上海市委、市政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，始終將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、構(gòu)建家庭醫(yī)生制度作為改革重點，在國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委的統(tǒng)籌領導下，積極探索家庭醫(yī)生簽約服務，通過“做實簽約、夯實服務、健全機制”，推動建立高效、有序的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

　　一、做實簽約，建立緊密服務關系

　　2011年上海啟動家庭醫(yī)生制度試點，以簽約為主要任務，引導居民認識、接觸與逐步接受家庭醫(yī)生服務，我們稱之為上海家庭醫(yī)生制度1.0版。截至2016年，全市家庭醫(yī)生共簽約常住居民超過1000萬人，簽約率超過45%，家庭醫(yī)生與居民的簽約服務關系正在逐步建立。

　　2015年11月，在家庭醫(yī)生簽約基礎上，上海啟動了“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約試點（即居民可自愿選擇一名家庭醫(yī)生簽約，并可再從全市范圍內(nèi)選擇一家區(qū)級醫(yī)院、一家市級醫(yī)院進行簽約），優(yōu)先滿足本市60歲以上老年人、慢性病居民、孕產(chǎn)婦、兒童等重點人群簽約需求，著力打造家庭醫(yī)生制度“2.0”版，力求通過進一步緊密簽約服務關系，提升家庭醫(yī)生初級診療能力與健康管理能力，逐步建立起分級診療制度，全面實現(xiàn)家庭醫(yī)生守門人職能。

　　截至2017年一季度，上海共有218家社區(qū)衛(wèi)生服務中心啟動“1+1+1”簽約試點，覆蓋上海90%的社區(qū)，已簽約“1+1+1”居民超過160萬人，其中上述社區(qū)60歲以上老人簽約率已超過37%。

　　二、夯實服務，引導就診下沉社區(qū)

　　“1+1+1”簽約后，居民在簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)就診，或通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)療機構(gòu)，在就診流程、預約等待、配藥種類、配藥數(shù)量等方面均可享有優(yōu)惠服務政策。

　?。ㄒ唬崿F(xiàn)預約優(yōu)先轉(zhuǎn)診

　　上海已搭建市級優(yōu)先預約號源信息化平臺，上級醫(yī)院拿出50%的?？坪蛯＜议T診預約號源，提前50%時間優(yōu)先向家庭醫(yī)生與簽約居民開放，目前接入35家市級醫(yī)院，7700余名專科醫(yī)生，每天有超過1萬個門診號源優(yōu)先預留給家庭醫(yī)生，實現(xiàn)簽約居民優(yōu)先轉(zhuǎn)診。

　?。ǘ崿F(xiàn)慢性病用藥“長處方”

　　對于服務依從性好、病情穩(wěn)定的慢性病簽約居民，家庭醫(yī)生可一次性開具1-2個月藥量，并通過多種形式對簽約居民進行用藥后的跟蹤隨訪，在保證醫(yī)療安全與效果的基礎上，減輕往返醫(yī)療機構(gòu)次數(shù)。

　?。ㄈ崿F(xiàn)延續(xù)上級醫(yī)院處方

　　經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的簽約居民，再回到社區(qū)就診時，家庭醫(yī)生可延用上級醫(yī)院?？漆t(yī)生所開具處方中同樣的藥品（包括社區(qū)本地藥庫中沒有的非基本藥品），并通過第三方物流免費配送至社區(qū)衛(wèi)生服務中心、服務站、居民就近藥房或居民家里，滿足社區(qū)居民針對性用藥需求。社區(qū)衛(wèi)生服務中心已開具“延伸處方”超過27萬張。

　　（四）實現(xiàn)針對性健康管理

　　家庭醫(yī)生接受居民多種形式健康咨詢，為居民健康出謀劃策，對簽約居民進行定期健康評估，根據(jù)健康評估結(jié)果，按照簽約居民不同健康需求，制定符合其個體情況的針對性健康管理方案，并予以跟蹤實施。

　　2017年，已簽約“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合的居民，門診在“1+1+1”簽約醫(yī)療機構(gòu)組合內(nèi)就診近80%，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診超過70%，在簽約社區(qū)就診也達到60%，比上年同期增加1.2個百分點。同時，人均就診頻次比上年同期下降0.56次。體現(xiàn)出簽約居民就診下沉社區(qū)效應初顯，不必要的診療頻次得到初步控制。

　　三、健全機制，形成系列配套支撐

　?。ㄒ唬┐蛟焐鐓^(qū)衛(wèi)生平臺機制

　　把社區(qū)衛(wèi)生服務中心打造為政府履行基本衛(wèi)生職責的公共平臺、全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺、市場資源引入的整合平臺、居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生的服務平臺、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的支持平臺。充分發(fā)揮平臺的開放屬性，通過平臺整合各類體制內(nèi)與市場上的資源，對家庭醫(yī)生提供資源支撐。

　?。ǘ┙⒄徺I服務機制

　　上海制訂了6大類141項社區(qū)衛(wèi)生服務基本項目，引入標化工作量，作為基本項目的“度量衡”。在此基礎上，建立與標化工作量對應的崗位設置、績效評價、財政補償、薪酬核定標準，為政府購買服務提供了量化手段，促進政府職能轉(zhuǎn)變和管理精細化。

　　（三）構(gòu)建隊伍發(fā)展持續(xù)機制

　　一手抓培養(yǎng)人，把全科醫(yī)生培養(yǎng)納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，2010年以來累計招錄2000余人，900余人完成培訓后全部“下沉”社區(qū)。目前上海全科醫(yī)生數(shù)約7000人。一手抓留住人，推進符合社區(qū)衛(wèi)生服務特點的薪酬制度改革，提高社區(qū)高級職稱比例（從3%-5%提高到6%-10%），評審中強化具有社區(qū)特點的技能、業(yè)績考核，讓全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展“更有盼頭”。

　?。ㄋ模┨剿骱灱s服務激勵機制

　　在長寧、徐匯等區(qū)試點按照有效簽約人頭支付簽約服務費，結(jié)合服務質(zhì)量與效果，探索醫(yī)保按人頭支付的制度雛形。在“1+1+1”簽約試點中，將在全市逐步推廣家庭醫(yī)生管理醫(yī)保費用試點，細化簽約服務考核指標體系，建立配套的簽約服務費激勵機制，促使家庭醫(yī)生主動服務，激發(fā)生產(chǎn)活力。

　?。ㄎ澹┘訌妰?yōu)質(zhì)資源聯(lián)動機制

　　強化公立醫(yī)院對社區(qū)的支撐，各公立醫(yī)院均成立社區(qū)衛(wèi)生對接服務部門。組建區(qū)域性影像、檢驗、心電診斷中心，實現(xiàn)社區(qū)診斷水平同質(zhì)化。充分利用信息化技術，支撐公立醫(yī)院、公共衛(wèi)生機構(gòu)和社區(qū)協(xié)同開展居民健康管理，推動“全專結(jié)合、防治結(jié)合”。

　?。┴灤┬畔⒓夹g支撐機制

　　上海已建立了電子健康檔案和電子病歷兩個基礎數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)市、區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。

　　市級數(shù)據(jù)中心已集聚超過200億條的診療數(shù)據(jù)，并以平均每天1800多萬條的速度增加。配合家庭醫(yī)生制度構(gòu)建，建立社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺和分級診療的支持平臺，支撐預約轉(zhuǎn)診、處方延伸、藥品物流配送、績效考核管理等改革舉措的實施。

　　開發(fā)社區(qū)衛(wèi)生服務綜合管理APP，可自動采集、實時掌握上海每個區(qū)、社區(qū)、家庭醫(yī)生具體簽約情況、診療流向、頻次費用、健康管理結(jié)果等，形成“公開透明、客觀動態(tài)”的評價機制。

　　今年年內(nèi)，“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約試點將拓展至上海所有社區(qū)。到2020年底，我們將力爭將家庭醫(yī)生服務覆蓋全市所有家庭，讓醫(yī)療資源分配和利用更加有序有效，讓廣大市民享有更有效、更便捷、更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務。