1引言

　　線下推行分級診療有多方面困難，拋開機制問題，比較大的難點在于醫(yī)患間及醫(yī)（生）醫(yī)（生）間的交互。而恰好互聯(lián)網(wǎng)的本質(zhì)屬性就是聯(lián)接，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)對醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，或許能為我們系統(tǒng)性解決醫(yī)療體系問題提供另一種解決思路。

　　2015年底，云南省玉溪市被列為第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，下發(fā)了《公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市玉溪市綜合改革實施方案》，開展8項重點改革工作，其中構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務體系、建立分級診療制度是重要的兩項改革舉措。以改革為契機，玉溪市人民醫(yī)院實施“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”，加快與縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部異構(gòu)系統(tǒng)的整合，實現(xiàn)互聯(lián)互通，推進醫(yī)院內(nèi)部科室之間、平級醫(yī)院之間、上下級醫(yī)院之間的遠程協(xié)同，為建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度奠定信息技術基礎。

　　2“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的建設目標

　　充分應用互聯(lián)網(wǎng)技術破解分級診療實施中的難點，規(guī)范引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步建立科學的分級診療制度，切實保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可達，使“互聯(lián)網(wǎng)+”成為分級診療的重要驅(qū)動力量,實現(xiàn)網(wǎng)絡化、智能化、服務化、協(xié)同化的分級診療。

　　2.1分級診療進一步網(wǎng)絡化、智能化按照中共中央國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，緊緊圍繞分級診療戰(zhàn)略布局，立足醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務需求，著眼醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和信息技術發(fā)展的實際，遵循醫(yī)學發(fā)展規(guī)律和信息變化特點，充分利用云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫(yī)療等互聯(lián)網(wǎng)技術，為分級診療提供實時性數(shù)據(jù)、動態(tài)性分析和智能性信息，保障分級診療網(wǎng)絡化和智能化工作得以順利開展。

　　2.2以患者為中心進一步連續(xù)化、協(xié)同化圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的終極目標—以患者為中心，依托于市級區(qū)域衛(wèi)生平臺關于全市居民健康檔案電子化工作的開展，使市縣鄉(xiāng)村四級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的業(yè)務得以聯(lián)動，為患者提供標準化、規(guī)范化、連續(xù)動態(tài)、院內(nèi)到院外的健康管理與疾病診療服務，真正實現(xiàn)患者信息互聯(lián)互通，為醫(yī)療機構(gòu)間連續(xù)化和協(xié)同化工作提供可能。

　　2.3互聯(lián)互通進一步標準化、成熟化玉溪作為醫(yī)改試點城市，在2012年全省率先啟動實施了區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設，經(jīng)過3年建設初步構(gòu)建市級區(qū)域衛(wèi)生信息化體系，在互聯(lián)互通應用方面取得初步成效，并通過第三批國家人口健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度三級測評。玉溪市人民醫(yī)院作為市級區(qū)域衛(wèi)生信息互聯(lián)互通的龍頭和樞紐，于2015年引入了市級區(qū)域衛(wèi)生平臺互聯(lián)互通項目，結(jié)合市衛(wèi)計委出臺《玉溪市區(qū)域衛(wèi)生信息平臺標準文檔》的要求，推進醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫與市級區(qū)域衛(wèi)生信息平臺健康檔案數(shù)據(jù)庫的互聯(lián)互通，實現(xiàn)玉溪市衛(wèi)生信息化頂層設計方案確定的各項業(yè)務應用。

　　3“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的體系架構(gòu)

　　基于移動互聯(lián)網(wǎng)技術與數(shù)據(jù)安全傳輸技術的轉(zhuǎn)診平臺，以轉(zhuǎn)診業(yè)務為切入點，移動終端與傳統(tǒng)系統(tǒng)相結(jié)合的模式，把分級診療與層級轉(zhuǎn)診的核心思想以信息化的基礎來進行展現(xiàn)，規(guī)范業(yè)務辦理的流程、制定靈活的規(guī)則與方式，將患者的轉(zhuǎn)診流程進一步簡約化、信息化、便捷化，平臺業(yè)務架構(gòu)如圖1所示。

　　3.1“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”基礎模塊體系

　　3.1.1層級轉(zhuǎn)診平臺層級轉(zhuǎn)診平臺是不同醫(yī)療機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診業(yè)務辦理、轉(zhuǎn)診業(yè)務統(tǒng)計及患者診療信息共享的統(tǒng)一業(yè)務平臺，不同醫(yī)療機構(gòu)之間進行轉(zhuǎn)診業(yè)務時，患者數(shù)據(jù)在一定范圍內(nèi)進行數(shù)據(jù)傳遞，信息共享，方便各級醫(yī)療機構(gòu)進行后續(xù)診斷，降低患者重復檢查等造成的成本浪費。

　　3.1.2遠程醫(yī)療平臺通過WebRTC等移動互聯(lián)網(wǎng)技術實現(xiàn)視頻、音頻會診，遠程教育、數(shù)字資源共享，充分發(fā)揮上級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術和醫(yī)療設備優(yōu)勢，對下級醫(yī)療機構(gòu)提供遠程會診和教學服務。

　　3.1.3數(shù)據(jù)中心以患者為中心，利用先進的數(shù)據(jù)安全管理機制和網(wǎng)絡通信綜合應用能力，實現(xiàn)與各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部系統(tǒng)的安全融合，為轉(zhuǎn)診患者建立覆蓋診療、檢驗、檢查等完整的數(shù)據(jù)集，并在獲得許可的情況下，將院內(nèi)系統(tǒng)提交的數(shù)據(jù)進行高效傳遞和安全展現(xiàn)，滿足分級診療對數(shù)據(jù)的業(yè)務應用要求和完整性、安全性要求。

　　3.1.4影像數(shù)字中心采用國際醫(yī)學影像領域通用的技術框架，基于行業(yè)通用的DICOM、HL7等標準，通過建立影像中心平臺，實現(xiàn)影像信息、診斷檢查的互聯(lián)互通，便于層級轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療等場景下的影像資料共享。

　　3.2“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”應用服務體系

　　3.2.1基層醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診醫(yī)生上傳患者在基層醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)，通過分級診療平臺將患者的臨床信息、影像信息、檢查信息等診療數(shù)據(jù)分享給上級醫(yī)院，便于上級醫(yī)院調(diào)閱，為患者作出準確診斷。

　　3.2.2上級醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診醫(yī)生上傳康復患者在上級醫(yī)院的診療數(shù)據(jù)，通過分級診療平臺將患者的臨床信息、影像信息、檢查信息等診療數(shù)據(jù)分享給下級醫(yī)院，便于下級醫(yī)院調(diào)閱，后續(xù)跟進患者的鞏固康復治療，具體如圖2所示。

　　4應用效果

　　在“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”推進過程中，醫(yī)院得到市衛(wèi)計委大力支持，采取試點先行的方式，依托于“互聯(lián)網(wǎng)+”應用將醫(yī)院的業(yè)務逐漸延伸，逐步形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的新格局。前期已經(jīng)開展的工作主要有以下方面。

　　4.1掌上醫(yī)院服務利用移動互聯(lián)網(wǎng)技術提供基于微信平臺和手機App的智能導航、掛號、繳費、檢驗檢查報告查詢等功能。

　　4.2遠程會診2015年醫(yī)院依托于平臺開始探索和元江縣人民醫(yī)院的遠程會診，到2016年逐步擴展到和整個澄江縣醫(yī)療機構(gòu)的分級診療。

　　4.3心電網(wǎng)絡系統(tǒng)和PACS影像正在規(guī)劃建設區(qū)域心電網(wǎng)絡中心和區(qū)域檢查中心，利用本院醫(yī)療技術和醫(yī)療設備優(yōu)勢，構(gòu)建心電網(wǎng)絡和影像檢查區(qū)域中心，接收來自下級醫(yī)院上傳的心電和影像數(shù)據(jù)并予以診斷報告。

　　4.4轉(zhuǎn)診服務下級醫(yī)院負責對慢病患者進行健康管理，當出現(xiàn)危重或并發(fā)癥時能夠利用分級診療平臺及時向上級醫(yī)院進行轉(zhuǎn)診，鍛煉基層醫(yī)療機構(gòu)的診療水平，也為上級醫(yī)院節(jié)省醫(yī)療資源用于危重患者救治。

　　4.5居民健康檔案管理一方面居民可以通過門戶網(wǎng)站查詢自己的健康信息和診療信息，并實現(xiàn)與家庭健康、各種專項檔案之間的索引和關聯(lián)，適時動態(tài)管理、運用，方便群眾查詢醫(yī)療衛(wèi)生信息；另一方患者擁有統(tǒng)一的居民健康檔案，醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)颊哌M行身份唯一識別，醫(yī)療機構(gòu)管理部門也能夠?qū)Σ∪嗽\療情況進行監(jiān)控，真正實現(xiàn)患者診療信息科學管理和有效利用，方便醫(yī)生診療活動，改善患者就醫(yī)體驗。

　　綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”模式能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，完善醫(yī)療服務共同體，深化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源之間的對口支援，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力的提升，一定程度緩解患者看病難和看病貴的問題。但是在推進的過程中還有很多需要完善的部分，比如檢驗檢查結(jié)果的互認和會診機制等問題也制約分級診療推進的速度，需要政府領導層面的大力支持，也需要各級醫(yī)療機構(gòu)的通力配合。