新生兒出生時(shí)體溫調(diào)節(jié)中樞基本發(fā)育成熟，但由于早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)?LBWI)產(chǎn)熱能力低且易于失熱，耐受環(huán)境溫度變化能力比足月兒差，易發(fā)生低體溫，尤其是出生后早期。據(jù)報(bào)道，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中，有31%～78%的極低出生體質(zhì)量?jī)?VLBWI)是因低體溫入院。盡管低溫為新生兒缺氧缺血性腦病的治療方法之一，但長(zhǎng)期的低體溫常可導(dǎo)致新生兒代謝紊亂及循環(huán)、呼吸、神經(jīng)及泌尿等各系統(tǒng)損傷，繼發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障礙、慢性肺疾病、腦室出血、新生兒膿毒癥等，從而增加新生兒病死率及致殘率。隨著我國(guó)早產(chǎn)兒及LBWI出生率明顯增加，低體溫成為我國(guó)新生兒致病及死亡的主要原因之一。因此，有必要對(duì)新生兒尤其是早產(chǎn)、LBWI的低體溫及其防治方法進(jìn)行研究。

　　1初生新生兒體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn)與臨床判斷方法

　　1.1體溫調(diào)節(jié)特點(diǎn)

　　由于新生兒在宮內(nèi)時(shí)體溫一般較母親高1℃，新生兒娩出后全身潮濕裸露，極易通過(guò)蒸發(fā)、輻射、對(duì)流、傳導(dǎo)等途徑迅速丟失熱量。新生兒尤其是早產(chǎn)兒體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪較少，胎齡越小的早產(chǎn)兒及LBWI棕色脂肪(BAT)儲(chǔ)備越少，低體溫發(fā)生就更早。

　　1.2新生兒體溫調(diào)解狀態(tài)判定

　　判斷新生兒體溫調(diào)節(jié)狀態(tài)的簡(jiǎn)易方法常應(yīng)用以下臨床指標(biāo)：(1)直腸溫度(TR)，代表機(jī)體深部溫度，用于推測(cè)機(jī)體儲(chǔ)存熱量的程度，以判斷產(chǎn)熱與失熱平衡狀態(tài)；(2)腋溫-直腸溫度差(ΔTA-R)，作為BAT產(chǎn)熱程度的指標(biāo)，ΔTA-R<0℃提示BAT產(chǎn)熱少，ΔTA-R≥0℃提示BAT產(chǎn)熱增加；(3)皮溫-環(huán)境溫度差(ΔTS-E)，作為判斷輻射和對(duì)流失熱程度的指標(biāo)，ΔTS-E<2.5℃提示耗氧量最低、失熱最小，ΔTS-E≥2.5℃提示耗氧量增加失熱增多。

　　2新生兒低體溫的主要相關(guān)因素

　　2.1低溫環(huán)境

　　新生兒從母體較高的宮內(nèi)環(huán)境溫度娩出至產(chǎn)房溫度(22～26℃)，其皮膚溫度下降0.3℃/min，直腸溫度下降0.1℃/min，導(dǎo)致在分娩室的短時(shí)間內(nèi)體溫下降2～3℃，體熱丟失可達(dá)0.837J/(kg·min)。另外，在新生兒初生處理、窒息復(fù)蘇時(shí)暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、搶救治療儀器溫度過(guò)低也可導(dǎo)致初生新生兒低體溫發(fā)生。

　　2.2熱量攝入不足

　　胎兒所需的葡萄糖幾乎全部由母體經(jīng)由胎盤(pán)臍帶供給，隨著初生時(shí)臍帶的離斷，母體的葡萄糖供給也隨之中斷。初生新生兒血糖調(diào)節(jié)功能不成熟，且對(duì)葡萄糖的利用增加，生成或儲(chǔ)備減少，導(dǎo)致低血糖發(fā)生。新生兒產(chǎn)熱主要依賴BAT，而B(niǎo)AT產(chǎn)熱又需要葡萄糖參與。新生兒如果攝入不足，導(dǎo)致能源物質(zhì)缺乏，或在缺氧等病理情況下，BAT不能利用，化學(xué)產(chǎn)熱過(guò)程不能進(jìn)行，也易出現(xiàn)低體溫。此類(lèi)低體溫多發(fā)生于出生24h內(nèi)，見(jiàn)于未及時(shí)進(jìn)食母乳或糖水等代乳品，進(jìn)食不足等情況。

　　2.3早產(chǎn)/低出生體質(zhì)量程度

　　早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能低下，BAT生成不足，缺乏寒戰(zhàn)的物理產(chǎn)熱機(jī)制以及產(chǎn)熱代謝的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能(如兒茶酚胺、甲狀腺素水平)低下等，故早產(chǎn)、LBWI均易導(dǎo)致低體溫。資料顯示早產(chǎn)新生兒低體溫以出生24h內(nèi)多見(jiàn)，病因以非感染因素為主，并可影響新生兒病死率。我國(guó)由中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組組織的"中國(guó)城市新生兒流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告"也顯示，在全國(guó)28個(gè)省市城市大醫(yī)院住院新生兒中，新生兒冷傷發(fā)生率足月兒占1.6%，而早產(chǎn)兒占6.6%，相差4倍，其中適于胎齡兒(appropriatesizeforgestationalage，AGA)為2.60%，而小于胎齡兒(smallsizeforgestationalage，SGA)高達(dá)7.15%，顯示早產(chǎn)與低體質(zhì)量新生兒低體溫是冷傷重要致病因素之一。美國(guó)約有47.0%的VLBWI入院體溫低于36℃，其中14.3%的患兒入院體溫不到35℃，當(dāng)身體核心溫度下降且低于36℃以下時(shí)，發(fā)病率(比如腦和身體的生長(zhǎng))和病死率增加。

　　2.4疾病狀態(tài)

　　新生兒易受感染、窒息、顱內(nèi)出血及低血糖影響而致代謝功能障礙，導(dǎo)致氧耗增加，從而使能源物質(zhì)進(jìn)一步耗竭。有研究顯示嚴(yán)重的顱腦疾病也可抑制尚未成熟的體溫調(diào)解中樞，使其調(diào)解功能進(jìn)一步降低，散熱大于產(chǎn)熱，出現(xiàn)低體溫，甚至皮膚硬腫。當(dāng)伴窒息、黃疸、肺炎或其他感染等并發(fā)癥時(shí)，缺氧、酸中毒、休克等可抑制神經(jīng)反射調(diào)節(jié)及BAT產(chǎn)熱，故更易發(fā)生低體溫，甚至寒冷損傷綜合征及多器官衰竭。

　　3低體溫對(duì)新生兒的損傷及其防治策略

　　3.1對(duì)新生兒的損傷

　　3.1.1新生兒冷傷、寒冷損傷綜合征及多臟器衰竭

　　寒冷損傷綜合征多發(fā)于寒冷季節(jié)，多見(jiàn)于重癥感染、窒息、早產(chǎn)及LBWI，嚴(yán)重低體溫、硬腫癥者可繼發(fā)肺出血、休克及多臟器衰竭而死亡。

　　3.1.2降低早產(chǎn)兒存活率

　　早產(chǎn)和LBWIBAT生成不足，缺乏寒戰(zhàn)物理產(chǎn)熱機(jī)制以及產(chǎn)熱代謝的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能低下，低體溫發(fā)生率高于健康足月兒，不利于早產(chǎn)兒存活。有研究表明，VLBWI入院體溫每下降1℃，病死率增加28%，并與晚發(fā)性膿毒癥、腦室內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎及機(jī)械性通氣時(shí)間等密切相關(guān)。

　　3.2防治策略

　　3.2.1中性溫度范圍

　　中性溫度范圍是指可以保持嬰兒正常體溫，同時(shí)代謝率最低的一個(gè)環(huán)境溫度范圍。在中性溫度中，嬰兒通過(guò)調(diào)節(jié)血管張力而調(diào)節(jié)體溫，不用通過(guò)調(diào)節(jié)代謝和產(chǎn)熱，低于這個(gè)溫度范圍，嬰兒的基礎(chǔ)代謝率明顯增加，所以中性溫度范圍也被定義為新生兒暖箱的設(shè)置溫度。出生時(shí)產(chǎn)房、暖箱、輻射保溫臺(tái)應(yīng)保持適中環(huán)境溫度，新生兒體溫在出生時(shí)裸體環(huán)境溫度應(yīng)為(32±2)℃。早產(chǎn)兒環(huán)境溫度可為33～35℃，甚至可達(dá)36～37℃。當(dāng)環(huán)境溫度低于或高于中性溫度范圍時(shí)，機(jī)體可通過(guò)調(diào)節(jié)增加產(chǎn)熱或散熱量，使體溫維持在正常范圍內(nèi)，但超出機(jī)體調(diào)節(jié)能力時(shí)則會(huì)造成體溫過(guò)低或發(fā)熱，增加氧耗，導(dǎo)致各種并發(fā)癥或加重病情而增加病死率。

　　3.2.2保暖設(shè)備的應(yīng)用

　　保暖鏈中的現(xiàn)代保溫設(shè)備包括箱溫控制型嬰兒暖箱、輻射暖床、輕便運(yùn)送暖箱、開(kāi)放式遠(yuǎn)紅外線暖器、自制開(kāi)放式燈泡取暖床、電子暖衣柜、嬰兒床等。其中，輻射暖床在臨床中主要用于早產(chǎn)或嬰兒搶救和體溫控制等操作，如擦干身體、抽吸口鼻分泌物、臍帶處理、心肺復(fù)蘇等。暖箱主要用于早產(chǎn)兒，是VLBWI常用的保暖方法。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程亦應(yīng)加強(qiáng)保暖，防止出生后早期低體溫的發(fā)生，可使用加熱孵化器。

　　3.2.3塑料膜包裹

　　有資料統(tǒng)計(jì)，室溫時(shí)嬰兒出生后皮膚濕潤(rùn)，體熱丟失可達(dá)0.42kJ，如用溫布包裹，體熱丟失僅為0.16kJ/(kg·min)。聚乙烯塑料薄膜能有效減少熱量散發(fā)和傳導(dǎo)，起到一定保暖作用，而且柔軟透明，應(yīng)用方便，不影響新生兒復(fù)蘇及病情觀察。近年來(lái)國(guó)外推薦的幾種早產(chǎn)兒體溫保護(hù)方式有封閉包裹、塑料帽、保暖床及塑料袋保暖等。

　　3.2.4早期母嬰皮膚接觸

　　對(duì)不需要立即復(fù)蘇急救的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒與LBWI，產(chǎn)后立即進(jìn)行母嬰皮膚接觸是一種預(yù)防新生兒出生后早期低體溫的有效措施。早期的皮膚接觸，可刺激產(chǎn)婦的迷走神經(jīng)從而誘發(fā)催產(chǎn)素分泌，催產(chǎn)素又會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦分泌乳汁，同時(shí)使乳房皮膚溫度升高，通過(guò)接觸的皮膚，可使新生兒放松，并激活新生兒的感覺(jué)神經(jīng)，降低交感神經(jīng)興奮，皮膚血管擴(kuò)張，給新生兒帶來(lái)溫暖。通過(guò)皮膚接觸，母體的體溫、脈搏、心跳節(jié)律也可以直接傳遞給早產(chǎn)兒，使其體內(nèi)產(chǎn)熱脂肪軟化，產(chǎn)熱加快，神經(jīng)中樞功能趨于穩(wěn)定，特別是將母嬰共同裹蓋的方式，近似于袋鼠育兒法，有效減少早產(chǎn)兒頭部的散熱。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于母嬰皮膚接觸對(duì)新生兒體溫影響方面的研究較少，且樣本量小，皮膚接觸時(shí)間短，缺少早期母嬰皮膚接觸后的其他預(yù)防新生兒低體溫的措施。值得在我國(guó)開(kāi)展多中心臨床及流行病學(xué)研究。

　　3.2.5母乳喂養(yǎng)

　　胎兒娩出臍帶離斷后便脫離母體成為獨(dú)立個(gè)體，來(lái)自母親的葡萄糖供應(yīng)中斷，新生兒代謝率高且糖原儲(chǔ)備不足，容易導(dǎo)致低血糖發(fā)生。頻繁的吸吮乳頭可以促進(jìn)乳汁的分泌，滿足新生兒新陳代謝和生長(zhǎng)發(fā)育需要。世界衛(wèi)生組織提出新生兒出生30～60min應(yīng)進(jìn)行首次母乳喂養(yǎng)。針對(duì)新生兒低血糖高危因素應(yīng)積極預(yù)防，強(qiáng)調(diào)出生后立即母乳喂養(yǎng)，一般在胎兒出生0.5～1.0h開(kāi)始喂奶，24h內(nèi)每小時(shí)喂1次，對(duì)于母乳缺乏喂養(yǎng)困難的新生兒應(yīng)從出生后1h開(kāi)始靜脈輸注葡萄糖100g/L，5～10mL/kg，連續(xù)3、4次。

　　綜上所述，適當(dāng)?shù)母深A(yù)策略可以有效預(yù)防新生兒早期低體溫的發(fā)生，提高新生兒的生存質(zhì)量，減少早期并發(fā)癥，這對(duì)于我國(guó)提高新生兒特別是早產(chǎn)兒、VLBWI的存活率、改善危重癥患兒的預(yù)后有重要意義。