2017年7月21日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委在四川省成都市召開(kāi)四川醫(yī)改工作成果媒體溝通會(huì)，介紹四川相關(guān)醫(yī)改工作情況和經(jīng)驗(yàn)。

　　四川省醫(yī)改工作取得了哪些進(jìn)展和成效？

　　黨的十八大以來(lái)，四川省委、省政府堅(jiān)決貫徹落實(shí)中央決策部署，圍繞解決群眾看病就醫(yī)和健康問(wèn)題，堅(jiān)定不移推動(dòng)全省醫(yī)改向縱深發(fā)展。去年5月，四川省進(jìn)入國(guó)家綜合醫(yī)改試點(diǎn)省行列，四川省政府出臺(tái)了綜合醫(yī)改試點(diǎn)方案，堅(jiān)持把解決當(dāng)前突出問(wèn)題與創(chuàng)新體制機(jī)制結(jié)合起來(lái)，著力推進(jìn)健全全民預(yù)防保健制度、深化公立醫(yī)院綜合改革、大力促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展、加快構(gòu)建分級(jí)診療模式、深化管理體制機(jī)制改革等8項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，全省醫(yī)改工作取得了新的進(jìn)展和成效。

　　一是分級(jí)診療制度不斷完善。

　　大力推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，建立了“1+11”醫(yī)療服務(wù)作戰(zhàn)區(qū)。加快建立基層發(fā)起、上級(jí)響應(yīng)、多級(jí)聯(lián)動(dòng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)機(jī)制，遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)覆蓋全省500多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率達(dá)100%，藏區(qū)縣醫(yī)院也實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。全省183個(gè)縣（市、區(qū)）全面開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全省縣域內(nèi)的就診率提升到89.36%。大型醫(yī)院“減量提質(zhì)”加快推進(jìn)，省、市級(jí)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日同比下降7.08%，疑難重癥患者占比增加2.6個(gè)百分點(diǎn)，群眾對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)可度和贊成率達(dá)84%，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的合理就醫(yī)格局初步形成。

　　二是公立醫(yī)院綜合改革穩(wěn)步推進(jìn)。

　　四川省從2013年10月就對(duì)全省縣級(jí)公立醫(yī)院全面取消藥品加成。去年，21個(gè)市（州）全部納入公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，所有市（州）、省屬和中央在川公立醫(yī)院取消藥品加成，同步調(diào)增19所省管公立醫(yī)院1668項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。積極推進(jìn)公立醫(yī)院編制管理和薪酬制度改革，加大人才培養(yǎng)力度，完善職業(yè)榮譽(yù)機(jī)制，著力營(yíng)造尊醫(yī)重衛(wèi)良好氛圍。我們以信息化建設(shè)為抓手，建立完善“三醫(yī)”監(jiān)管平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療行為的精準(zhǔn)監(jiān)管，推動(dòng)由事后監(jiān)管向事前事中監(jiān)管轉(zhuǎn)變。我們實(shí)施公立醫(yī)院藥品集中分類(lèi)采購(gòu)，進(jìn)一步降低藥品虛高價(jià)格。嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，2016年，全省公立醫(yī)院門(mén)診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用同比分別增長(zhǎng)4.18%和4.49%，較過(guò)去5年平均增速降低了5.93、3.50個(gè)百分點(diǎn)。

　　三是全民醫(yī)保體系基本建立。

　　推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的整合，21個(gè)市（州）統(tǒng)一醫(yī)保管理體制，初步實(shí)現(xiàn)了政策“六統(tǒng)一”。城鄉(xiāng)基本醫(yī)保參保率超過(guò)99%，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)21個(gè)市（州）全覆蓋，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例達(dá)到50.8％。省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算全面實(shí)現(xiàn)。在貧困地區(qū)實(shí)施了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“八個(gè)100%”、貧困群眾縣域內(nèi)住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷(xiāo)等政策，形成了?；尽⑷采w、相銜接的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。"

　　四是群眾健康獲得感逐步增強(qiáng)。

　　扎實(shí)推進(jìn)全民預(yù)防保健，公共衛(wèi)生服務(wù)體系進(jìn)一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平不斷提高，全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋88%的縣（市、區(qū)）。創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)，健全“健康四川”便民服務(wù)云平臺(tái)，“巴蜀快醫(yī)”、“寶寶快醫(yī)”軟件系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。著力滿足群眾多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，完善政策措施，全省民營(yíng)醫(yī)院達(dá)到1406家，床位達(dá)到11.53萬(wàn)張，多元化辦醫(yī)格局基本形成。加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè)，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)中醫(yī)館，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)中醫(yī)角。全省人均預(yù)期壽命從2010年的74.8歲提高到2015年的76.4歲，高于全國(guó)平均水平。

　　四川省藥械招標(biāo)采購(gòu)工作進(jìn)展如何？

　　近年來(lái)，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的大力支持和指導(dǎo)下，四川省以建立健全規(guī)范、有序、高效的藥品供應(yīng)保障制度為核心，以信息化平臺(tái)為載體，積極構(gòu)建藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)用設(shè)備、診斷試劑、二類(lèi)疫苗“五位一體”集中采購(gòu)新機(jī)制，全方位加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥械采購(gòu)使用行為監(jiān)管，取得了階段性成效。

　　一、基本做法

　?。ㄒ唬?gòu)建“五位一體”集中采購(gòu)新格局

　　一是全面落實(shí)公立醫(yī)院藥品集中分類(lèi)采購(gòu)。四川省是藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的發(fā)源地，2004年四川在全國(guó)率先開(kāi)展以省為單位集中藥品招標(biāo)采購(gòu)。2005年原衛(wèi)生部、監(jiān)察部聯(lián)合在四川召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，向全國(guó)推廣以省為單位的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)。到2015年11月，四川省公布了公立醫(yī)院實(shí)施方案，按照國(guó)務(wù)院的7號(hào)文件和國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的70號(hào)文件要求，四川省是全國(guó)第二家出臺(tái)藥品實(shí)施方案，并在當(dāng)年開(kāi)展集中招標(biāo)采購(gòu)的省份。按照國(guó)家確定的5種采購(gòu)方式，我省2016年底全面完成新一輪藥品集中分類(lèi)采購(gòu)任務(wù)。藥品價(jià)格較上年同比下降10.59%，預(yù)計(jì)全省可減少藥費(fèi)支出近40億元。其中，雙信封招標(biāo)采購(gòu)中標(biāo)藥品1155個(gè)，中標(biāo)價(jià)格平均降幅15.75%，最大降幅為90.91%；談判（議價(jià)）采購(gòu)中標(biāo)藥品1990個(gè)，平均降幅7.5%，最大降幅為57.23%。同步建立程序嚴(yán)密、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的談判工作流程，建立了5000余人的藥械采購(gòu)評(píng)審專(zhuān)家?guī)?。直接掛網(wǎng)采購(gòu)產(chǎn)品3.7萬(wàn)余個(gè)，掛網(wǎng)限價(jià)藥品與上一輪同廠同品規(guī)掛網(wǎng)價(jià)格相比，平均降幅達(dá)16.12%。另外還完成了7個(gè)國(guó)家定點(diǎn)采購(gòu)藥品和3個(gè)國(guó)家談判藥品的直接掛網(wǎng)工作，對(duì)包括麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品等實(shí)行了特殊藥品采購(gòu)，掛網(wǎng)產(chǎn)品是441個(gè)。

　　二是全面推進(jìn)高值醫(yī)用耗材掛網(wǎng)陽(yáng)光采購(gòu)。2014年，在全國(guó)率先開(kāi)展高值醫(yī)用耗材集中掛網(wǎng)陽(yáng)光采購(gòu)。到2016年，在已經(jīng)完成10大類(lèi)37個(gè)亞類(lèi)陽(yáng)光掛網(wǎng)采購(gòu)基礎(chǔ)上，新增4個(gè)亞類(lèi)7806個(gè)產(chǎn)品掛網(wǎng)，今年上半年又新增2個(gè)亞類(lèi)、15427個(gè)產(chǎn)品掛網(wǎng)，總計(jì)掛網(wǎng)達(dá)到43個(gè)亞類(lèi)、6.98萬(wàn)個(gè)產(chǎn)品。實(shí)現(xiàn)同期已上市高值醫(yī)用耗材全口徑采購(gòu)，全省平均價(jià)同比降幅達(dá)到9.35%。四川省還積極推進(jìn)高值醫(yī)用耗材省際共建共享協(xié)作機(jī)制，先后與陜西、甘肅、內(nèi)蒙等10個(gè)省建立了省際采購(gòu)聯(lián)盟，并于2016年開(kāi)始將四川省的基礎(chǔ)信息，供給各合作省開(kāi)展陽(yáng)光采購(gòu)。

　　三是全面推進(jìn)醫(yī)用設(shè)備陽(yáng)光備案采購(gòu)。在2015年已經(jīng)完成20大類(lèi)、200余種中大型醫(yī)用設(shè)備掛網(wǎng)工作基礎(chǔ)上，2016年再新增17個(gè)大類(lèi)、80余種中大型醫(yī)用設(shè)備的備案，實(shí)現(xiàn)全省中大型醫(yī)用設(shè)備全類(lèi)別采購(gòu)和使用監(jiān)管。

　　四是全面開(kāi)展第二類(lèi)疫苗省級(jí)掛網(wǎng)陽(yáng)光采購(gòu)。2015年10月四川省啟動(dòng)該項(xiàng)工作，2016年3月在全國(guó)率先出臺(tái)實(shí)施方案并實(shí)現(xiàn)以省為單位的集中掛網(wǎng)。完成第二類(lèi)疫苗采購(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全部29個(gè)品種、共124個(gè)產(chǎn)品的省級(jí)掛網(wǎng)，并開(kāi)展了省級(jí)談判，全省188家縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上采購(gòu)。

　　五是開(kāi)展體外診斷試劑省級(jí)集中陽(yáng)光掛網(wǎng)采購(gòu)。2016年8月四川省啟動(dòng)了體外診斷試劑省級(jí)集中掛網(wǎng)采購(gòu)工作，當(dāng)年底完成6大類(lèi)體外診斷試劑中的首批458種、3.62萬(wàn)個(gè)產(chǎn)品掛網(wǎng)，今年上半年完成剩余的796種、2.89萬(wàn)個(gè)產(chǎn)品掛網(wǎng)工作，實(shí)現(xiàn)6大類(lèi)體外診斷試劑全口徑陽(yáng)光掛網(wǎng)采購(gòu)和使用監(jiān)管。

　?。ǘ┩晟扑幮挡少?gòu)使用綜合監(jiān)管機(jī)制

　　一是完善平臺(tái)監(jiān)管功能。2006年，四川省開(kāi)始建設(shè)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)，2015年9月實(shí)現(xiàn)與國(guó)家藥品供應(yīng)保障系統(tǒng)互聯(lián)互通，2016年7月按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的要求完成系統(tǒng)的升級(jí)改造，今年5月完成與四川省公共資源交易系統(tǒng)的整合，實(shí)現(xiàn)“一網(wǎng)運(yùn)行，一窗對(duì)外”。7月底，將基本完成與30家大中型重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)的對(duì)接聯(lián)通，初步具備對(duì)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室和醫(yī)務(wù)人員藥械使用行為的提取、分析和預(yù)警功能。目前，平臺(tái)監(jiān)管已經(jīng)覆蓋了生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)等醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)參與方，實(shí)現(xiàn)了過(guò)程監(jiān)管、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、結(jié)果評(píng)價(jià)、信息查詢(xún)等綜合監(jiān)督，是全省各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)上網(wǎng)采購(gòu)藥械的綜合信息管理平臺(tái)，成為落實(shí)醫(yī)改任務(wù)的重要抓手。

　　二是開(kāi)展價(jià)格預(yù)警管理。將監(jiān)管端口前移，在省藥采平臺(tái)藥械采購(gòu)系統(tǒng)內(nèi)，增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際采購(gòu)價(jià)格公示模塊，公布每種藥品的全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年年度最低采購(gòu)價(jià)和平均采購(gòu)價(jià)，并動(dòng)態(tài)提示實(shí)際采購(gòu)價(jià)格與公布價(jià)格的價(jià)差幅度，實(shí)時(shí)指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)采購(gòu)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)高值耗材異常采購(gòu)行為時(shí)，發(fā)送采購(gòu)價(jià)格異常電子預(yù)警書(shū)，對(duì)連續(xù)出現(xiàn)預(yù)警的進(jìn)行函詢(xún)并要求限期整改，對(duì)整改不到位的納入省級(jí)約談范圍，進(jìn)一步強(qiáng)化預(yù)警效果。

　　三是強(qiáng)化購(gòu)銷(xiāo)使用行為監(jiān)管。出臺(tái)企業(yè)不良記錄管理辦法，將藥械生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的違法違規(guī)行為納入不良記錄并向社會(huì)公示，保障藥品的質(zhì)量安全、價(jià)格合理、及時(shí)供應(yīng)。建立完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械集中采購(gòu)積分考核管理、通報(bào)約談等制度。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械采購(gòu)使用行為納入監(jiān)管范圍，明確考核指標(biāo)，實(shí)行積分管理，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理采購(gòu)。我們建立并堅(jiān)持通報(bào)約談制度，每月通報(bào)藥械采購(gòu)情況，每季度對(duì)落后的單位進(jìn)行約談，并限期整改。

　　二、工作成效

　　四川省2006年啟動(dòng)開(kāi)展藥品掛網(wǎng)限價(jià)采購(gòu)，2014年開(kāi)展高值醫(yī)用耗材上網(wǎng)陽(yáng)光采購(gòu)，2015年將醫(yī)療器械納入省藥采平臺(tái)備案采購(gòu)，2016年又將第二類(lèi)疫苗、體外診斷試劑納入集中采購(gòu)。10多年來(lái)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化調(diào)整采購(gòu)方式，基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)藥”行為的全面監(jiān)管，在以下兩個(gè)方面取得了突破。

　　一是采購(gòu)價(jià)格顯著降低。據(jù)統(tǒng)計(jì)，經(jīng)本輪藥品招標(biāo)采購(gòu)后，同通用名下藥品價(jià)格與10年前的掛網(wǎng)價(jià)相比，平均降幅達(dá)到42%，最大降幅的品種達(dá)到94%，降幅達(dá)50%以上的藥品數(shù)量占總掛網(wǎng)藥品的27%。實(shí)施高值醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)3年間，年平均降幅達(dá)7.35%，年均節(jié)約采購(gòu)資金3.2億元，對(duì)緩解群眾看病貴、節(jié)約醫(yī)保資金發(fā)揮了積極作用。

　　二是監(jiān)管更加及時(shí)有效。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)藥”行為的監(jiān)管端口不斷前移，已從原來(lái)的事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變到事前和事中的及時(shí)預(yù)警、及時(shí)糾正，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥械采購(gòu)使用全過(guò)程的實(shí)時(shí)監(jiān)管。去年以來(lái)，省平臺(tái)對(duì)405家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放高值耗材價(jià)格異常預(yù)警書(shū)1391份，有效的控制了不規(guī)范采購(gòu)行為發(fā)生。

　　三、下一步打算

　?。ㄒ唬╈柟虖?qiáng)化“五位一體”藥械采購(gòu)使用監(jiān)管

　　進(jìn)一步優(yōu)化采購(gòu)評(píng)審的指標(biāo)體系，建立跨區(qū)域和大專(zhuān)業(yè)聯(lián)合采購(gòu)機(jī)制，持續(xù)推動(dòng)藥品價(jià)格穩(wěn)步合理下降。探索開(kāi)展耗材、試劑分類(lèi)采購(gòu)。開(kāi)展醫(yī)用設(shè)備價(jià)格區(qū)間管理，加大中國(guó)制造產(chǎn)品的推廣應(yīng)用。優(yōu)化第二類(lèi)疫苗的談判機(jī)制，保障質(zhì)量及安全，合理降低供應(yīng)價(jià)格。強(qiáng)化藥械保障供應(yīng)的全程管理，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)行為考核監(jiān)督。

　?。ǘ┓e極推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩票制”改革

　　2016年10月，四川省啟動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)“兩票制”推進(jìn)工作，今年4月正式公布實(shí)施方案，著重從4個(gè)方面推動(dòng)落實(shí)：一是分類(lèi)推進(jìn)。在全面推行“兩票制”基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)之間直接結(jié)算藥品貨款，就是“一票制”。同時(shí)，允許民族貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在“兩票制”基礎(chǔ)上再開(kāi)一次發(fā)票，二是強(qiáng)化監(jiān)管。對(duì)不按規(guī)定執(zhí)行“兩票制”的藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)，將取消涉及藥品的投標(biāo)、中標(biāo)、掛網(wǎng)資格和流通企業(yè)的配送資格，并納入藥品不良記錄的管理。對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“兩票制”不到位的，進(jìn)行責(zé)任追究，也即將出臺(tái)一個(gè)公立醫(yī)院實(shí)施“兩票制”的管理辦法，推動(dòng)“兩票制”在四川省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)落地。三是明確責(zé)任。明確各部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)，建立跨部門(mén)、跨區(qū)域的監(jiān)管聯(lián)動(dòng)響應(yīng)和協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)各部門(mén)監(jiān)管平臺(tái)互聯(lián)互通，確保政策落地。四是宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)信息公開(kāi)，開(kāi)展醫(yī)企培訓(xùn)，強(qiáng)化政策解讀和輿論引導(dǎo)，積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

　　（三）深入推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通使用領(lǐng)域綜合改革

　　按照國(guó)家提出的藥品生產(chǎn)流通使用領(lǐng)域綜合改革要求，著重抓好3方面工作：首先是強(qiáng)化引導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整。加大對(duì)創(chuàng)新藥、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)藥和罕見(jiàn)病、兒童、老年人、急（搶?zhuān)┚人幤吩诓少?gòu)、使用政策上的傾斜支持力度，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)。其次是狠抓落實(shí)，推進(jìn)藥品流通體制改革。進(jìn)一步優(yōu)化藥品采購(gòu)機(jī)制，積極開(kāi)展公立醫(yī)院聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購(gòu)，提高采購(gòu)效能。加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作，強(qiáng)化藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的不良行為監(jiān)管，凈化流通環(huán)境。最后是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。在強(qiáng)化“醫(yī)藥”行為監(jiān)管基礎(chǔ)上，四川省正積極開(kāi)展“三醫(yī)”綜合監(jiān)管信息平臺(tái)的建設(shè)，將全面實(shí)現(xiàn)對(duì)全省醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療的網(wǎng)上監(jiān)督與管理，進(jìn)一步規(guī)范診療行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。