今天，編輯為大家奉上中心主任朱恒鵬在2017中國財富論壇上的發(fā)言整理。朱老師認為，與其繼續(xù)養(yǎng)肥大醫(yī)院，倒不如支持外部的組織創(chuàng)新。沒有“彼長”，哪來“此消”呢。

　　朱恒鵬

　　中國社科院公共政策研究中心主任

　　非常高興來到即墨和大家專門討論健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的問題。去年在衛(wèi)生與健康大會上，我還專門和當時的青島市委書記李群同志講，青島應該把健康產(chǎn)業(yè)作為將來發(fā)展的一個重點產(chǎn)業(yè)。今天我就來講一講健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展與醫(yī)療服務模式創(chuàng)新。

　　一,健康產(chǎn)業(yè)核心是醫(yī)療，本質(zhì)是服務

　　今天大家都在提“健康產(chǎn)業(yè)”這個詞，相信大家已經(jīng)體會到，其實健康產(chǎn)業(yè)的核心還是醫(yī)療業(yè)務。

　　傳統(tǒng)上，我們一直認為醫(yī)療在救死扶傷、促進健康、延長壽命的方面作用非常大。豐衣足食以后，人們開始重視健康，于是醫(yī)療越來越受到關注，而且社會經(jīng)濟發(fā)展水平越高的國家，老百姓和政府越重視醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)改越成為這個國家的主題，中國也是如此。

　　但是剛才王院長的PPT中提到一個很關鍵的數(shù)據(jù)，就是對于人均壽命的提高，個人行為習慣的貢獻率占到60%以上，而醫(yī)療的貢獻在10%以下。去年的健康大會上總書記也講到過這個數(shù)據(jù)。這個認知在國內(nèi)也開始深入人心。這是個很有意思的事，因為這個數(shù)據(jù)告訴我們，以前我們覺得在改進健康和提高壽命方面作用很大的醫(yī)療，好像并沒有那么大的實際作用。

　　的確，微觀上我們見多了醫(yī)生救死扶傷的案例。躺著到醫(yī)院去，站著出來，這樣的情況很多很多，這也是我們希望看到的結(jié)果。當然，仍有大量的情況是躺著進去，躺著出來。這個時候我們是否就說醫(yī)療是失敗的，醫(yī)療質(zhì)量就不好？不，不能這么說，未能治愈并不意味著醫(yī)療質(zhì)量就不好。我們不能簡單地根據(jù)對健康恢復和提高壽命的效果來評判醫(yī)療的質(zhì)量。醫(yī)療的本質(zhì)是什么？是服務。偶爾是治愈，常常是幫助，永遠是安慰。這是醫(yī)療的本質(zhì)。

　　好多醫(yī)生說我們的患者不理性，我們的老百姓要求太高，治不好病他就打我。其實不是這樣，中國人都知道一句話：“生死有命”，“盡人事、聽天命”。醫(yī)生最多是盡人事，但是健康和生命很大程度上是聽天命的，就像剛才王院長的PPT展示的，先天基因的作用也超過醫(yī)療。老百姓是懂得這個道理的。醫(yī)生盡心提供服務，能夠治愈當然最好，但是如果不能治愈，只要你盡心了，也能讓患者對你心存感激，這是醫(yī)療行業(yè)很關鍵的一個特征。

　　但是我們不得不承認，醫(yī)療行業(yè)公有制主導以后，這個職業(yè)開始嚴重走偏，忽略了它本來是一個服務行業(yè)的事實。現(xiàn)在我們把它當成是一個簡單的投入-產(chǎn)出關系，我投入了人力、物力、財力，就要得到一個確定的結(jié)果?，F(xiàn)在國內(nèi)很多公立醫(yī)院的院長和醫(yī)生拒絕承認醫(yī)療是個服務行業(yè)。我在一個大三甲醫(yī)院講課，講到醫(yī)療是個服務行業(yè)時，有老大夫站起來反對說，我們怎么能是服務行業(yè)，我們怎么能成為端盤子的？這是多么深的誤解。但實際上醫(yī)療的本質(zhì)特征真的是服務，做健康產(chǎn)業(yè)，服務是核心。

　　前面大家的發(fā)言討論都是圍繞技術展開的，我們當然希望在促進健康、延長壽命的方面越做越好，但是普通醫(yī)療服務的發(fā)展歷史告訴我們，醫(yī)療技術進步對于健康與壽命的貢獻是有限的。如何減少患者的痛苦、提高其生存的質(zhì)量、讓人走得有尊嚴，讓人走得不那么痛苦，也是非常重要的。還是那句話，偶爾是治愈，常常是緩解幫助，永遠是安慰。

　　二,改革與發(fā)展的關鍵在于創(chuàng)新

　　為什么講創(chuàng)新？三十多年中國經(jīng)濟的高速增長，主要的改革貢獻，就是當年鄧小平同志做的一個最偉大的改革，放棄折騰，老老實實讓百姓發(fā)展經(jīng)濟。在此之后，其實好多所謂的改革都沒有實質(zhì)效果，即使成功，很大程度上靠的也不是“改革”，而是“拖”，拖到新的產(chǎn)業(yè)業(yè)態(tài)出現(xiàn)，把原來的問題給拖沒了。

　　舉個例子，八十年代流通體制改革的時候，百貨公司曾經(jīng)是個老大難。但是后來國美、蘇寧出來以后，百貨公司的問題就不難了——愿意改就改，不改就死。國美、蘇寧也是，作為民企，它們曾經(jīng)也很厲害，但是淘寶、京東的出現(xiàn)又給他們造成了沖擊。不需要政府推什么流通改革，轉(zhuǎn)變就這樣自然發(fā)生了。還有個很好的例子，就是中國電信。在座的諸位肯定還有印象，當年的固定電話公司橫到什么程度，電信業(yè)的改革怎么都推不動?？梢苿与娫拋砹?，電信業(yè)也不用改了，固話業(yè)務已經(jīng)被淘汰了。后來中國移動、中國聯(lián)通又成了壟斷者，也很牛。但隨著微信的出現(xiàn)，中國移動、中國聯(lián)通現(xiàn)在已經(jīng)降格為網(wǎng)絡提供商了。當年，一個大年三十晚上數(shù)百億條短信給這兩家壟斷公司帶來了多少利潤？移動通訊的定價改革最高層都推不動。到了今年“兩會”上總理宣布取消漫游費時，大家什么感覺？波瀾不驚，因為漫游費基本名存實亡了，今天還有多少人打電話？打長途？

　　所以，創(chuàng)新對于我國產(chǎn)業(yè)改革與發(fā)展的重要性不言而喻。

　　三.新興醫(yī)療服務模式是中國健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的出路

　　今后中國健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的關鍵在創(chuàng)新，而它是互聯(lián)的創(chuàng)新，是平臺的創(chuàng)新。

　　在醫(yī)療服務領域，看起來比較合理的體系應該要滿足三個條件：第一，看病方便。按今天的要求就是在一個小時的車程內(nèi)找到我放心的醫(yī)院和醫(yī)生；第二，費用合理，就是我擔得起。當然，不是越便宜越好，便宜無好貨，基本是對的；第三，服務要可信任?？尚湃蔚暮x是服務質(zhì)量好，如何評判服務質(zhì)量好？成功治愈是質(zhì)量好，但是沒成功未必就質(zhì)量不好，關鍵是患者要能感覺到你盡心了。這就要求醫(yī)療服務的組織形式靈活多樣，滿足患者多樣的需求，相互之間高效協(xié)作，以降低服務提供的成本，同時以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)的服務與關懷。

　　如今的醫(yī)療服務體系改革就聚焦在分級診療。但實際上，醫(yī)療服務的譜系并不是中國人簡單認知中的一二三級醫(yī)院，這不過是公有制下政府按行政層級管制的結(jié)果。我們行政規(guī)定有些手術只能三甲醫(yī)院開展，又規(guī)定三甲醫(yī)院不能低于500張病床，同時又規(guī)定三甲醫(yī)院每床位面積不能低于120平米，這就意味著開展某些手術的醫(yī)院面積就要八九十來萬平米以上了，醫(yī)護人員就要上千人了，這樣的規(guī)定并不合理，也削足適履地讓我們的醫(yī)療機構(gòu)退化為只有一二三級三種類型了。而在國際上，我們能夠見到頂尖的腦外醫(yī)院，只有五六個醫(yī)生，只有20張病床。這種高水平的小型醫(yī)療機構(gòu)在我們的行政管理體制下就不能出現(xiàn)。我們只能有巨無霸式的三甲醫(yī)院了。

　　分級診療的關鍵在于“分工”，但我們的三甲醫(yī)院既大又全，分工協(xié)作如何可能？今年國務院出了一個文件，推進醫(yī)聯(lián)體建設，希望由三甲醫(yī)院的院長帶領三甲醫(yī)院，再帶著三四家二級醫(yī)院、五六家社區(qū)，通過醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)分級治療。邏輯是社區(qū)能看的給社區(qū)，二級適合的給二級，看不了的給三甲。這種安排聽起來挺有道理，但是我去年和一個大三甲醫(yī)院院長談話的時候，他是這么告訴我的。他說，我作為醫(yī)學專家，堅決支持分級診療，三甲醫(yī)院太大了，百分之六七十的業(yè)務都不該我們來做，我們的專家大量的時間都陷在頭疼腦熱的疾病上去了。北京的三甲醫(yī)院連狂犬病疫苗這樣的業(yè)務都做！但是，作為一個三甲醫(yī)院的院長，我堅決反對分級診療。上一個院長把我們醫(yī)院做到3000張病床規(guī)模，收入接近30億，4000名員工人均收入22萬，他在任的那幾年職工收入年增長20%左右。我接任院長以后，推行分級診療，把50%的門診推到下面的一二級醫(yī)院去，50%的手術也推下去，我們只做疑難雜癥危急重癥教學科研，回歸三甲醫(yī)院本職業(yè)務?？墒俏疫€得養(yǎng)著這些床這些人，職工的收入不但沒有增加反而下降了，大家還不得吃了我？是的，應該分級診療，三甲醫(yī)院本來應該只干疑難雜癥、危急重癥、教學科研的，可是現(xiàn)在三甲醫(yī)院動輒二三千張床，甚至一萬張病床，它要不和基層醫(yī)療機構(gòu)搶闌尾炎手術，怎么活得下去？

　　我們都知道，三甲醫(yī)院等級高，收入好，機會多，吸引好醫(yī)生，帶來好患者，醫(yī)保資金又拿過去，于是形成了馬太效應，賺的錢越來越多，吸引的醫(yī)生越來越多。反觀社區(qū)，雖然業(yè)務收入不多，但是財政把社區(qū)養(yǎng)起來了，干不干活其實無所謂，沒有病人來也不存在財務運行壓力，甚至還能更輕松。這個時候說分級診療，大家想想怎么可能？

　　以我有限的經(jīng)驗，有限的學識總結(jié)，改革只有在哪種情況下可能？注意我講的只是必要條件，不是充分條件。

　　第一，財政沒錢了，政府養(yǎng)不起這么多公立機構(gòu)和公職人員了，這個時候不改也得改。我們能夠體會到很多政府領導的難處，改革總是利益調(diào)整，觸動利益比觸動靈魂還難，壯士斷腕是非常艱難的事兒。財政只要有錢，哪怕借錢能解決的，都不必改革。當然，也有一些領導會銳意改革，然后用不了多長時間就會體會到改革的艱難，就會知道上任領導不改革不是因為保守，而是改不動。可一旦政府沒錢了，就必須改了。改革開放以來，我們大部分改革都發(fā)生在財政困難的時候。從這個角度講，經(jīng)濟新常態(tài)，財政收入增速下滑是個好事。

　　第二，就是創(chuàng)新，改不動的舊物，總會被新興的力量擊垮。所以我個人的基本判斷是，健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展靠的是業(yè)界，不管是做醫(yī)院的，做醫(yī)療的，做投資的，實實在在的摸索和創(chuàng)新，而不是靠坐在辦公室的領導和學者在那里設計改革方案。

　　對于中國的健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展來說，希望不在傳統(tǒng)組織模式的醫(yī)院上，而在一些新興的醫(yī)療服務模式上。比如說愛爾眼科，很有意思，在其他疾病方面民營醫(yī)院大部分競爭不過公立醫(yī)院，但在眼科方面，愛爾眼科打敗了很多三甲醫(yī)院。原因很簡單，眼科的服務是低頻的，認品牌，眼科服務是標準化流程的，質(zhì)量可控，成本可控，民營的管理和效率優(yōu)勢體現(xiàn)的淋漓盡致。還有就是互聯(lián)平臺，比如迪安診斷，這個公司發(fā)展很快，現(xiàn)在已經(jīng)和大量的縣醫(yī)院聯(lián)合起來了。我認為它只要繼續(xù)發(fā)展，積累足夠多的檢查數(shù)據(jù)，再加上現(xiàn)在的算法，未來不可限量。而且這樣的專業(yè)檢查機構(gòu)的發(fā)展，很可能對未來小型醫(yī)療機構(gòu)，特別是診所的發(fā)展，起到極大的促進作用。至于目前業(yè)界具體的發(fā)展方向，我有一個個人判斷，就是不要做大醫(yī)院，不要搶疑難雜癥、危急重癥，因為那些高水平培養(yǎng)的外科大夫在公立醫(yī)院手里抓著，不好搶。

　　最后我想說，健康產(chǎn)業(yè)未來肯定有發(fā)展前景，占到15%的GDP份額我是相信的。中國這樣的大國也需要如此發(fā)達的健康產(chǎn)業(yè)，這個產(chǎn)業(yè)不僅僅給老百姓帶來良好的服務，它還會促進技術的進步。美國雖然承擔了很高的醫(yī)療費用，但是它的醫(yī)療技術、醫(yī)藥技術也是全球最強的，沒有一流的醫(yī)療醫(yī)藥，美國不會是世界霸主。對于中國也是如此。但是在發(fā)展的過程中，我們是去投資公立醫(yī)院，還是去發(fā)展新興醫(yī)療服務模式，這個方向的判斷非常關鍵。首先要做正確的事，然后才能把事情做好。