破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”絕非“閃電戰(zhàn)”而是“持久戰(zhàn)”，而取消藥品加成僅僅是一個開始，核心在于解決公立醫(yī)院的收入來源和分配方式問題。

　　今年9月底前，全國所有公立醫(yī)院將全部取消藥品加成。近年來，我國的藥費占到整個醫(yī)療費用的一半以上，遠遠高于發(fā)達國家藥品費用10%左右的藥占比。在國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，取消藥品加成政策是轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的重要舉措。其主要目的是改變公立醫(yī)院當(dāng)前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，轉(zhuǎn)型為”以技養(yǎng)醫(yī)”，有力解決“看病難，看病貴”的社會問題。

　　?我國取消藥品加成改革的政策推進及落地進程。

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　　改革后問題浮現(xiàn)

　　取消藥品加成改革后，公立醫(yī)院的藥占比由2009年的46%下降到2016年的40%，2017年全面取消藥品加成，預(yù)計為患者節(jié)省藥品費用600多億元，可見取消藥品加成取得了一定成果。然而，改革過程中也浮現(xiàn)了一些問題，主要是對于醫(yī)院和醫(yī)生帶來的消極影響，因此要從根本上破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，仍有諸多問題待解，否則只能是“治標不治本”。

　　?取消藥品加成對醫(yī)院和醫(yī)生的消極影響

　　醫(yī)院從原有的藥品加成收入、醫(yī)療服務(wù)項目收費以及國家財政補助三大收入來源渠道轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)收費和政府補助兩個渠道。雖然對于取消藥品加成后醫(yī)院產(chǎn)生的巨大收入缺口，各地政府部門推出不同的補償機制，試圖通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格及發(fā)放財政專項補償?shù)姆绞教钛a缺口，但是減少的收入仍有一部分需要由醫(yī)院自行消化，醫(yī)院經(jīng)營壓力增大，資金缺口無法被補足，導(dǎo)致虧損嚴重。部分地區(qū)財政補助遲遲不到位，更加讓醫(yī)院維持營運心有余而力不足。

　　以廣東省開展的醫(yī)改試點為例，取消以藥養(yǎng)醫(yī)后，醫(yī)院由此減少的合理收入，80%由調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償，10%由各級財政補助，10%由醫(yī)院自行消化。然而政策執(zhí)行以后，廣東省公立醫(yī)院普遍面臨政策性虧損。廣州從化區(qū)中心醫(yī)院每年藥品支出約3億元，按15%提成，利潤達到4500萬元，改革后每年損失六七百萬元，給醫(yī)院造成了巨大的運營壓力。

　　面對巨大的收支缺口，醫(yī)院可能會從其他方面攫取更多利益，隨之會產(chǎn)生如下的潛在問題，最終導(dǎo)致患者看病費用并沒有實現(xiàn)實質(zhì)性減少。

　　(1)醫(yī)院–藥企灰色利益鏈仍存：取消藥品加成，只是在藥品銷售環(huán)節(jié)上切斷醫(yī)生和醫(yī)院的獲利途徑。然而，藥品代表與醫(yī)生、醫(yī)院的聯(lián)系仍然存在。醫(yī)生和醫(yī)院依然可以從藥品銷售公司手里拿到回扣，醫(yī)生和醫(yī)院仍有趨利動機，可能會基于獲取的利潤，開大處方高價藥，而非藥品真正的療效采購開藥。

　　(2)醫(yī)院施壓藥企，藥企抬高藥品價格：醫(yī)院入不敷出的情況下，可能會倒逼施壓藥企以分攤成本。5月27日，鞍山衛(wèi)計委在《2017年鞍山市公立醫(yī)院遴選藥品流通企業(yè)招標方案》中提出，中標企業(yè)要向公立醫(yī)院繳納5%—25%的服務(wù)費。即藥品生產(chǎn)企業(yè)與藥品流通企業(yè)要按照藥品實際采購金額×服務(wù)費比率向公立醫(yī)院繳納一定數(shù)額的服務(wù)費。這種方式其實是變相的藥品加成，為了獲得利潤，藥企只有提高中標價格來彌補損失，導(dǎo)致藥品價格不減反增。

　　(3)醫(yī)院過度醫(yī)療的不當(dāng)動機仍存：在其他保障措施不到位的情況下，為了彌補藥品零差價帶來的巨大損失，維持正常運營和發(fā)展，醫(yī)院可能會在護理、注射、檢查檢驗等項目上誘導(dǎo)患者需求，過度醫(yī)療以獲取更多收入。

　　雖然取消藥品加成目的是切斷醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條，扼制醫(yī)務(wù)人員通過開藥來增加業(yè)務(wù)收入，但取消藥品加成所降低的收入原本是醫(yī)務(wù)人員獎金和工資的主要來源所在，一旦失去后，醫(yī)務(wù)人員的收入會收到影響，其工作效率和積極性可能會降低，從而可能會影響為患者提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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　　施展配套措施組合拳助力成效

　　以上問題告訴我們，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”絕非“閃電戰(zhàn)”而是“持久戰(zhàn)”，而取消藥品加成僅僅是一個開始，核心在于解決公立醫(yī)院的收入來源和分配方式問題。解決公立醫(yī)院收入問題應(yīng)從“控本增收”入手，其中，“增收”是基礎(chǔ)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格以及財政補助都是短期可見成效的良方，在此基礎(chǔ)上進行“控本”，實行供應(yīng)鏈上游改革，醫(yī)院成本控制以及推進醫(yī)保支付制度改革才能從根本上解決問題，實現(xiàn)良性循環(huán)。另外還要搭配薪酬制度改革，解決分配方式問題，全面出擊，打好組合拳。

　　?控本增收組合拳

　　組合拳一：設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費

　　2012年5月，北京市醫(yī)改推出新政：為改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，選取試點醫(yī)院，取消掛號費、診療費和藥品銷售加成的費用，對試點醫(yī)院收入來源進行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，建立“醫(yī)事服務(wù)費”，即按照醫(yī)師職級確定患者在門診的診療費。

　　北京市某區(qū)級公立醫(yī)院于2014年底正式實施“醫(yī)事服務(wù)費”補償機制，同時實施藥品零加成率改革。實施“醫(yī)事服務(wù)費”制度后，2015年藥占比平均下降7%，當(dāng)年醫(yī)院減少的藥品收入為3335.77萬元，“醫(yī)事服務(wù)費”實施增加的收入為3145.45萬元。2015年該院實際衡量收入平移的指標數(shù)值為94.3%（收入平移指標值=醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后醫(yī)院增加的收入/取消藥品加成后醫(yī)院減少的合理收入*100%），基本實現(xiàn)了收入平移。

　　組合拳二：調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格

　　調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格是填補取消藥品加成帶來的收入缺口的重要措施之一。為了實現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”到“以技養(yǎng)醫(yī)”的成功轉(zhuǎn)型，醫(yī)療服務(wù)價格水平應(yīng)當(dāng)根據(jù)人力耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等技術(shù)指標,結(jié)合醫(yī)務(wù)人員人力成本及醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療資源的實際情況，綜合平衡各省市現(xiàn)行價格，廣泛征求意見后制定。

　　根據(jù)《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》，從2017年4月8日起，北京市行政區(qū)域內(nèi)3600多家醫(yī)療機構(gòu)將全面取消藥品加成，統(tǒng)一實施藥品陽光采購，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費，以三級醫(yī)院為例,門診醫(yī)事服務(wù)費從普通門診50元到知名專家100元不等?！斗桨浮妨硗鈱?35個醫(yī)療服務(wù)項目價格進行有升有降的調(diào)整規(guī)范，重點提高床位、護理、注射、中醫(yī)、手術(shù)等項目價格,降低CT、核磁等大型儀器設(shè)備檢查項目價格。

　　組合拳三：財政補助

　　財政補助是填補收支缺口的另一重要收入來源。廣東省財政廳《廣東省公立醫(yī)院取消藥品加成財政專項補償方案》中明確，自2017年7月1日起，對廣東省公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的合理收入，按照調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格補償80%、財政專項補償10%、醫(yī)院自我消化10%的原則進行補償。按照具體工作分工，在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策落實到位后，省財政根據(jù)相關(guān)公立醫(yī)院2014、2015、2016三年平均藥品減收總額10%的比例核定補償資金總額，其中，省財政2017年下半年安排資金1.97億元，2018-2020年每年計劃安排4.38億元，專項用于補償公立醫(yī)院取消藥品加成造成的減收，做好公立醫(yī)院綜合改革經(jīng)費保障工作。

　　組合拳四：供應(yīng)鏈上游改革

　　目前藥品上游供應(yīng)鏈行業(yè)監(jiān)管尚不完善，藥品在購銷環(huán)節(jié)往往通過虛增價格滿足產(chǎn)業(yè)鏈條上各環(huán)節(jié)的利益，通過集中采購以及藥品流通“兩票制”改革，有助于擠干藥品耗材價格水分，使藥品生產(chǎn)商以及中間商產(chǎn)業(yè)洗牌，優(yōu)勝劣汰。

　　而藥品集中招標可以規(guī)范采購秩序，降低醫(yī)院藥品采購成本。北京市自2017年起開始在全市推行“陽光采購”機制，具體舉措包括：1)中標價全國聯(lián)動。動態(tài)聯(lián)動全國省級采購最低價格和全市公立醫(yī)療機構(gòu)采購價格；2)分類化采購模式：對藥品進行分類，基于藥品特性采取招標采購、談判采購、醫(yī)院直接采購等方式，保障藥品的質(zhì)量和供應(yīng)；3)強調(diào)基本藥物優(yōu)先地位。明確要求醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選用基本藥物品種，對基本藥物品規(guī)金額占采購藥品總金額比例規(guī)定：三級綜合比例25%以上，二級綜合30%以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)比例60%以上；4)擴充基層醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄品種。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與二三級醫(yī)院的藥品采購平臺合并，實現(xiàn)采購目錄的上下一致，為分級診療制度奠定基礎(chǔ)。

　　舉措實施以來，有效降低了藥品平均采購價格8%以上，221家醫(yī)療機構(gòu)門急診藥占比下降7.3個百分點，三級醫(yī)院的門急診次均藥費同比減少3%，二級醫(yī)院門急診次均藥費同比減少14.2%。

　　作為全國較早實行“兩票制”政策的試點省份以及公立醫(yī)院改革模范省份，福建省從限制配送區(qū)域、流通商數(shù)量、配送費用、公立醫(yī)療機構(gòu)回款期等角度規(guī)范藥品流通，并取得了較為優(yōu)異的成果。2015年，福建全省公立醫(yī)院藥占比較去年下降了3.88%，醫(yī)療費用增長率下降4%，初步達到了醫(yī)院收入不降低、患者就醫(yī)負擔(dān)有所減輕的改革預(yù)期。

　　組合拳五：健全公立醫(yī)院成本控制機制

　　在公立醫(yī)院收入來源被政府嚴格管控下，成本控制是醫(yī)院在市場競爭中生存發(fā)展的重要且有效的手段，通過對醫(yī)院投入的人、財、物、信息等資源的管理和控制，降低成本。

　　2012年起，北京朝陽醫(yī)院成為醫(yī)改試點單位，實行藥品零差率銷售，這對醫(yī)院的精細化管理提出了更高要求。醫(yī)院采用了《醫(yī)院成本核算經(jīng)濟管理信息系統(tǒng)軟件》，通過科室核算、全成本分攤、成本分析和經(jīng)營分析評價四個模塊，全面實施全成本核算。依靠醫(yī)院的成本管理系統(tǒng)，開展醫(yī)療項目和病種，按照臨床路徑的要求，制定相應(yīng)的考核指標體系，醫(yī)院的經(jīng)營效率明顯提升，成本控制取得實效。如不考慮財政撥款和績效獎金的增幅因素，醫(yī)院的毛利率由2012年的22%上升至2013年的25.5%。

　　另外，取消藥品加成后，藥房和檢驗中心就從傳統(tǒng)的利潤中心逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?。與此同時，藥品和試劑的采購具有較大的規(guī)模效應(yīng)，大量的集中采購能夠帶來更加優(yōu)惠的價格。所以，一些藥房和檢驗外包的嘗試就應(yīng)運而生。

　　早在2012年，國藥控股就拓展了北京市部分二甲醫(yī)院的藥房托管業(yè)務(wù)。2013年，華潤醫(yī)藥與全國最大的綜合醫(yī)院之一廣東省人民醫(yī)院簽署了長達10年的“醫(yī)藥物流服務(wù)延伸服務(wù)”。2014年，華潤醫(yī)藥又與中山一院簽署了藥房托管協(xié)議。在這樣的藥房托管協(xié)議下，醫(yī)院將藥房的經(jīng)營外包給托管公司，托管公司負責(zé)采購、物流和病人分發(fā)等所有經(jīng)營，醫(yī)院向托管公司支付一定的托管費用。

　　組合拳六：推進醫(yī)保支付改革

　　醫(yī)保資金支出是醫(yī)療機構(gòu)的重要收入來源，醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院運營管理、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)行為都有極大影響。應(yīng)改革醫(yī)療保險結(jié)算和支付制度，實行總額控制下的多種結(jié)算方式，包括總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等復(fù)合支付方式，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)藥費用的制約作用。

　　以云南玉溪醫(yī)改為例，從2017年1月起，云南省玉溪市人民醫(yī)院、九家縣區(qū)人民醫(yī)院城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院費用實行按DRGs付費，有效控制了醫(yī)療費用的增長。2017年一季度，玉溪市人民醫(yī)院平均住院日僅為8.17天，比上年減少了0.05天，藥比為35.6%，比上年下降了3.8個百分點，住院次均費用為10756元，比上年下降了118元。

　　組合拳七：醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革

　　通過醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等作為績效考核依據(jù)，禁止薪酬與檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤，可以起到保護和監(jiān)督取消藥品加成后醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)的積極性和質(zhì)量的作用。

　　寧夏衛(wèi)計委同人社、財政等部門出臺了《寧夏回族自治區(qū)公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作實施意見》，按照公立醫(yī)院上年度績效工資水平10—20%的增長率審批績效工資增量，逐步調(diào)整到當(dāng)?shù)卦趰徛毠て骄べY2.5倍，最高不超過三倍核定績效工資總量。明確將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度的考核結(jié)果作為職工薪酬發(fā)放的依據(jù)，嚴禁向科室和醫(yī)務(wù)人員下達創(chuàng)收指標，醫(yī)務(wù)人員個人薪酬不得與藥品、衛(wèi)生材料、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。通過完善制度，進一步調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性。銀川市在市屬六家公立醫(yī)院實行院長年薪制（30萬元/年），銀川市市級公立醫(yī)院工資總額達5.44億元，比2013年增長了50%，患者滿意度提高到94.8%。

　　取消藥品加成改革找準了患者“看病貴”的痛點，但并非“一招制勝”的絕世武功。要想真正攻克“以藥養(yǎng)醫(yī)”的難題，必須協(xié)調(diào)推進醫(yī)療服務(wù)價格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付方式等改革，控本增收，內(nèi)外兼修，打好組合拳，讓公立醫(yī)院回歸公益。