36個(gè)醫(yī)保藥品談判成功，可喜可賀。不過，凡事都要兩面看，進(jìn)入了目錄固然意味著醫(yī)保會(huì)埋單，臨床用藥可能會(huì)順暢許多，但另一方面，降價(jià)也帶來了利潤空間的縮小，很多藥品可能會(huì)面臨推廣費(fèi)用緊張的局面。這些都顯而易見，除此之外，還隱藏這一些并未明朗的政策，可能會(huì)給相關(guān)品種在日后的推廣、銷售上帶來麻煩。

　　醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)背后的玄機(jī)

　　很多人忙著看目錄以及降幅，忘了看通告上的一句話：醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)包括基本醫(yī)保基金和參保人員共同支付的全部費(fèi)用，兩者分擔(dān)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。這句話翻譯簡化一下，也就是：支付標(biāo)準(zhǔn)=基金支付+患者支付，

　　移項(xiàng)后，可轉(zhuǎn)化為：基金支付=支付標(biāo)準(zhǔn)－患者支付。

　　這意味著醫(yī)?；鹚Ц兜牟糠謱⒌陀卺t(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（至少是不高于），在支付標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店）期望盡量壓縮患者支付部分才能獲取最大的支付費(fèi)用，醫(yī)生處方時(shí)或許更愿意開具患者無需自負(fù)的藥品；

　　而各統(tǒng)籌區(qū)（一般是地級(jí)市）在確定基金和患者分擔(dān)比例的時(shí)候，出于當(dāng)?shù)鼗鹬Ц赌芰Φ目紤]，也會(huì)在掂量這個(gè)比例，究竟是基金多付還是患者多付？這是個(gè)問題。因此，人社部此次公布的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)僅僅是個(gè)框架性的方向（或者可視為一個(gè)平衡等式），最終的藥品隱形定價(jià)權(quán)將落在各個(gè)統(tǒng)籌區(qū)。

　　是否會(huì)二次議價(jià)？要看醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況、醫(yī)保介入藥品采購深度，以及地方政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際意愿

　　按理說，國家談判藥品是具有法律效應(yīng)，是嚴(yán)肅的，但在實(shí)操上，請給公立醫(yī)院一個(gè)不再次議價(jià)的理由！

　　在省級(jí)層面，如果醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際采購價(jià)之間有差額的話，至少在浙江、安徽、福建都采用「結(jié)余留用」的方式處理，稍有差異，體現(xiàn)在醫(yī)保資金結(jié)余后直接返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是先上繳財(cái)政再用獎(jiǎng)勵(lì)的方式返還的問題。

　　今年2月，財(cái)政部、人社部、國家衛(wèi)計(jì)委三部委聯(lián)合發(fā)文，強(qiáng)化醫(yī)保的預(yù)算管理以發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)的作用。文件涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)有差額時(shí)的處理辦法，提出了「結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)」的原則。

　　文件指出：

　　實(shí)行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；實(shí)際費(fèi)用超過約定支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)。

　　上述文件，我們在當(dāng)時(shí)第一時(shí)間進(jìn)行解讀，我的觀點(diǎn)是，這反映了醫(yī)?？刭M(fèi)背景下強(qiáng)化公立醫(yī)院壓縮藥品費(fèi)用的動(dòng)力，在國家部委層面允許甚至鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品采購二次議價(jià)。所以，國家談判藥品在后面各省的采購中出現(xiàn)二次議價(jià)并不意外。

　　既然是三部委聯(lián)合發(fā)文，浙江、福建、安徽又有先例，那么，是不是就意味著全國各省都會(huì)按此處理？

　　我的觀點(diǎn)是不一定，這要看幾點(diǎn)：1）醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策的真正實(shí)施；2）醫(yī)保介入采購的深度；3）地方政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際意愿

　　醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)從政策層面上，至少在2016年已經(jīng)寫入當(dāng)年的醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)，并要求在當(dāng)年9月份前出臺(tái)方案，但時(shí)至今日，方案幾易其稿仍未見正式公布，反而是在今年的醫(yī)改重點(diǎn)工作安排中又見到這條任務(wù)清單，但已經(jīng)發(fā)生變化：

　　按國務(wù)院辦公廳下發(fā)2017年醫(yī)改重點(diǎn)工作安排第35條來看：

　　“開展醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)，探索制訂醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。在全國推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。”

　　請看，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)從全國范圍變成了「試點(diǎn)」，由此可看出符合三部委「二次議價(jià)」的區(qū)域不是全國。究竟是分區(qū)域試點(diǎn)還是分品種試點(diǎn)，我們覺得都有可能，而分品種試點(diǎn)事實(shí)上從36個(gè)談判品種已經(jīng)開始，按計(jì)劃，未來（今年內(nèi)？）還將新增納入新的談判藥品。

　　其次，醫(yī)保介入藥品采購雖然還不敢說是一個(gè)趨勢，但至少在福建省醫(yī)保辦主導(dǎo)的「福建10標(biāo)」中已經(jīng)發(fā)揮的淋漓盡致，未來會(huì)繼續(xù)向全國推廣。

　　目前來看，至少在文件層面，廣東（含廣州、東莞、深圳、珠海）、遼寧錦州、湖南湘西等地都會(huì)嘗試醫(yī)保辦主導(dǎo)的醫(yī)保支付+藥品采購模式。浙江、安徽、天津等地也將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與省級(jí)藥品中標(biāo)價(jià)掛鉤，進(jìn)行全國聯(lián)動(dòng)。而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，9月底前全面取消藥品加成，由此帶來的虧損很大可能會(huì)朝二次議價(jià)轉(zhuǎn)化。

　　談判價(jià)格會(huì)受到哪些沖擊和影響？：時(shí)間限制、仿制藥沖擊、自身價(jià)格體系維護(hù)

　　按人社部的精神，此次談判藥品規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)有效期截至2019年12月31日，有效期滿后按照醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

　　除了可能的二次議價(jià)之外，談判產(chǎn)生的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)還有可能面臨著仿制藥上市后的價(jià)格調(diào)整、市場實(shí)際價(jià)格明顯低于支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)重新協(xié)商的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是后者，如果價(jià)格體系維護(hù)不到位的話，很可能被醫(yī)保部門所采集繼而引發(fā)降價(jià)危機(jī)。

　　是否將談判藥品剔除藥占比考核之外？有先例，但能否推廣不得而知

　　藥占比是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生以及廠商心中共同的痛，雖然痛法不一樣，但至少改變了各自的行為方式。

　　考慮到醫(yī)院藥占比考核，36個(gè)談判品種盡管降價(jià)幅度不低（平均44%），但還是貴藥居多，在醫(yī)院遴選、臨床使用、報(bào)銷時(shí)，難免會(huì)有所顧慮。

　　當(dāng)然，我們看到重慶有對談判品種不計(jì)藥占比的先例--該市衛(wèi)計(jì)委今年4月份發(fā)文，計(jì)劃在2016-2017年藥品采購周期內(nèi)，對國家談判藥品（替諾福韋酯、埃克替尼、吉非替尼）暫實(shí)行單獨(dú)核算，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)、填報(bào)藥占比指標(biāo)時(shí)不計(jì)算此3個(gè)藥品。但上述三個(gè)談判藥品是國家衛(wèi)計(jì)委主談，和此次由人社部主導(dǎo)的談判主體不同，接下來是否會(huì)在藥占比上有類似政策不得而知