醫(yī)保支付方式變局正深刻改變醫(yī)療機構(gòu)的運營和管理模式。醫(yī)保支付迎來大變局時代，進而帶來醫(yī)院發(fā)展方式和運行機制的轉(zhuǎn)變。這是第五屆中國縣市醫(yī)院論壇上中國醫(yī)療保險的研究者和實踐者共同的結(jié)論。

　　在基本實現(xiàn)全覆蓋后，醫(yī)保從管基金進入建機制階段。清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏認為，改進監(jiān)督和支付方式，引導資源配置、協(xié)議定價機制、合理補償醫(yī)患是當前醫(yī)保改革的主要任務(wù)。

　　支付方式改革路徑漸明

　　目前醫(yī)保支付改革在宏觀上實行總額預算，中觀上是按病種、床日等支付方式的改革，微觀上則需要建立醫(yī)保藥品支付標準。

　　全民醫(yī)保后醫(yī)療費用快速增長，控制醫(yī)療費用過快增長、維護醫(yī)保基金的收支平衡、保障醫(yī)保制度可持續(xù)促使總額控制成為醫(yī)保管理的必要手段。“醫(yī)?？傤~控制本質(zhì)上是醫(yī)保基金的預算管理和約束，雖然總額控制存在政策和管理上的不足、問題，但預算約束不可避免。”人社部社會保障研究所醫(yī)療保險研究室主任王宗凡認為總額控制意義重大，是醫(yī)保支付改革的前提與基礎(chǔ)。

　　
　　在全面總額控制的基礎(chǔ)上，醫(yī)保支付的大趨勢是推進復合式支付（住院按病種付費為主，門診實行按從頭付費為主），在政策推動下，目前全國已普遍有所實踐。

　　廣西柳州市社會保險事業(yè)局局長張永強介紹，2015年柳州市實行了特殊門診慢性病定點管理和統(tǒng)籌基金按人頭病種包干付費制度。2016年開展了DRGs疾病相關(guān)組付費方式改革，以臨床路徑為基礎(chǔ)，對照收費標準，通過與定點醫(yī)療機構(gòu)進行談判，確定單病種的費用標準，患者住院時，實行費用總包干，定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用，超支不補。

　　
　　柳州建立了一系列保障機制以確保改革得以順利推進。如用談判機制達成共識，用激勵機制實現(xiàn)多方共贏。柳州還建立醫(yī)保智能監(jiān)控平臺，實現(xiàn)醫(yī)療行為事前提示，事中及事后監(jiān)控，幫助醫(yī)務(wù)人員做到“四個合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費）。

　　推行單病種付費后，柳州醫(yī)療機構(gòu)藥占比明顯降低。以骨科為例，按病種付費前，藥品費用約占總醫(yī)療費用的35%，實行病種付費后，藥比降到10%以內(nèi)。總體費用也有降低，2016年，全市共有5760人次采用單病種付費方式結(jié)算費用，結(jié)算金額為8166.94萬元，其中統(tǒng)籌基金支付5695.63萬元，與實施單病種付費以前相比，總體醫(yī)療費用降低約12%。

　　醫(yī)院亟待強化控費意識

　　支付制度的核心作用是通過不同支付方式所產(chǎn)生的直接或者間接激勵，改變供方和需方行為。在國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非看來，醫(yī)保支付方式變局改變醫(yī)療機構(gòu)的運營和管理模式。“醫(yī)療機構(gòu)要保障財務(wù)可行性、改變資源配置、改變服務(wù)能力、改變績效。”

　　國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非

　　王宗凡同樣認為，醫(yī)療機構(gòu)擴張式發(fā)展的時期已經(jīng)過去，醫(yī)療機構(gòu)需要靠主動控制成本、提高運行效率才能生存和發(fā)展。今后，醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭將是技術(shù)的競爭、服務(wù)（滿意度）的競爭、和更有管理效率的競爭。

　　實際上，當前醫(yī)療機構(gòu)首先要面對的是控費壓力。“控費是支付變局的根本指向，是支付改革的根本目的與核心目標。”青島市社會保險研究會副會長劉軍帥不斷強調(diào)控費的意義。他認為，控費的主導權(quán)取決于醫(yī)保、醫(yī)院、政府之間的博弈結(jié)果。控費的主模式是通過醫(yī)保支付存量結(jié)構(gòu)改革與精準管理來有效引導醫(yī)院存量改革及績效提高。

　　劉軍帥指出，逐步強化控費意識，逐步適應成本—效益目標下的成本管理，是公立醫(yī)院適應醫(yī)保變局的必要手段。如醫(yī)院要重新認識藥事管理，強化成本管理背景下的合理用藥要求與藥事管理要求。

　　作為控費的必要手段，醫(yī)保支付價呼之欲出。海虹控股首席項目運營官韓煒在論壇上介紹了海虹控股在開展醫(yī)保支付標準方面的所做的工作。劉軍帥認為，醫(yī)保支付價作為控費手段，還存在很多問題。醫(yī)保支付價若未與質(zhì)量、數(shù)量掛鉤，將會加重扭曲局面。醫(yī)保支付價若設(shè)計與應用不當，將會帶來嚴重運行風險。

　　面對控費新形勢，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部已通過多種措施強化醫(yī)療費用和醫(yī)?；鸬墓芾怼?ldquo;控費不等于降費，控費需要醫(yī)保引擎激勵相容的綜合治理機制。”楊燕綏表示，人工智能審核已經(jīng)走進醫(yī)生工作站，事前引導和醫(yī)?；鹁毣芾碚谛纬?。