,人均7144元/月，較2015年人均5950元/月，人均增長1194元/月，增幅為20%。

　　據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，薪酬待遇和工作條件已經(jīng)成為醫(yī)務(wù)人員離職的主要原因，北京和上海的醫(yī)師由于工資待遇原因離職的比例分別達(dá)到55%和30%。

　　目前在我國施行的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，可能會給公立醫(yī)院的管理帶來沖擊或“不適”。世界華人醫(yī)師協(xié)會美國辦事處負(fù)責(zé)人鄧喬健指出，目前在中國推動多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，最根本途徑要走好兩步：其一，醫(yī)生要自覺走向獨(dú)立，尤其是大醫(yī)院的大醫(yī)生們。其二，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由醫(yī)療保險(xiǎn)直接支付醫(yī)生行醫(yī)的服務(wù)所得。當(dāng)醫(yī)院、醫(yī)生、保險(xiǎn)公司形成一個(gè)互相協(xié)調(diào)、互相合作、互相制衡的“健康三角”的理想狀態(tài)后，才能使醫(yī)生在獨(dú)立執(zhí)業(yè)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，并獲取合理薪酬的路上走得更加長遠(yuǎn)。

　　薪金制和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是提薪熱點(diǎn)

　　事實(shí)上，沒有任何一項(xiàng)制度在現(xiàn)實(shí)中是完美無缺的。黨的十八屆三中全會已將建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度作為深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)。

　　北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波認(rèn)為，薪金制是公立醫(yī)院改革的方向。所謂“薪金制”就是固定薪酬，也就是說醫(yī)生的工資中沒有績效的部分，每月（年）領(lǐng)取固定的薪水。其核心理念是不得將醫(yī)生個(gè)人收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入掛鉤。

　　鐘東波認(rèn)為，薪金制是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員臨床決策免受經(jīng)濟(jì)利益干擾與影響的重要制度，是職業(yè)道德與專業(yè)精神的守護(hù)神。但薪金制不能調(diào)動工作積極性，易出現(xiàn)吃大鍋飯、養(yǎng)懶人的問題。

　　鐘東波認(rèn)為，如果薪金制是高水平的，同時(shí)加上嚴(yán)格的準(zhǔn)入資格管理與激烈的崗位競爭，是可以彌補(bǔ)短板的。

　　國家衛(wèi)生計(jì)生委特聘研究員陳亞光表示，目前我國國內(nèi)還沒有醫(yī)院率先推行薪金制的示例，對于我國來說，它仍是一種比較理想的薪酬管理模式，下一步還需著重摸索研究出基于我國社會階層的收入水平現(xiàn)狀和我國醫(yī)護(hù)人員普遍認(rèn)同的合理薪酬水平來制定醫(yī)療薪酬標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)需要研究每位醫(yī)師獲取固定薪金的工作量考核標(biāo)準(zhǔn)，以及保障薪金制長期施行的費(fèi)用的穩(wěn)定來源。需要注意的是，薪金制應(yīng)該建立相應(yīng)的輔助激勵機(jī)制和競爭機(jī)制，以規(guī)避“大鍋飯”的問題。

　　陳光亞指出，不論國內(nèi)還是國外，醫(yī)生薪酬的提高，最終應(yīng)該靠醫(yī)生個(gè)人來獲取，這一點(diǎn)最終需要依靠醫(yī)生的獨(dú)立執(zhí)業(yè)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的相關(guān)法律制度來實(shí)現(xiàn)。

　　英國薪金制和美國多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是參考

　　“高水平、不掛鉤、透明化”的薪金制在英國和中國香港已經(jīng)有成熟的典型示例。

　　英國帝國理工大學(xué)馬大青教授介紹，目前英國醫(yī)療實(shí)行的就是年薪制，并遵循多勞多得的原則，按照醫(yī)務(wù)人員的職稱和職務(wù)級別定薪。一般來說，主任醫(yī)師的年薪8~10萬英磅，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師逐級減低，同時(shí)輔以加班費(fèi)、值班費(fèi)等。其薪酬費(fèi)用主要來源于全民醫(yī)保等，這樣既可促使醫(yī)院兼顧成本和效率，醫(yī)療效果越好、醫(yī)療成本越低、醫(yī)療受益就會越高。

　　鐘東波介紹，按照國際上通常的做法，醫(yī)生薪酬水平可以通過市場薪酬趨勢調(diào)查來合理確定。具體而言，對于公立醫(yī)院某一?？?、一定年資醫(yī)生的薪酬水平，可以通過調(diào)查一定數(shù)量（比如前30名或100名）非公立醫(yī)院同一?？?、同一年資醫(yī)生的薪酬水平，然后按照一定的百分位數(shù)來確定。在香港，公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平基本上相當(dāng)于市場水平的75%左右。

　　鄧喬健介紹，目前，美國醫(yī)生的薪酬是美國職業(yè)收入最高的，應(yīng)該也是世界上醫(yī)生收入最高的，根據(jù)?？撇煌?，平均年收入可在20萬~50萬美元。醫(yī)生專業(yè)的認(rèn)可度和滿意度很高。除了美國嚴(yán)格同質(zhì)的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)生培訓(xùn)外，醫(yī)生的獨(dú)立執(zhí)業(yè)、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)也有助于維持和提高醫(yī)生的收入。

　　在美國，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)從行醫(yī)類型劃分，只有7.2%的醫(yī)生直接受雇于各類醫(yī)院，17.1%的醫(yī)生采用傳統(tǒng)的個(gè)人獨(dú)立行醫(yī)模式(私人診所)，其余的則是以醫(yī)生合伙人/互聯(lián)體/集團(tuán)/公司的形式行醫(yī)。

　　直接受雇于醫(yī)院的醫(yī)生，大多是受雇于大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院或不同類型的公立醫(yī)院，和醫(yī)院其他員工一樣領(lǐng)取固定的薪水和獎金，享受醫(yī)院提供的休假、保險(xiǎn)、退休、行醫(yī)保險(xiǎn)，學(xué)術(shù)職稱（教學(xué)醫(yī)院）等各種福利待遇。工作時(shí)間和收入相對穩(wěn)定，容易預(yù)測和計(jì)劃自己的職業(yè)前景。他們的收入有保障，但相對偏低。

　　個(gè)體行醫(yī)的特點(diǎn)是規(guī)模小，人員少，患者來源也相對集中（診所附近）。個(gè)體行醫(yī)者需要自行和各個(gè)保險(xiǎn)公司去談判簽訂合同，一旦個(gè)人休假或健康狀況不佳時(shí)，收入就會減少。

　　除了個(gè)人開診所和直接受雇于公立醫(yī)院之外，大多數(shù)醫(yī)生都是作為醫(yī)生組織的成員來行醫(yī)。很多醫(yī)生還可能隸屬于多個(gè)不同的醫(yī)生集團(tuán)，他們的收入形式或者是固定工資+提成+分紅，或者是從醫(yī)保公司那里按服務(wù)量和合同獲得。

　　范德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心麻醉科蔣延?xùn)|教授介紹，印度、巴西等發(fā)展中國家，也是利用醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)模式來提高醫(yī)生的收入水平，彌補(bǔ)國家本身經(jīng)濟(jì)水平不高的短板。在印度，一部分醫(yī)生就職于私立醫(yī)院，絕對大部分醫(yī)生就職于公立醫(yī)院，雖然私立醫(yī)院的收入是公立醫(yī)院的3倍，但公立醫(yī)院很多醫(yī)生可以在節(jié)假日到私立醫(yī)院兼職，而且職稱和教授等職務(wù)只能在公立醫(yī)院才能授予。

　　編后語

　　薪金制能否落地的關(guān)鍵，在于解決保障薪金制長期施行的穩(wěn)定費(fèi)用從哪里來。另外，薪金制的合理標(biāo)準(zhǔn)如何制定、醫(yī)生的積極性如何保障、“吃大鍋飯”的弊端又如何避免等等諸多問題，都多層面地影響著薪金制的推進(jìn)。路漫漫，仍需求索！