2009年開始的新一輪醫(yī)改取得的最大成就，就是將三大社會醫(yī)保的覆蓋面擴(kuò)大到了幾乎整個(gè)13億人口。隨著醫(yī)保的普及，人們對于醫(yī)療的需求有了飛速增長，醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保費(fèi)用的支出也隨之有了很快增長。我國衛(wèi)生總費(fèi)用已達(dá)到四萬多億，醫(yī)保支出占衛(wèi)生總費(fèi)用大約40%，接近兩萬億。醫(yī)保已成為醫(yī)療行業(yè)的一支舉足輕重的力量。

　　醫(yī)保管理目前還主要局限于保證基金的收支平衡，量入為出，留有結(jié)余。兩年前，發(fā)改委開始退出醫(yī)療定價(jià)的角色，一下子把醫(yī)保推向了直接面對醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品支付的重任，這意味著醫(yī)保直接間接介入了醫(yī)療定價(jià)。

　　從發(fā)展趨勢看，醫(yī)保必將成為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的一個(gè)重要引導(dǎo)力量，發(fā)揮資源分配和資源有效利用的調(diào)節(jié)功能，成為三醫(yī)（醫(yī)療服務(wù)、藥品、醫(yī)療保險(xiǎn)）聯(lián)動的一個(gè)杠桿。因此，醫(yī)保面臨著轉(zhuǎn)型升級、進(jìn)入2.0版本的挑戰(zhàn)。

　　價(jià)格杠桿：資源分配和有效利用的指揮棒

　　盡管醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品的價(jià)格之間可以有差別，醫(yī)保支付對于價(jià)格具有重要的影響作用。隨著醫(yī)保在整個(gè)衛(wèi)生費(fèi)用中的比重增大，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對于醫(yī)療價(jià)格的影響越來越大。

　　在許多國家，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)成為商業(yè)醫(yī)保的重要參考，對醫(yī)療價(jià)格發(fā)揮著重要的影響。作為支付標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格來說，主要通過三個(gè)因素發(fā)揮調(diào)節(jié)作用：支付單位、比價(jià)結(jié)構(gòu)、增長速度。

　　支付單位：與其他行業(yè)不同，醫(yī)療服務(wù)的支付單位可以有多種選擇，主要體現(xiàn)在不同層次上的捆綁打包，可以從最基礎(chǔ)的按項(xiàng)目付費(fèi)，到按事件付費(fèi)（按病種付費(fèi)是其中的一種）、按人頭付費(fèi)，最后到總額付費(fèi)。

　　實(shí)際上，不同的支付單位起著將財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)療服務(wù)方和醫(yī)療保險(xiǎn)方之間分?jǐn)偟淖饔?。支付單位越小，醫(yī)保方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越大；反之，支付單位打包程度越高，醫(yī)療方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)就越大。所以，選擇什么支付單位需要考慮雙方的風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力。

　　當(dāng)社會醫(yī)保無法通過增加收入來降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，就只能要求醫(yī)療方控制風(fēng)險(xiǎn)。選擇合適的支付單位有利于調(diào)動醫(yī)療方的積極性，將雙方的利益進(jìn)行協(xié)調(diào)。當(dāng)使用打包支付方式后，結(jié)余或虧損需要由醫(yī)療方來獲得或承擔(dān)，只有這樣才能調(diào)動他們的積極性。支付單位帶來的約束應(yīng)當(dāng)成為真正的硬約束，而不是橡皮筋式的軟約束。

　　支付單位的選擇還與醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)相聯(lián)系。

　　具有“直覺醫(yī)療”特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)，由于對于病因的了解還不明確，治療效果也不確定，通常需要有經(jīng)驗(yàn)的專家來主持治療。在這種情況下，需要根據(jù)治療過程的投入而非產(chǎn)出進(jìn)行支付，從而按項(xiàng)目付費(fèi)、甚至按照專家投入的時(shí)間付費(fèi)。

　　對于“循證醫(yī)療”和”精準(zhǔn)醫(yī)療”來說，由于對病因和療效都有了一定把握，從而可以根據(jù)治療的效果和質(zhì)量進(jìn)行支付，可以采取打包支付方式。

　　對于慢病管理來說，需要對病人進(jìn)行持續(xù)管理，可以采取按人頭支付的方式。

　　由于打包支付需要醫(yī)療方承擔(dān)一些財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，從而具有控制醫(yī)療費(fèi)用的作用，因此醫(yī)保方具有推動打包付費(fèi)的動力。

　　如何將支付單位作為合理分擔(dān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、提高資源使用效率，而不是單純作為一個(gè)控費(fèi)的工具，這需要信息數(shù)據(jù)支持、對支付功能和醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)的理解，這對醫(yī)保管理提出了更高要求。

　　比價(jià)結(jié)構(gòu)：比價(jià)結(jié)構(gòu)直接決定了不同種類的醫(yī)療服務(wù)之間的補(bǔ)償關(guān)系，對于醫(yī)療資源的分配具有直接的調(diào)節(jié)作用。通常存在的問題是，對硬件（藥品、耗材、檢查）的補(bǔ)償過高，而對于人員服務(wù)的補(bǔ)償過低；手術(shù)的補(bǔ)償容易過高，而診斷、咨詢、疾病管理的補(bǔ)償過低。

　　合理比價(jià)結(jié)構(gòu)一方面需要考慮成本，同時(shí)還需要考慮供求之間的關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償嚴(yán)重不足造成了醫(yī)務(wù)人員收入補(bǔ)償不足，進(jìn)一步造成了醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)重短缺和行為扭曲，導(dǎo)致了醫(yī)療領(lǐng)域的一系列問題。

　　在比價(jià)結(jié)構(gòu)上，長期以來發(fā)改委承擔(dān)著定價(jià)工作，醫(yī)保完全是被動接受的角色。隨著發(fā)改委逐步退出定價(jià)，醫(yī)保面臨著需要參與價(jià)格形成機(jī)制，從而承擔(dān)起比價(jià)結(jié)構(gòu)形成和調(diào)整的任務(wù)。

　　增長速度：支付水平需要根據(jù)各種相關(guān)因素的變化進(jìn)行調(diào)整，這包括成本、物價(jià)水平、技術(shù)發(fā)展、供求因素等。增長速度的變化需要兼顧各方利益，過高會影響醫(yī)保的可持續(xù)性，過低又會影響醫(yī)療方的可持續(xù)性，因此合理的增長速度需要通過利益相關(guān)方的協(xié)商談判來決定。作為主要支付方和醫(yī)保參與者利益的代表，醫(yī)保應(yīng)該在這個(gè)機(jī)制中發(fā)揮重要作用。

　　報(bào)銷范圍：鼓勵攪局式創(chuàng)新

　　我們把一種更方便、更便宜的醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療服務(wù)模式稱為“攪局式創(chuàng)新”。

　　通常面臨新生事物的出現(xiàn)，既得利益方為了保護(hù)自身利益，往往會用種種借口來阻礙和限制攪局式創(chuàng)新的發(fā)展壯大，而最通常的理由是以保護(hù)病人安全和質(zhì)量作為借口。

　　例如，電子處方和網(wǎng)上藥店的出現(xiàn)，對于現(xiàn)有醫(yī)院的以藥養(yǎng)醫(yī)帶來威脅。醫(yī)生診所、醫(yī)生集團(tuán)的出現(xiàn)，也對醫(yī)院的利益帶來威脅。而這些新事物正屬于攪局式創(chuàng)新，可以用更方便和更低的費(fèi)用來滿足病人的需要。

　　醫(yī)保需要認(rèn)識到攪局式創(chuàng)新的重要性，對于將新項(xiàng)目、服務(wù)形式納入醫(yī)保報(bào)銷范圍采取更加主動積極的態(tài)度，這樣既可以更好滿足病人需要，同時(shí)也有利于醫(yī)保費(fèi)用的節(jié)省。

　　自身建設(shè)：管理水平和治理結(jié)構(gòu)的提升

　　目前沒有從醫(yī)保經(jīng)費(fèi)中劃出管理費(fèi)用，而是由政府財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持日常運(yùn)轉(zhuǎn)，因此帶來了管理能力建設(shè)上的經(jīng)費(fèi)短缺問題。

　　醫(yī)保管理面臨著嚴(yán)重的人手短缺，缺乏專業(yè)化的保險(xiǎn)管理人才、精算人才和信息系統(tǒng)人才，這也是造成管理水平難以提升的重要原因。在信息化建設(shè)方面，由于醫(yī)保自身不能使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，通常需要公司給予支持。醫(yī)保沒有經(jīng)費(fèi)來支持研究，這是造成醫(yī)保數(shù)據(jù)沒有在研究上發(fā)揮重要作用的原因之一。

　　從美國的經(jīng)驗(yàn)來看，政府主辦的醫(yī)保一般都從醫(yī)保經(jīng)費(fèi)中撥出3-5%的管理費(fèi)用，用于人員費(fèi)用、信息建設(shè)和研究經(jīng)費(fèi)。美國政府的老人醫(yī)保提供大量研究經(jīng)費(fèi)，是整個(gè)國家醫(yī)療研究的重要經(jīng)費(fèi)來源。研究成果對于提供醫(yī)保的管理效率、推動醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)改政策落地都發(fā)揮了重要作用。

　　因此，我國需要通過立法來解決允許醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用于醫(yī)保的管理和研究。

　　城市職工和居民醫(yī)保主要由人力資源和社會保障部門管理，農(nóng)村居民醫(yī)保主要由衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門管理，籌資范圍主要還是以市縣為單位。在政府醫(yī)保管理部門下面，設(shè)立醫(yī)保運(yùn)行的事業(yè)單位，負(fù)責(zé)日常管理工作。幾年前政府提出了三保合一的計(jì)劃，但是至今難以實(shí)現(xiàn)。目前，一些地方的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并起來，個(gè)別地方將三類醫(yī)保整合在一起。

　　醫(yī)保管理水平的提高還需要改善醫(yī)保本身的治理結(jié)構(gòu)，這包括了各種醫(yī)保的制度統(tǒng)一和醫(yī)保的管辦分離。

　　我們目前解決了醫(yī)保覆蓋面的問題，但是三種醫(yī)保制度之間還存在著很多差別。全民醫(yī)保需要全體國民享有統(tǒng)一的醫(yī)保待遇，而不同制度之間的差距的縮小是走向全民醫(yī)保的必要前提。

　　然而在醫(yī)保的管理上，管辦分離可以促使專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來經(jīng)辦醫(yī)保，政府醫(yī)保部門制定規(guī)則和監(jiān)管。這樣才有可能向參保人提供多個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行選擇，這些機(jī)構(gòu)之間也會有一定競爭，從而有利于提高醫(yī)保的管理效率，更好地為參保人提供服務(wù)。

　　醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三者之間的聯(lián)動在我國還困難重重，每個(gè)部門都強(qiáng)調(diào)自己改革的困難，強(qiáng)調(diào)其他部門首先改革的重要性。但是，三醫(yī)聯(lián)動需要從每一個(gè)部門內(nèi)部做起，首先將自己的工作做好、做到位，才有可能形成三者之間的互動和聯(lián)動。

　　醫(yī)保承擔(dān)著支付方的重要角色，其影響力越來越大，如何在醫(yī)保力量強(qiáng)大起來的條件下，更好地發(fā)揮其自身的杠桿作用來推動深化醫(yī)改，這是醫(yī)保管理方需要認(rèn)真考慮和落實(shí)的。