醫(yī)聯(lián)體并非新近才有，醫(yī)聯(lián)體改革和分級診療呼吁了很多年，但是進(jìn)展不如人意。很顯然，它有著一個或幾個前尚未克服但是必要的難點(diǎn)。要攻克它們，自然不是一件容易事，勝算也是有的。

　　政策需要進(jìn)一步明確

　　醫(yī)聯(lián)體的定義尚不明確

　　目前為止國家沒有給醫(yī)療聯(lián)合體給出明確的定義，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）中明確要求：所有三級、二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。同時要求逐步形成多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式。一是在城市主要組建醫(yī)療集團(tuán)。二是在縣域主要組建醫(yī)療共同體。三是跨區(qū)域組建專科聯(lián)盟。四是在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

　　以第一種情況為例。《意見》指出：在設(shè)區(qū)的市級以上城市，由三級公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作。一般情況下，市、區(qū)級醫(yī)院或醫(yī)療服務(wù)站分別隸屬于市、區(qū)二級政府及衛(wèi)計委直接管理，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)都是各自的法人單位，因此很難形成真正意義的緊密型醫(yī)聯(lián)體。

　　醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵是如何建立激勵約束和利益分配機(jī)制，使聯(lián)合體內(nèi)的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各得利益和各取所需。比如說合理的分診轉(zhuǎn)診機(jī)制來平衡各方利益，為基層的全科醫(yī)生提供能多的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)機(jī)會等?，F(xiàn)實是，建設(shè)松散型還是緊密型的醫(yī)聯(lián)體各有長短，尚未定論。

　　具有雙軌制色彩的不同醫(yī)聯(lián)體

　　以政府牽頭組建的醫(yī)聯(lián)體屬于政府的指令性計劃行為，但是較難解決跨區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體成員之間不同隸屬關(guān)系的管理體制沖突；以醫(yī)院牽頭組建的醫(yī)聯(lián)體應(yīng)屬于醫(yī)療市場資源自行配置行為，能夠自行組建跨區(qū)域的醫(yī)聯(lián)體，但是難以建立具有服務(wù)、責(zé)任、利益和管理四個共同體推進(jìn)的具有約束力的醫(yī)聯(lián)體。

　　配套政策缺乏

　　國家對于醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員的服務(wù)、責(zé)任、利益和管理等方面缺乏明確的要求，比如對于各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益分配問題，如何避免牽頭大醫(yī)院品牌效應(yīng)帶來的資源壟斷性等問題。

　　醫(yī)聯(lián)體的核心是由大醫(yī)院或區(qū)域性權(quán)威牽頭，勢必會涉及到財政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的配套政策，比如說怎么調(diào)動三級公立醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的積極性，解決好大醫(yī)院的“既得利益”，僅靠績效考核和政策激勵能夠解決嗎？這些都是需要今后政策進(jìn)一步明確的地方。

　　如何支撐是關(guān)鍵

　　數(shù)據(jù)不能互聯(lián)互通在現(xiàn)有的體制下，許多醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間并不能實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)的數(shù)據(jù)聯(lián)通，不能實現(xiàn)健康檔案、病歷等互聯(lián)互通，實行檢查結(jié)果互認(rèn)、處方流動、藥品共享。也無法在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)提供一體化服務(wù)。

　　醫(yī)療不能協(xié)同數(shù)據(jù)無法互通帶來的直接結(jié)果就是醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同難，遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診均無法實現(xiàn)。牽頭醫(yī)院可能借醫(yī)聯(lián)體繼續(xù)擴(kuò)張，下轉(zhuǎn)上多、上轉(zhuǎn)下少，患者向牽頭醫(yī)院集中，或是聯(lián)而不合。

　　醫(yī)療資源無法下沉醫(yī)聯(lián)體的重要使命就是通過派遣專家、?？乒步ǖ榷喾N措施推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)水平，解決好基層“接得住”的問題。這便會涉及到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的上下貫通，統(tǒng)籌人員調(diào)配、薪酬分配、資源共享等，需要有效的資源支撐。

　　可以看出，醫(yī)聯(lián)體制度的推行將會給國內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)療體系“大動刀”，其中所將受到的阻礙不難想象，僅檢查結(jié)果互認(rèn)、處方流動、藥品共享、病歷互聯(lián)互通等，在既得利益的反對下能否如約推進(jìn)仍是一個問號。

　　醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的準(zhǔn)則之一，便是利用三級公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，通過技術(shù)幫扶、人才培養(yǎng)等手段，發(fā)揮對基層的技術(shù)輻射和帶動作用。鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)一管理模式，發(fā)揮集約優(yōu)勢，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享。如果不同的醫(yī)院采用著不同的信息系統(tǒng)，將形同虛設(shè)。

　　突破與解鎖

　　我們要認(rèn)識到建設(shè)醫(yī)聯(lián)體只是一種形式或手段，不是目的，根本之道在于我們要按照《意見》要求堅持以人民為中心的發(fā)展思想，立足我國經(jīng)濟(jì)社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，以落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、提升基層服務(wù)能力、理順雙向轉(zhuǎn)診流程為重點(diǎn)，不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運(yùn)行機(jī)制和激勵機(jī)制，逐步建立完善不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，推動構(gòu)建分級診療制度，實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。大致來說，要注意以下幾點(diǎn)。

　　一是爭取政策支持。

　　二是各級醫(yī)院定位應(yīng)具備一致性。比如國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》、國家衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院等級劃分和評審標(biāo)準(zhǔn)等要求有所不同。

　　三是緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員分工應(yīng)有醫(yī)聯(lián)體自行決定，松散型醫(yī)聯(lián)體成員是否也必須嚴(yán)格執(zhí)行國家一、二、三級醫(yī)院的定位要求，還是由醫(yī)聯(lián)體有權(quán)自行劃分各成員單位的定位。

　　四是不論是醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體都要不拘一格地圍繞如何建立健全以健康為中心的醫(yī)療服務(wù)模式，凡是能夠提供一站式服務(wù)，提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)模式就是人民歡迎的模式，盡量把復(fù)雜的業(yè)務(wù)和流程盡量簡單化，不斷滿足人民日益增長的健康、保健、醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)。

　　五是解鎖共享機(jī)制。要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部找到最大公約數(shù)，形成對合作各方以及患者都有利的公共利益。這需要醫(yī)聯(lián)體產(chǎn)生決策機(jī)構(gòu)，代表公共利益行使調(diào)配權(quán)，對管理手段、經(jīng)濟(jì)杠桿、醫(yī)保支付等激勵方式進(jìn)行配套改革。哪里需要技術(shù)、人才，就往哪里調(diào)配，并給予合理的薪酬、職業(yè)晉升空間。財政補(bǔ)助、設(shè)備購置、人才聘用等，也要按照醫(yī)聯(lián)體整體要求配置，而不是按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政等級。同時，要打破醫(yī)保的部門限制，由醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一結(jié)算，并結(jié)合多種付費(fèi)辦法，引導(dǎo)內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，患者合理就醫(yī)。衛(wèi)生部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核也需要改變，應(yīng)該考核醫(yī)聯(lián)體整體服務(wù)情況，而不是單純考核單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在一個地區(qū)，不應(yīng)只有一個醫(yī)聯(lián)體，而應(yīng)該建立多個相互競爭的醫(yī)聯(lián)體，從而避免大醫(yī)院的“圈地”行為。

　　六是推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療向基層下沉。通過派遣專家、?？乒步?、業(yè)務(wù)指導(dǎo)等提升基層醫(yī)療水平。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)健康檔案、病歷等互聯(lián)互通，實行檢查結(jié)果互認(rèn)、處方流動、藥品共享。建立醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗等中心，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)提供一體化服務(wù)。加強(qiáng)不同醫(yī)聯(lián)體之間的合作。

　　信息化助力是關(guān)鍵

　　醫(yī)聯(lián)體無論規(guī)模大小、成員數(shù)量多少，一定不是簡單意義的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相加的關(guān)系，《意見》已經(jīng)決定要建立與醫(yī)聯(lián)體相適應(yīng)的績效考核機(jī)制。不是單一醫(yī)聯(lián)體成員的考核，因此，可以說沒有區(qū)域或醫(yī)院信息化作為技術(shù)支撐，將沒有真正意義的醫(yī)聯(lián)體。

　　轉(zhuǎn)變觀念建立健全以人為中心，以醫(yī)療、保健、健身為主體，以質(zhì)量為核心、以區(qū)域衛(wèi)生及醫(yī)院信息化為技術(shù)支撐，以互聯(lián)網(wǎng)為工具的醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系。為人民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，借助信息化提升服務(wù)效率，結(jié)合醫(yī)療的需求優(yōu)化資源配置?；谶h(yuǎn)程醫(yī)療，可以建設(shè)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，把優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源輻射到更廣的基層地區(qū)，合理分流患者，同時實現(xiàn)信息共享、學(xué)科整合、強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合等，幫助落實分級診療。

　　有效對接醫(yī)聯(lián)體與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺成立區(qū)域或醫(yī)聯(lián)體的影像中心、病理檢查中心等，借助信息平臺發(fā)揮牽頭醫(yī)院的技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢。

　　建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下信息互通的醫(yī)療平臺要不斷優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體的業(yè)務(wù)流程。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院要全預(yù)約、全院通、一卡通，爭取全覆蓋，實現(xiàn)全自助應(yīng)用。