世界上沒有完美的醫(yī)患關(guān)系，只是有些地方相對和諧有序，有些地方卻殺醫(yī)傷護(hù)不絕于耳。在美國，雖然槍支泛濫、暴力犯罪居高不下，但惡性傷醫(yī)殺醫(yī)事件卻鮮有發(fā)生。本期，我們從美國醫(yī)保的角度，為你解析他們的醫(yī)患關(guān)系。

　　多年來，美國一直圍繞著“健三角”（醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)保）來構(gòu)建醫(yī)患互動模式，在診療過程中，這有力地抑制和緩解了醫(yī)療糾紛或醫(yī)患沖突，其中“醫(yī)保”是醫(yī)患關(guān)系的支撐，也是醫(yī)患沖突的防火墻，功不可沒。

　　絕大多數(shù)美國患者擁有來自政府或商業(yè)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的保險。具體來講，美國醫(yī)保環(huán)境下，以下三個因素對減少醫(yī)療糾紛的作用較為顯著。

　　個人醫(yī)生

　　擁有個人醫(yī)生已經(jīng)是美國人的習(xí)慣，這和美國長期實行的醫(yī)保制度是分不開的。美國的HMO險種強(qiáng)制要求受保者要有個人醫(yī)生（PrimaryCarePhysician），而PPO和其他險種（包括奧巴馬醫(yī)改）也強(qiáng)烈鼓勵和支持受保人選擇個人醫(yī)生。個人醫(yī)生自然而然就成了患者長期的就醫(yī)需求守門人和協(xié)調(diào)人，其功能類似于國內(nèi)高級領(lǐng)導(dǎo)人的保健醫(yī)。

　　和美國的普通民眾聊天，他們常會隨口說出自己或家人的個人醫(yī)生。這種關(guān)系往往是長期而固定的。筆者曾經(jīng)問過一個年逾八十的醫(yī)生為什么還不退休，他回答說還有很多八十多歲的老患者離不開他，而這些患者們都是從青壯年起就一直找他看病的。

　　2015年，哈佛大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院、羅伯特伍德約翰森基金會和美國全國公共廣播電臺共同開展的民眾調(diào)查表明，接近四分之三（74%）的美國民眾有固定的個人醫(yī)生，也就是說74%的美國人生病時會先去聯(lián)系自己的個人醫(yī)生。個人醫(yī)生不但在醫(yī)療上能夠全面綜合了解患者，提高了醫(yī)療效率和效果，更重要的是通過長期接觸，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)患之間的彼此尊重和信任，醫(yī)患關(guān)系變成了熟人關(guān)系，甚至朋友關(guān)系。對于那些?？漆t(yī)生來說，雖然他們和患者沒有那么熟悉，但患者大多是由患者的個人醫(yī)生推薦和轉(zhuǎn)診的。

　　前面提到的美國社會普遍信任醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和醫(yī)德，在這樣的大環(huán)境下，這種個人醫(yī)生主導(dǎo)的熟人關(guān)系使得醫(yī)患之間溝通更為容易，進(jìn)一步降低了發(fā)生沖突和傷害的可能性。美國發(fā)生的少量嚴(yán)重傷醫(yī)殺醫(yī)事件，相當(dāng)一部分都是精神病患者所為或者發(fā)生在急診室。

　　收費(fèi)和支付方法

　　美國的醫(yī)保作為中介機(jī)構(gòu)，在患者和醫(yī)院、醫(yī)生之間有效地緩沖了因財務(wù)而引發(fā)的糾紛和沖突。多數(shù)情況下，醫(yī)院和醫(yī)生分別從醫(yī)保公司按照合同額收取費(fèi)用，患者在就醫(yī)過程中和醫(yī)生、醫(yī)院并沒有直接的大額金錢交易。

　　美國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用之昂貴傲視全球，人均年醫(yī)療開支已超過一萬美元。生了大病，或做個手術(shù)，住上幾天醫(yī)院，醫(yī)院、醫(yī)生和其它相關(guān)費(fèi)用超過十萬美元是很常見的，上百萬美元的花費(fèi)也并非天方夜譚。但在美國卻很少有人會因為要支付龐大醫(yī)療費(fèi)用而去典車賣房，或者四處募捐。

　　首先，這是因為美國相對合理的醫(yī)保會支付醫(yī)療服務(wù)的絕大部分費(fèi)用。大多數(shù)險種都規(guī)定了患者自付額的最高限（一般在五千美元以下），一年之內(nèi)累計超過這個額度的部分，醫(yī)保公司會全額支付。

　　其次，美國一般是在診療行為結(jié)束后才向患者發(fā)出賬單，而不會在診治前或診治過程中硬性收費(fèi)。這樣，患者在相對健康的狀態(tài)下，有足夠的時間理性地理解賬單上的收費(fèi)項目、收取的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保公司已經(jīng)或?qū)⒁Ц兜馁M(fèi)用、以及自己需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　對于少數(shù)有支付能力卻拒絕付款的“老賴”們，醫(yī)院和醫(yī)生會將這些人的逾期未付賬單打包轉(zhuǎn)賣給討債公司，而不是直接向“老賴”們催賬逼帳，從而避免了因直接經(jīng)濟(jì)瓜葛而引發(fā)的醫(yī)患沖突。

　　當(dāng)患者確實因經(jīng)濟(jì)困難無法按時全額支付費(fèi)用時，醫(yī)院和醫(yī)生會允許患者分期付款，或減免部分甚至全部的費(fèi)用。在美國，沒有醫(yī)保的貧困人群，則可使用不同種類的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為他們提供的免費(fèi)醫(yī)療安全網(wǎng)(SafeNet)來就醫(yī)。

　　約束監(jiān)督機(jī)制

　　美國醫(yī)保還可以對醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行約束、監(jiān)督，從而減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　　美國的醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)保多是各自獨立又緊密合作的，相互制衡卻互不隸屬。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要銷售保險，就必須通過簽約來建立自己的醫(yī)療提供者網(wǎng)絡(luò)。受保人在非急診和特殊情況下，只能在所屬醫(yī)保公司的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)接受診療。

　　每個醫(yī)保機(jī)構(gòu)都會設(shè)立專門的醫(yī)療提供者資格認(rèn)定（ProviderCredentialing）部門，在簽約前對醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)的審查。那些有重大診療事故、欺詐或者犯罪記錄的醫(yī)生一般很難進(jìn)入醫(yī)保機(jī)構(gòu)的簽約網(wǎng)絡(luò)。

　　醫(yī)保機(jī)構(gòu)也設(shè)有醫(yī)療提供者約束和監(jiān)督部門,比如監(jiān)督委員會(ProviderReviewCommittee)、濫用和欺詐管理(AbuseandFraudManagement)、定期對網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行總結(jié)和評估。醫(yī)保機(jī)構(gòu)也設(shè)置24小時服務(wù)的患者投訴和申辯部門(GrievanceandAppeal)。當(dāng)患者認(rèn)為醫(yī)院或醫(yī)生對其進(jìn)行了不當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，或者收費(fèi)存在問題時，上述醫(yī)保機(jī)構(gòu)的部門和功能設(shè)置往往充當(dāng)了避免事態(tài)惡化的第一道防線。