醫(yī)師報(bào)7月27日總第510期刊出《“嗎啡醫(yī)療紛爭案”贏了！》一文，引發(fā)醫(yī)界的熱議，醫(yī)師報(bào)官方微信（DAYI2006）刊發(fā)全文后，短短2天內(nèi)閱讀量突破2萬。網(wǎng)友紛紛留言表示對案例的支持。有網(wǎng)友說：“醫(yī)生無論出于治病救人的天職，還是良知，會(huì)知道怎樣處理患者的病情。”“這種案例不應(yīng)只刊登在專業(yè)報(bào)刊雜志，應(yīng)發(fā)表在各大綜合媒體，讓老百姓都看看。”眾多專家給本報(bào)發(fā)來了他們對案件以及對嗎啡規(guī)范化使用的看法。

　　嗎啡使用應(yīng)盡快與國際接軌

　　患者短期內(nèi)就會(huì)死亡，不用嗎啡痛苦死，用了嗎啡舒服死，后者更加符合倫理學(xué)的原則，更加具有人文關(guān)懷精神。

　　嗎啡和其他阿片類藥物可以降低高碳酸血癥、低氧血癥等引起的通氣反應(yīng)，對多種因素引起的呼吸困難有著明顯的療效。合理應(yīng)用嗎啡后，可以觀察到呼吸功能的改善。嗎啡緩解呼吸困難作用較快，比起其他的阿片類藥物療效更好。其中經(jīng)口服和腸道外途徑應(yīng)用嗎啡緩解呼吸困難，優(yōu)于經(jīng)霧化吸入的給藥方式。

　　本案醫(yī)生需要面對的事實(shí)是：一方面，患者系胃癌晚期、極度衰竭、大量胸腔積液（多半伴有感染）、端坐位，重度呼吸困難，同時(shí)并發(fā)心梗，這些疾病的狀況，實(shí)屬疾病的終末期和/或逼近瀕死；而另一方面，隨著患者逼近死亡，進(jìn)一步加重的呼吸困難，屬于終末期呼吸困難，預(yù)示生存期可能只有數(shù)天。

　　針對這些臨床癥狀和體征，應(yīng)用嗎啡來緩解痛苦，特別是改善呼吸困難有著強(qiáng)烈的指征；醫(yī)生給患者應(yīng)用嗎啡緩解其呼吸困難和痛苦，患者得以舒適和獲得尊嚴(yán)，在自然的狀態(tài)下少痛苦地死亡，屬于自然死亡和有尊嚴(yán)的死亡。反之，不用嗎啡，患者將會(huì)在萬般痛苦中掙扎，仍然會(huì)在短期內(nèi)死亡，這是個(gè)無爭議的事實(shí)。

　　根據(jù)WHO對癌癥晚期生命有限患者姑息治療的原則和任務(wù)：“提供緩解疼痛及控制其他痛苦癥狀的醫(yī)療干預(yù)”。在應(yīng)對該患者的臨床策略中顯然主要是緩解痛苦癥狀，而不是拯救生命。或許醫(yī)學(xué)鑒定專家們需要轉(zhuǎn)變觀念和態(tài)度，不再為癌癥晚期逼近瀕死的患者進(jìn)行種種拯救生命的徒勞的臨床干預(yù)。我們需要重申，對瀕臨死亡的患者，其治療的基本目的不是延長生命，而是使生命保持盡可能舒適。因此，應(yīng)用嗎啡緩解患者的呼吸困難和痛苦應(yīng)該符合這一目的。

　　我們的國家和醫(yī)療行業(yè)還缺乏能與國際接軌的一整套對癌癥晚期的生命有限的患者進(jìn)行積極有效的緩解痛苦的原則和方法。我們應(yīng)該建立相關(guān)的指南、路徑、流程和改變所謂“超藥品說明書”的錯(cuò)誤觀念。因?yàn)樵诠孟⒅委煹挠^念上，我們已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)地落后于國際社會(huì)。例如本案司法鑒定中提到的有關(guān)“……嗎啡有抑制呼吸的嚴(yán)重副作用，……醫(yī)方還使用嗎啡，……是超說明書用藥，屬嚴(yán)重的用藥錯(cuò)誤，……加速患者死亡”等錯(cuò)誤的觀點(diǎn)。事實(shí)是，WHO、NCCN、IAHPC、EAPC、APHN等最有權(quán)威性的國際組織一直以來就倡導(dǎo)和認(rèn)同對疼痛和呼吸困難的晚癌患者應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛與改善呼吸困難；認(rèn)定如果合理地應(yīng)用嗎啡既不會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，也不會(huì)縮短患者的生存期，更不會(huì)加速患者的死亡。當(dāng)前，有關(guān)應(yīng)用嗎啡的適應(yīng)證和指征應(yīng)該盡快修訂，力求與國際接軌。

　　世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)為對癌癥晚期的/非惡性疾病的生命有限的患者的服務(wù)，應(yīng)該以改善患者和他們的親人的生命質(zhì)量為目標(biāo)，包括：

　　●提供緩解疼痛及控制其他痛苦癥狀的臨床醫(yī)療服務(wù)

　　●維護(hù)和尊重生命，把瀕死認(rèn)作一個(gè)正常的過程

　　●既不故意加速死亡、也不拖延死亡

　　●整合患者的精神心理和心靈層面的姑息關(guān)懷為一體

　　審理結(jié)果造福廣大民眾

　　從下定決心行醫(yī)的那一刻起，我就抱有“幫助患者”的心，時(shí)時(shí)刻刻希望我的病患要么起死回生，要么恢復(fù)健康，至少再延長生命。但是，隨著行醫(yī)時(shí)間的延長，我開始面對越來越多的“難題”——許多疾病無法起死回生，許多患者真的無法恢復(fù)健康，生命無法延長……這時(shí)候，醫(yī)生還能幫助患者做什么，患者還希望我們做什么？面對醫(yī)學(xué)技術(shù)已經(jīng)無力回天的病患，醫(yī)生是否還有存在的價(jià)值？我曾為此迷茫。

　　緩和姑息治療給了我一個(gè)“偉大選擇”的機(jī)會(huì)。我可以通過安寧緩和醫(yī)療幫助他們走得好一些！當(dāng)我正要為自己的偉大選擇歡呼的時(shí)候，卻發(fā)現(xiàn)我們幫患者“走得好”的做法常常不被人理解。不論你是什么用心，好像人只要走到生命的終點(diǎn)就是醫(yī)療的失敗，就是醫(yī)療有問題，就可以去法院狀告醫(yī)院，并拿到一筆“補(bǔ)償金”。

　　所以，第一次受邀參加《醫(yī)師報(bào)》就此案召開的座談會(huì)后，我的心情是忐忑不安的。比照國際普遍接受的緩和醫(yī)療的理念，陸軍總醫(yī)院腫瘤科醫(yī)生的處理無可厚非，但在目前醫(yī)療環(huán)境下，在緩和姑息治療理念還未被大眾普遍認(rèn)識(shí)的情況下，特別是醫(yī)療鑒定已經(jīng)認(rèn)為醫(yī)方應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任的不利條件下，我們的做法究竟是致死患者，還是在幫助患者善終，這個(gè)“邊緣化”的敏感問題能夠說得清嗎？

　　讀了勝訴報(bào)道，無限感慨：法律終于發(fā)揮了應(yīng)有的作用，最終還原了事情的本來面目，也給了逝去的生命一個(gè)理性的“交代”！最為感動(dòng)的是在臨床醫(yī)學(xué)司法鑒定結(jié)果出爐后，法院仍能夠細(xì)致剖析，收集多方信息，最終做出符合醫(yī)學(xué)規(guī)律和國際專業(yè)規(guī)范的科學(xué)、公正的判決。

　　案件的審理過程讓我看到了社會(huì)的文明進(jìn)步，看到了司法界對“死亡”認(rèn)識(shí)的深化和對生命自然過程的尊重，這是對每一個(gè)人善終權(quán)利的維護(hù)??！這個(gè)判決是對我國緩和姑息治療事業(yè)的法律支持，最終必將造福廣大民眾！在其幫助下，人們可以免遭死前痛苦，得以善終。

　　我深感我選擇投身緩和姑息治療事業(yè)是正確的，我要沿著這條造福人類的正確道路走下去。

　　重要的判決有力的鞭策

　　2016年4月，在全國政協(xié)雙周座談會(huì)上，部分全國政協(xié)委員、專家學(xué)者和有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志，以安寧療護(hù)為主題，主要對我國患有不可治愈的疾病患者在臨終前提供減輕痛苦的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)展開了深入的討論。會(huì)議指出：我國安寧療護(hù)工作社會(huì)認(rèn)知度低的問題亟待解決。

　　發(fā)生在我科由嗎啡引起的訴訟之所以一波三折，讓業(yè)內(nèi)從事安寧療護(hù)的同道們一直揪心，原因固然很多，我認(rèn)為，安寧療護(hù)工作面對生死，事涉生命，還有許多法理、醫(yī)理、藥理和倫理問題界限不明，沒有立法保障，限制了安寧療護(hù)工作的推廣，是社會(huì)認(rèn)知度低的重要原因。我們特別感謝法院，感謝法官通過對此案的正確判決，首次為我國安寧療護(hù)工作在臨床實(shí)踐層面提供了法律保障，從而提高了社會(huì)對安寧療護(hù)工作的認(rèn)可程度。這是一次重要的司法實(shí)踐，是一項(xiàng)重要的判決！

　　20年來，我科堅(jiān)持安寧療護(hù)的正確理念，克服一系列困難，終于走到今天實(shí)屬不易。以嗎啡為代表的阿片類藥物的使用一直是我科醫(yī)護(hù)關(guān)注的重點(diǎn)，這個(gè)訴訟案件的發(fā)生提醒我們，必須警鐘長鳴，管好、用好在開展安寧療護(hù)工作中不可或缺的阿片類止痛藥和精神用藥。

　　打鐵必須自身硬，開展安寧療護(hù)工作，不只是醫(yī)學(xué)問題，還關(guān)系到社會(huì)、家庭、人文、道德等諸多領(lǐng)域，是對臨床醫(yī)療和科室管理的全面考驗(yàn)。人命關(guān)天，藥物關(guān)法，不能有任何疏漏。雖說以本案勝訴為標(biāo)志，肯定了我科在嗎啡應(yīng)用上是正確的，但我們深知，在安寧療護(hù)工作中我們還存在不少瑕疵，甚至漏洞，還要不斷改進(jìn)，還有很長的路要走。因此，本案的判決也是對我們工作的有力鞭策。

　　不做有創(chuàng)搶救不意味放棄

　　今日看到法院關(guān)于“患者狀告醫(yī)院不合理使用嗎啡”的判決書，結(jié)果是“駁回原告要求陸軍總醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的全部訴訟請求”，再結(jié)合此前專家對案件的分析，感到欣然的同時(shí)，想到了我們科室經(jīng)歷過兩例患者，愿意和大家分享。

　　患者男性，85歲，肺鱗癌2年余，此前經(jīng)歷過放療、靶向治療，疾病逐步進(jìn)展。后給予PD-1治療，出現(xiàn)胸悶、憋氣，檢查提示急性心梗。我們和老伴溝通了搶救的利弊，家屬表示：患者有很強(qiáng)烈的生存意愿，希望能積極搶救。我們尊重家屬意愿，行緊急氣管插管，不幸的是患者短時(shí)間內(nèi)再次心梗，合并心衰，呼吸機(jī)輔助呼吸的情況下也無法改善氧合，氣管插管不到24小時(shí)，患者死亡，家屬對積極救治表達(dá)了感謝。

　　另一例患者，男性，91歲，前列腺癌11年余，病情逐步進(jìn)展，治療過程中出現(xiàn)急性心梗，和女兒溝通病情，女兒表示：母親重度癡呆，氣管插管2年余去世，非常痛苦，父親腫瘤晚期，不希望增加父親痛苦。患者心梗后3天，平靜中離世。

　　上述兩例患者，我們在和家屬充分溝通后，均給予嗎啡緩解呼吸困難，減輕了患者離世前的痛苦。

　　晚期腫瘤患者出現(xiàn)急性心梗，較之無腫瘤患者的心梗，救治成功率更低，即使救治成功也無法長期生存，且生活質(zhì)量明顯下降，這已有多篇文獻(xiàn)支持。解放軍總醫(yī)院南樓腫瘤內(nèi)科曾經(jīng)統(tǒng)計(jì)過數(shù)百例晚期腫瘤患者氣管插管后的生存時(shí)間，在數(shù)日至月余，并且均以承擔(dān)較大痛苦為代價(jià)，相對于患者數(shù)十年的豐富人生，最后患者延長的數(shù)日至月余的身心痛苦讓人唏噓，捫心自問，誰愿意經(jīng)歷如此呢？因此，對于晚期腫瘤患者的有創(chuàng)搶救必須和家屬充分溝通，慎之又慎，緩和醫(yī)療發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)，有創(chuàng)搶救的比例也會(huì)更低。

　　不做有創(chuàng)搶救并不意味著放棄治療，緩和醫(yī)療強(qiáng)調(diào)越是接近生命終點(diǎn)，臨終關(guān)懷的力度越要加強(qiáng)，即使是選擇尊嚴(yán)死的患者，也不能忽視臨終關(guān)懷。嗎啡在癌癥患者中緩解呼吸困難的研究證據(jù)較其他藥物更為充分，美國NCCN緩和醫(yī)療指南中明確指出：嗎啡是緩解呼吸困難的主要藥物。也有多篇文獻(xiàn)支持：終末期患者合理運(yùn)用嗎啡，不會(huì)加速死亡。

　　本例案件的最終判決對緩和醫(yī)療的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過案件本身，我能體會(huì)到前輩們以及醫(yī)院從最初的委屈到堅(jiān)強(qiáng)，再到辛勞奔波、呼吁，到最終法院做出了一個(gè)開創(chuàng)意義的合理判決，是因?yàn)閼汛苿?dòng)緩和醫(yī)療在我國發(fā)展的原動(dòng)力的作用。

　　不是腫瘤科醫(yī)生

　　很難理解一支嗎啡是多么重要

　　2016年11月的一天，我翻開平時(shí)最喜歡的《醫(yī)師報(bào)》，看到了關(guān)于“嗎啡用于晚期癌癥患者呼吸困難引發(fā)訴訟”的報(bào)道，作為一名每天都在使用嗎啡、為晚期癌癥患者減輕痛苦的基層醫(yī)生，我心里一直不踏實(shí)，時(shí)刻關(guān)注著事件的進(jìn)展。

　　小時(shí)候，目睹了幾位長輩的離世，腦海中留下這樣的記憶：癌癥病人都要經(jīng)歷一個(gè)漫長的、極其痛苦的煎熬，最后親人們都在疼痛、喘憋、恐慌與無奈中離開人世。而我現(xiàn)在所在的科室，雖然晚期患者很多，卻很少有這樣的場景。許許多多原本痛不欲生的患者，在這里安然度過了余生。武威地區(qū)民風(fēng)淳厚，不少癌癥患者家屬，盡管親人離世了，仍然千恩萬謝，因?yàn)樗麄兊挠H人沒有經(jīng)歷太多的痛苦。這樣的結(jié)果，得益于我十幾年前在北京軍區(qū)總醫(yī)院（現(xiàn)陸軍總醫(yī)院）腫瘤內(nèi)科一年的學(xué)習(xí)，得益于我對嗎啡這一阿片類藥物的應(yīng)用。

　　我一直擔(dān)心，萬一官司失利，我是否還能一如既往使用嗎啡。我深知，一旦醫(yī)院和主治醫(yī)師輸了官司賠了錢，那必定是對我國臨終關(guān)懷事業(yè)的重大打擊，也是無數(shù)晚期癌癥患者苦難的到來?；叵肫鹉暇┡碛畎福ü偻评硇詳喟?，引起了社會(huì)價(jià)值觀的坍塌。而這個(gè)案件的判決，會(huì)不會(huì)讓腫瘤科醫(yī)生在臨終患者極度的痛苦面前扼腕嘆息。不是腫瘤科醫(yī)生，不親眼見到晚期患者煉獄般的痛苦，很難理解一支嗎啡是多么的重要。

　　既往的醫(yī)療官司，不論醫(yī)院是否有錯(cuò)，只要人死了，很少有不賠錢的。這個(gè)案件鑒定機(jī)構(gòu)的最初結(jié)論，更是讓我們的心情蒙上陰影。然而，這一次，屢屢受挫的事涉死亡的醫(yī)療官司，終于打了一場前所未有的翻身仗。我從內(nèi)心里涌出一種從未有過的感動(dòng)，真想給對醫(yī)學(xué)負(fù)責(zé)、對社會(huì)負(fù)責(zé)的公正不阿的法官們送一面錦旗；真想對為案件的公正判決而奔走呼吁的我的老師前輩們道一聲感謝，是他們讓我們在迷蒙的醫(yī)療環(huán)境中看到了希望。我想，感動(dòng)的不僅是醫(yī)生，還有更多的人，因?yàn)檎l也不能保證，明天躺在病床上的不是我們自身。

　　在這個(gè)事件處理的進(jìn)程中，我們以老師和前輩為榜樣，沒有膽怯，沒有退縮?？剖依锶匀徊粩嘟邮瘴Ｖ氐耐砥诨颊?，堅(jiān)持正確的處理方案。

　　一位肺癌終末期合并左心衰的患者，喘得死去活來，利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥都用過了，還是不停地喘息。患者越來越孱弱，在極度的痛苦中一步步地走向生命終點(diǎn)。我甚至希望患者早點(diǎn)出現(xiàn)昏迷，不讓他清醒地忍受這非人的折磨。我知道，此時(shí)他最需要的是一支嗎啡，也許只有嗎啡能讓他得到片刻的安寧。可是，我不知道，他生命的終點(diǎn)，會(huì)不會(huì)就在注射嗎啡后的片刻之間。雖然已經(jīng)和家屬溝通過，但是，真要是發(fā)生了，家屬還會(huì)相信我的解釋嗎？正在處理中的嗎啡事件讓我更加謹(jǐn)慎，甚至有些猶豫不決。就在這時(shí)，患者暗淡、渴求的目光慢慢地投向了我，讓我意外的是，他用最后的一絲力量，向我淡淡地微笑了一下，我不知道，這是他對我?guī)滋焓睾虻母兄x，還是對我的信任和祈求。我的心顫抖了，我意識(shí)到，此刻，我存在的價(jià)值，就是讓他輕松一下，只有我，才是他生命盡頭最后的一點(diǎn)依靠。我不再猶豫，不論發(fā)生什么。

　　注射嗎啡后，患者的喘憋慢慢緩和了，痛苦的目光開始柔和，逐漸進(jìn)入睡眠。他的女兒說，“您這一針使我父親舒服些了，他的心愿是能夠回家，我要帶他回家”，我同意了。

　　第二天患者的女兒打來電話，告知她的父親走了，她很感謝我們。我很珍惜這樣的感謝和理解，但我更希望安寧療護(hù)工作和阿片類藥物的合理使用得到社會(huì)的理解和支持，類似狀告醫(yī)生的事件不再發(fā)生。

　　從臺(tái)灣經(jīng)驗(yàn)看癌癥疼痛控制

　　癌癥疼痛雖然不是每位癌癥患者都會(huì)經(jīng)歷的痛苦癥狀，卻是他們最痛苦難耐與家屬最擔(dān)心害怕的癌癥照護(hù)議題，尤以癌癥末期患者為甚。整體而言，約有四成癌癥患者經(jīng)歷過疼痛分?jǐn)?shù)大于5分以上的中度至嚴(yán)重程度疼痛，大約55%治療中的患者感到疼痛，若是晚期或末期癌癥的患者其盛行率約為66.4%，甚至39%已治愈的癌癥患者仍存在疼痛問題。成癮性麻醉藥品，尤其是鴉片類止痛藥（內(nèi)地稱為“阿片類藥物”），是疼痛控制最有效與最重要的用藥，大約50%癌癥患者賴以緩解其疼痛問題，其每人平均消耗量的多寡也往往被視為該國疼痛治療好壞的指標(biāo)。不過，基于民眾對于鴉片類止痛藥的誤解與專業(yè)人員的處方模式，導(dǎo)致只有58%的癌癥患者接受止痛藥物治療，其中仍有35%不滿意其疼痛的處置。其實(shí)，許多研究顯示只要透過簡單的用藥準(zhǔn)則與方式，80%至90%的癌病疼痛可以達(dá)到有效控制。

　　臺(tái)灣鴉片類止痛藥的運(yùn)用與處方模式與世界先進(jìn)國家大致相似，包括癌癥患者使用鴉片類止痛藥的比例、整體消耗量逐年攀升的狀況、transdermalfentanylpatch為最常被處方的強(qiáng)鴉片類止痛藥、可處方的鴉片類止痛藥種類多樣化等等。不過，仍有部分藥物處方模式屬于臺(tái)灣特殊的現(xiàn)象。

　　其一是：弱鴉片類止痛藥（尤其是含tramadol成分藥物）的處方比例偏高，其中的原因可能是臺(tái)灣醫(yī)師疼痛控制的相關(guān)?？朴?xùn)練均遵循世界衛(wèi)生組織三階段原則，弱鴉片類藥物為處方強(qiáng)鴉片類藥物前的必經(jīng)階段，再加上部份臺(tái)灣醫(yī)師對于處方強(qiáng)鴉片類止痛藥仍有誤解及猶豫之處，以至于出現(xiàn)弱鴉片類止痛藥的處方比例偏高的現(xiàn)象。

　　其二是：短效型強(qiáng)鴉片類止痛藥的使用量比長效型藥物處方來得高。除了作為疼痛滴定過程的藥物之外，短效型鴉片類通常運(yùn)用在患者使用長效型藥物療程中發(fā)生突發(fā)性疼痛時(shí)之緩解藥物，其每次劑量約為長效型藥物每日總量的10%~20%，使用量過高的短效性藥物可能表示臺(tái)灣醫(yī)師習(xí)慣以短效型鴉片類止痛藥作為疼痛控制藥物，而非突發(fā)性疼痛時(shí)之緩解藥物，當(dāng)然此現(xiàn)象也可能代表著醫(yī)師對于鴉片類止痛藥的輪替與轉(zhuǎn)換較不熟悉。

　　盡管世界衛(wèi)生組織已對成癮性麻醉藥品的使用予以原則性之建議，因法律規(guī)范、衛(wèi)生政策、教育訓(xùn)練、文化背景、藥物種類與經(jīng)濟(jì)水平等因素，各個(gè)國家的用藥模式仍具相當(dāng)差異。目前，臺(tái)灣醫(yī)師處方成癮性麻醉藥品模式較少受后二者因素影響，藉由適當(dāng)修改法律規(guī)范與衛(wèi)生政策，并通過專業(yè)人員教育訓(xùn)練，相信可以改善第一線醫(yī)療照護(hù)者的成癮性麻醉藥品使用模式，進(jìn)一步提升癌癥患者疼痛控制之照護(hù)質(zhì)量。