由于肺炎支原體感染所致的肺炎病程較長(zhǎng)，且病情輕重懸殊較大，在臨床工作中，許多醫(yī)生都感到本病在診斷和治療上存在一些難度。

　　本文分享1例“發(fā)熱10d，輸液7d，病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)”的8歲患兒的診療經(jīng)過(guò)，希望有助于基層醫(yī)生全面正確認(rèn)識(shí)小兒肺炎支原體肺炎，及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行正確的評(píng)估診治，防止誤診誤治。

　　【病例介紹】

　　臨床醫(yī)生的重要工作內(nèi)容之一是問(wèn)診，其表現(xiàn)形式是醫(yī)患對(duì)話。本文病例以診療過(guò)程中醫(yī)患對(duì)話的形式展現(xiàn)，希望這種形式能夠更貼切地將科學(xué)、有效、實(shí)用的小兒肺炎支原體肺炎的臨床診療思維傳遞給基層醫(yī)生。

　　2015年7月22日

　　患兒家長(zhǎng)徐醫(yī)生，我兒子8歲，已發(fā)熱10d，輸液7d了，但病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，請(qǐng)您給好好看看！

　　5d前孩子胸部X線片未見(jiàn)明顯活動(dòng)性病變，血液檢查C反應(yīng)蛋白56.4mg/L，WBC10.10×109/L，心、肝、腎功能無(wú)異常。醫(yī)生診斷為細(xì)菌性感染。輸液的具體情況為：第1天輸注的藥物為喜炎平、頭孢菌素，第2、3、4天輸注的藥物為喜炎平、頭孢菌素、阿奇霉素，第5、6、7天輸注的藥物為青霉素、磺芐西林鈉。今天孩子咳嗽不嚴(yán)重，但發(fā)熱越來(lái)越重，您看該怎么辦呢？

　　徐靈敏體檢發(fā)現(xiàn)孩子咽部充血明顯，但無(wú)潰破、化膿等表現(xiàn)。雙肺呼吸音粗糙，有少量痰鳴音。盡管聽(tīng)不到濕啰音，但孩子吸氣、呼氣均有點(diǎn)疲憊，且用力后咳嗽明顯。所以，可以明確的是，孩子有呼吸道感染，盡管5d前胸片無(wú)異常，目前感染也可能向下呼吸道侵襲了?？紤]到多次拍X線片可能對(duì)孩子有不良影響，今天就不拍了，先查個(gè)外周末梢血象，我看看炎性指標(biāo)的變化再?zèng)Q定。

　　患兒家長(zhǎng)徐醫(yī)生，血象檢查結(jié)果出來(lái)了?？墒悄矗覂鹤拥难蠛?d前比較沒(méi)啥變化呀，這可怎么辦？

　　徐靈敏孩子發(fā)熱已10d，輸液7d，但無(wú)好轉(zhuǎn)，我建議換個(gè)方案，今天只輸注1瓶阿奇霉素好嗎？

　　患兒家長(zhǎng)這樣恐怕不行吧，之前每天輸注三四瓶藥還控制不住，輸1瓶會(huì)有效嗎？

　　徐靈敏因?yàn)榫C合孩子的臨床資料，我考慮孩子可能是肺炎支原體感染，這個(gè)病原體比較容易導(dǎo)致肺炎，孩子發(fā)熱10d無(wú)好轉(zhuǎn)，咳嗽加重，炎癥指標(biāo)無(wú)好轉(zhuǎn)，很可能得肺炎了。肺炎支原體肺炎的肺部體征不典型，大多需要拍胸片確診。但孩子近期已拍過(guò)胸片，為了減少對(duì)孩子的輻射，就先輸1次阿奇霉素看看療效，也能幫助診斷。當(dāng)然，確定肺炎感染還需抽靜脈血查病原體。但考慮到孩子很虛弱，抽了靜脈血查肺炎也需3d出結(jié)果，先輸注1瓶阿奇霉素看看療效吧。

　　患兒家長(zhǎng)好吧，聽(tīng)您的。

　　徐靈敏除了輸液外，還要加強(qiáng)孩子的生活護(hù)理，口服些清熱解毒藥。注意不要濫用退熱藥，建議物理降溫，若體溫＞38.5℃，再用退熱藥。

　　2015年7月23日

　　患兒家長(zhǎng)徐醫(yī)生您好，孩子病情已控制住，今天沒(méi)發(fā)熱，而且食欲也不錯(cuò)，感覺(jué)好多了。今天我們想再輸1次液鞏固下。如果明天還不發(fā)熱，還需要再輸1次液?jiǎn)幔?/p>

　　徐靈敏因?yàn)楹⒆影l(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，炎性指標(biāo)高，且還沒(méi)有排除肺炎支原體感染，今天還要抽血查下肺炎支原體，同時(shí)復(fù)查一下炎性指標(biāo)。阿奇霉素先用著，待檢查結(jié)果出來(lái)再?zèng)Q定下一步治療方案。

　　2015年7月25日

　　患兒家長(zhǎng)徐醫(yī)生您好，化驗(yàn)結(jié)果出來(lái)了，請(qǐng)您看看。孩子的體溫這3d處于36～36.8℃，有時(shí)是35.9℃。今天是否還需要輸液？吃藥行嗎？

　　徐靈敏化驗(yàn)單顯示的結(jié)果正如我推測(cè)的，孩子是肺炎支原體感染，很慶幸提前給孩子用上了針對(duì)性的藥物阿奇霉素。

　　肺部聽(tīng)診無(wú)明顯異常，分泌物不多，那就不用拍胸片了，今天可以再口服1d阿奇霉素。間歇2d，再口服2周，每周口服4d，這是必需的抗肺炎支原體感染的2周鞏固治療。在家注意休息、飲食得當(dāng)，出現(xiàn)不適及時(shí)復(fù)診。

　　【診斷方法】

　　小兒肺炎支原體肺炎的診斷要點(diǎn)

　　小兒肺炎與支原體肺炎的診斷依據(jù)是患兒的病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，臨床醫(yī)生需綜合分析這些臨床資料，有時(shí)還需結(jié)合肺炎支原體肺炎的流行病學(xué)情況，才能作出正確、全面的診斷。診斷要點(diǎn)如下。

　　●典型的肺炎支原體肺炎大多持續(xù)劇烈咳嗽，X線所見(jiàn)遠(yuǎn)較體征顯著。如在年長(zhǎng)兒中同時(shí)發(fā)生數(shù)例，可疑為流行病例，可早期確診。要警惕以發(fā)熱表現(xiàn)為主的患兒，這類患兒若治療不及時(shí)，可伴發(fā)多系統(tǒng)、多器官損害，呼吸道外病變可涉及皮膚黏膜，表現(xiàn)為麻疹樣或猩紅熱樣皮疹等。

　　●WBC大多正?；蛏栽龈撸炼嘣隹?，抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　●青霉素、鏈霉素及磺胺治療無(wú)效。

　　●血清冷凝集素(屬I(mǎi)gM型)大多滴度上升至1:32或更高，陽(yáng)性率50%～75%，病情越重陽(yáng)性率越高。

　　●血清特異性抗體測(cè)定有診斷價(jià)值，也可用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)抗原。應(yīng)用DNA探針及PCR檢測(cè)支原體DNA診斷，有快速、特異性高等優(yōu)點(diǎn)。

　　●用患兒痰液或咽拭子洗液培養(yǎng)肺炎支原體需時(shí)太久，常要2～3周，因此對(duì)臨床幫助不大。

　　提示體征輕微而胸片陰影顯著，是本病的特征之一。肺炎支原體肺炎臨床上常有2個(gè)不一致：

　?、倏人灾囟尾矿w征輕微；

　?、诜尾矿w征輕微而胸片陰影顯著。因此，對(duì)于肺炎支原體肺炎的診斷來(lái)說(shuō)，X線胸片檢查很重要。

　　【治療方法】

　　肺炎支原體肺炎的治療原則

　　小兒肺炎支原體肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，要采取綜合治療措施。包括一般治療、對(duì)癥治療、抗感染治療、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，以及肺外并發(fā)癥的治療等幾個(gè)方面。對(duì)于抗感染治療，鑒于支原體細(xì)胞內(nèi)寄生的生物學(xué)特性，療程一般主張不少于2～3周，通常是3～6周，也有療程更長(zhǎng)的，停藥過(guò)早易于復(fù)發(fā)。輕者分次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥。一般的原則是，臨床治愈后再口服抗生素鞏固治療2周。

　　肺炎支原體肺炎的藥物應(yīng)用及注意事項(xiàng)

　　紅霉素和阿奇霉素最常用肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染造成的，由于這種病原體沒(méi)有細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，因此作用于細(xì)胞壁的常用抗生素，如青霉素或者頭孢，對(duì)它都是沒(méi)有效果的。而紅霉素、阿奇霉素可以直接作用于病原體的細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)，所以這是目前治療肺炎支原體肺炎較有效的抗生素。

　　以往，氯霉素和四環(huán)素也曾用于治療肺炎支原體肺炎，但是由于兒童對(duì)這些藥物的不良反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，近些年已經(jīng)不使用了。

　　使用抗生素，要密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)常用于治療肺炎支原體肺炎的紅霉素和阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，一般來(lái)說(shuō)不良反應(yīng)比較小，常見(jiàn)的是服用后出現(xiàn)胃腸道不適。但由于藥物可能損害肝臟，因此用藥1周時(shí)需要檢測(cè)患兒的肝功能。一般來(lái)說(shuō)，谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷丙轉(zhuǎn)氨酶檢測(cè)值的正常區(qū)間是0～40U，如果＞80U，就需要換藥。對(duì)于病情較重，支原體已經(jīng)對(duì)肝臟造成損傷的患兒，就不適用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素了。另外，如果發(fā)現(xiàn)患兒惡心、嘔吐、不想進(jìn)食，或者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟變大，這些也是肝損傷嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，選藥就更要小心。接下來(lái)?？蛇x擇的藥物就是上述的克林霉素或林可霉素。

　　抗生素治療至少需要2周肺炎支原體肺炎患兒在最初的2周大多需要使用阿奇霉素輸液治療。一般2周內(nèi)病情可以得到控制，肺部的炎癥可以穩(wěn)定下來(lái)，體溫下降，咳嗽不是很劇烈，呼吸比較平穩(wěn)，血沉或者血象檢測(cè)結(jié)果都比較好。表現(xiàn)為上述情況時(shí)，可以認(rèn)為感染已被控制，可停止用藥；仍咳嗽的患兒需要再口服阿奇霉素2周鞏固治療效果。

　　病情嚴(yán)重者，要合用糖皮質(zhì)激素若支原體肺炎患兒出現(xiàn)了體溫持續(xù)不退，甚至出現(xiàn)胸膜炎、嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)病變時(shí)，可以在抗生素治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)加用糖皮質(zhì)激素，減輕炎性反應(yīng)給患兒帶來(lái)的痛苦。一般激素用藥時(shí)間不要太長(zhǎng)(3～5d)，高熱退后就可以停用激素。

　　【病情評(píng)估】

　　IgM指標(biāo)不是評(píng)判疾病治愈的依據(jù)

　　臨床工作中，常見(jiàn)到很多家長(zhǎng)甚至部分醫(yī)生因患兒后期肺炎支原體抗體(MP-IgM)滴度下降緩慢而糾結(jié)。其實(shí)，MP-IgM滴度是確診肺炎支原體肺炎的重要指標(biāo)，但不能用于評(píng)判疾病是否治愈。因?yàn)榭贵w就像人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的針對(duì)某一類病原體的軍隊(duì)，用于對(duì)抗病原體，當(dāng)病原體被消除，士兵就會(huì)逐漸解散，但不會(huì)迅速消失。

　　臨床表現(xiàn)是評(píng)判疾病好轉(zhuǎn)的重要依據(jù)

　　復(fù)診發(fā)現(xiàn)患兒體溫正常，呼吸沒(méi)有困難；聽(tīng)診時(shí)肺部沒(méi)有太多濕啰音，并且沒(méi)有喘息聲，就可以認(rèn)為是疾病基本治好了。但是，患兒的呼吸系統(tǒng)中可能會(huì)有一定的支原體病原體遺留，這部分遺留者會(huì)刺激呼吸道導(dǎo)致咳嗽。

　　另外，呼吸道黏膜在修復(fù)過(guò)程中，腺體分泌會(huì)比正常情況下多一點(diǎn)，加上遺留支原體的刺激作用，患兒嗓子里還是會(huì)有痰排出。只要咳嗽、排痰不影響患兒的正常生活，體溫、炎癥指標(biāo)正常，就可以停止治療，等待癥狀逐漸康復(fù)即可。