7月12日，中國社會保險學(xué)會立項開展的《互聯(lián)網(wǎng)+門診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)研究》課題（一期）結(jié)題暨（二期）開題會議，在北京舉行。會議聽取了《互聯(lián)網(wǎng)+門診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)研究》課題（一期）的研究成果報告，并組織參會課題調(diào)研的部分省市醫(yī)保部門負責人進行了深入交流。中國社會保險學(xué)會會長胡曉義、天津市人社局總經(jīng)濟師高連歡出席會議并講話，天士力制藥集團公司相關(guān)負責人、來自北京、天津、上海、黑龍江、山東、河南省及沈陽、濟南、南京、杭州、鄭州等地方人社系統(tǒng)的專家參加了會議。

　　據(jù)了解，《互聯(lián)網(wǎng)+門診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)研究》課題（一期）自去年5月啟動，中國社會保險學(xué)會課題組先后赴天津、北京、廣西、寧夏、南京、廣州、長沙、武漢、杭州、沈陽等地實地調(diào)研，介紹天津針對糖尿病患者的互聯(lián)網(wǎng)+健康管理和送藥服務(wù)模式，了解各地有關(guān)門診慢病和用藥管理方面的現(xiàn)狀。

　　胡曉義在發(fā)言中指出，課題研究目的之一就是要打破不切實際、相對滯后的制度、政策障礙，探索出健康管理和藥物配置服務(wù)的新機制。他說，目前我國醫(yī)改不斷深化，醫(yī)療保險已經(jīng)進入精準、精確、精細管理服務(wù)的階段。通過醫(yī)保制度全覆蓋和推進醫(yī)療的合理配置，特別是隨著職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的建立和城鄉(xiāng)居民大病保險的全面實施，以及居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌取得實質(zhì)性的進展，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保改革中的一些深層次難點陸續(xù)破題。課題組要在“健康中國”理念下，把握改革新動態(tài)，抓住重點，繼續(xù)做好調(diào)研工作。

　　高連歡代表天津人社局談了對課題的三點具體意見。他說，門診慢病是醫(yī)保管理的重要領(lǐng)域，是醫(yī)保工作者共同面對的一道必破難題?；ヂ?lián)網(wǎng)+門診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)的模式雖然發(fā)端于天津，但能否在天津之外推廣、轉(zhuǎn)化、應(yīng)用，必須認清三個方面的形勢，處理好三方面關(guān)系，堅持好三項基本原則。

　　認清三方面形勢

　　一是整體醫(yī)改的形勢依然復(fù)雜。目前，新醫(yī)改進入第二階段，僅從課題啟動以來的這一年看，公立醫(yī)院藥品零差率已經(jīng)全面推開，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整正在逐步推行，以家庭醫(yī)生簽約和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為主要內(nèi)容的分級診療改革方興未艾，全國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的移交和整合，異地就醫(yī)直接結(jié)算正在百日攻堅。

　　最近國務(wù)院剛剛發(fā)布了《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出要積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合?；ヂ?lián)網(wǎng)+門診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)項目正是對慢病人群用藥管理模式的創(chuàng)新，目前天津正在謀劃如何將這種方式與已經(jīng)推廣的糖尿病人頭付費制度進行結(jié)合，這也是課題研究的主要內(nèi)容。

　　二是醫(yī)?；鸬膲毫h未消除。以收定支、收支平衡、有所結(jié)余是醫(yī)?；鸸芾淼幕驹瓌t，是醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的根本保證，更是醫(yī)保部門的根本職責。2014年，天津針對“醫(yī)療費用過快增長影響醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展”的實際問題，推出了基本醫(yī)療保險基金總額管理辦法，通過公開預(yù)算管理、引導(dǎo)醫(yī)院內(nèi)控等措施，有效控制了醫(yī)療費用過快增長，降低了個人總負擔，保障了基金安全運行。政策效果在辦法實施后的第一個協(xié)議年度即已顯現(xiàn)。醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支現(xiàn)象得到扭轉(zhuǎn)，定點服務(wù)機構(gòu)成本控制意識逐漸增強，參保人員合理就醫(yī)需求得到保障，醫(yī)療費用增幅得到控制。

　　醫(yī)?；鹬С龅脑龇m然得到有效控制，但支出結(jié)構(gòu)并沒實現(xiàn)根本改變，以糖尿病為首的門診特殊病和普通門診統(tǒng)籌的基金支出依然占到醫(yī)?；鹬С隹傤~的60%左右。年度同比增長率雖然相對平穩(wěn)，但增長的基數(shù)越來越大，支出的總額有增無減，與醫(yī)?；鸨４蟛?、?；镜脑瓌t性要求還有很大的差距，與此相配套的很多改革的措施急需升級換代。

　　在醫(yī)保監(jiān)管方面，2016年，天津上線運行了醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)的2.0版，開發(fā)建立全市診療宏觀展現(xiàn)、違規(guī)指數(shù)分析、費用趨勢變化、移動執(zhí)法監(jiān)督等四大功能，并成功嵌入醫(yī)學(xué)知識庫和藥品分類編碼數(shù)據(jù)庫。近期，天津又制定出臺了《關(guān)于加強醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作的意見》，重點打造六道醫(yī)保監(jiān)管的關(guān)卡，施行22項監(jiān)管舉措，建立監(jiān)督與經(jīng)辦快速反應(yīng)工作機制，探索實行基金支出風險的“熔斷”機制。

　　在付費制度方面，2016年8月和12月，天津陸續(xù)出臺了《天津市基本醫(yī)療保險按病種付費管理辦法》（津人社局發(fā)[2016]75號）、《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險按病種付費和收費試點工作的通知》（津人社局發(fā)[2016]123號），在三級醫(yī)院啟動按病種付費和收費的試點工作，首批試點病種涵蓋心臟支架介入等110個手術(shù)病種，初步達到了患者減負擔、醫(yī)院降成本增效益、醫(yī)保支出可控的良好態(tài)勢。在人頭付費方面，天津一方面積極擴大糖尿病人頭付費的定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍，在最初三潭醫(yī)院和16家社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，2016年新增6家二級醫(yī)療機構(gòu)和1家連鎖醫(yī)療集團，2017年連續(xù)四批增加11家醫(yī)療機構(gòu)。與此同時，腎透析、血友病、慢阻肺、偏癱等其他門診特殊病的人頭付費標準研究也在進行中，針對糖尿病基于質(zhì)量分層的付費標準研究已經(jīng)進入攻堅階段。

　　三是參保患者的需求日益多元。天津雖然已經(jīng)實現(xiàn)了全民覆蓋，參保率達到96%以上，保障能力和待遇水平不斷提高，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、持卡就醫(yī)、即時報銷等便民惠民的政策全面實施，但是與參?；颊叩膶嶋H需求還有很多差距。

　　宏觀層面，門診年底突擊消費、個人賬戶消費、基層醫(yī)療機構(gòu)用藥等問題比較集中，每年人大代表、政協(xié)委員都會提出相應(yīng)的建議提案。針對參保人員對制度層面的需求，2016年天津在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，制定出臺了《關(guān)于進一步完善醫(yī)療保險的意見》。該文件突出了四個特點，一是改革，要求繼續(xù)深化醫(yī)保支付制度改革，運用支付制度積極支持醫(yī)聯(lián)體、分級診療等醫(yī)改措施；二是惠民，對于重特大疾病、困難群體，通過多項政策聯(lián)動，實現(xiàn)精準保障、兜底保障，有利于社會穩(wěn)定、家庭和諧；三是創(chuàng)新，針對門診年底突擊消費問題，提出未消費門診額度跨年轉(zhuǎn)移到住院、下調(diào)門檻費、拓展個人賬戶使用范圍等綜合措施；四是法制，針對打擊欺詐騙保的社會要求和呼吁，完善監(jiān)管措施。

　　微觀層面，中期報告中，針對參與送藥服務(wù)的患者調(diào)查結(jié)果顯示，服務(wù)項目方面，有90.17%的患者希望配送服務(wù)范圍增加注射針頭，有53.37%的患者希望增加胰島素筆，有15.13%的患者希望增加糖尿病相關(guān)健康產(chǎn)品。開放病種方面，有66.28%的患者希望開放高血壓送藥，有27.84%的患者希望開放偏癱送藥，10.31%的患者希望開放肺心病送藥，有2.6%的患者希望開放腎透析送藥，有2.12%的患者希望開放癌癥送藥。其他需求方面，有74.76%的患者需要“健康小屋”服務(wù)進行藥品現(xiàn)場預(yù)定、定期免費血壓和血糖監(jiān)測。這些需求有的屬于醫(yī)療保障范圍，有的雖然不屬于醫(yī)療保障范圍，但是卻與醫(yī)療保險緊密相關(guān)，現(xiàn)有的制度、政策和服務(wù)模式還不能完全適應(yīng)。

　　處理好三種關(guān)系

　　高連歡強調(diào)，互聯(lián)網(wǎng)+門診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)項目的初衷是控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅耐瑫r減少患者、醫(yī)院和社會的經(jīng)濟成本。要實現(xiàn)醫(yī)保費用可控，就必須改變病人就醫(yī)用藥的管理模式。傳統(tǒng)的隨機就醫(yī)、隨機診療、隨意用藥的局面必須得到改變，要處理好三種關(guān)系：

　　一是普惠保障與重點保障的關(guān)系。2009年以前，天津連續(xù)幾年的惠民政策都是普惠性的。但是隨著制度運行，個性化問題逐漸顯現(xiàn)，這就要求我們針對特殊群體、特殊領(lǐng)域的特定問題，提供解決方案，著力研究精準保障、兜底保障問題。慢病就是一個非常特殊的領(lǐng)域和群體，急需相對獨立的政策體系和管理模式?；ヂ?lián)網(wǎng)+門診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)項目和實行的人頭付費，只是這個政策體系的初步探索。

　　二是制度保障和服務(wù)可及的關(guān)系。醫(yī)保待遇不能停留在紙上，一定要落實到服務(wù)上?；ヂ?lián)網(wǎng)+門診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)項目從政策內(nèi)容上看，解決的是政策落地的問題。

　　三是政府和市場的關(guān)系。在糖尿病的醫(yī)療保障制度和服務(wù)模式上，天津始終堅持政府主導(dǎo)、醫(yī)療機構(gòu)和市場參與的原則。在制度初創(chuàng)期，采取先行先試；待成熟后逐步推開，鼓勵競爭，支持創(chuàng)新。天士力送藥項目就是一個試點，2017年我們發(fā)布的“津人社局函〔2017〕66號”文件，批準黃河醫(yī)院、天津市紅橋醫(yī)院、天津市河西區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、天津市河?xùn)|區(qū)中醫(yī)醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)開展糖尿病人頭付費的同時，明確規(guī)定簽約醫(yī)療機構(gòu)在與糖尿病門特患者協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，可由患者從與簽約醫(yī)療機構(gòu)組成醫(yī)療聯(lián)合體的天津醫(yī)藥集團津一堂連鎖股份有限公司和天津瑞澄大藥房連鎖有限公司所屬藥店中，就近選擇一家定點零售藥店提供配藥服務(wù)。簽約醫(yī)療機構(gòu)將糖尿病門特處方上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，由患者到選定的定點零售藥店憑處方購藥，目的就是要營造公平競爭的市場環(huán)境。

　　堅持三個原則

　　高連歡表示，天津市開展“糖尿病送藥服務(wù)”措施是創(chuàng)新，課題的重點在于研究這種模式的可行性，可成長性，可復(fù)制性。這“三性”是課題研發(fā)中必須堅持的基本原則。

　　一是關(guān)于可行性問題。課題研究的可行性主要是著眼于相關(guān)規(guī)制的完善或重建。第二階段的研究應(yīng)當集中圍繞送藥服務(wù)項目的四個目標，即“減少患者個人時間和經(jīng)濟消耗；減輕醫(yī)院門診負擔，使之專注于重點服務(wù)；節(jié)約醫(yī)?；痖_支；降低社會運行成本”，實現(xiàn)醫(yī)藥、財務(wù)、社會等各方面資源的更有效利用。諸如：處方期延長、電子處方、處方外流、網(wǎng)上藥店、與送藥服務(wù)相關(guān)的技術(shù)標準、技術(shù)規(guī)范等方面的突破，破除舊制，建立新規(guī)，為醫(yī)保創(chuàng)新提供制度保障。天津?qū)⒙氏妊芯?，爭取盡快突破。

　　二是關(guān)于可成長性問題。其他慢性疾病的納入，有什么其他矛盾和阻礙，人群的特點是否適合，病情診斷、處方管理和使用以及信息技術(shù)方面還有哪些需要特殊解決的問題，應(yīng)該成為第二階段研究的重點。

　　在當前改革的背景下，研究送藥服務(wù)如何與家庭醫(yī)生簽約、醫(yī)聯(lián)體、人頭付費等其他政策銜接，打通政策關(guān)口，為慢病領(lǐng)域的醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動提供政策支持，發(fā)揮政策的疊加效應(yīng)。6月30日，天津市政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進我市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實施方案》，提出四種醫(yī)聯(lián)體的組織模式，其中包括跨區(qū)域組建?？漆t(yī)聯(lián)體和專科聯(lián)盟，鼓勵三級專科醫(yī)療機構(gòu)，以特色專科為支撐，與二級醫(yī)療機構(gòu)或若干基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)構(gòu)建專科醫(yī)聯(lián)體。這將為送藥服務(wù)提供很大的制度空間，但在政策上如何突破，技術(shù)上如何支持，都是課題研究內(nèi)容。

　　三是關(guān)于可復(fù)制性問題。將其他地區(qū)可否復(fù)制送藥服務(wù)模式，作為課題研究的三個重點之一，是研發(fā)工作必須堅持的一個基本原則。第二階段的研發(fā)可以針對調(diào)研的省市，從人口集中度等自然條件、門診慢病的政策模式等制度條件、領(lǐng)導(dǎo)重視與否等行政條件、當?shù)胤?wù)機構(gòu)等市場條件、網(wǎng)絡(luò)信息和藥品管理等技術(shù)條件幾個層面進行可復(fù)制性的評估。