近年來(lái)，為全面貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革部署要求，市人社局陸續(xù)推出“醫(yī)保基金總額管理”、“醫(yī)保付費(fèi)方式改革”、“醫(yī)保藥品價(jià)格調(diào)節(jié)”、“醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管”等多項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革配套制度，合理控制醫(yī)保藥品和診療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，有效降低參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，全力保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

　　一.全面實(shí)施醫(yī)保基金總額管理

　　在全市1500余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~管理，執(zhí)行“結(jié)余全部留用、超支有限分擔(dān)”，取得積極效果。在2014年4月份至2015年3月份的第一個(gè)協(xié)議年度，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)了幾年內(nèi)的首次當(dāng)期結(jié)余。70%以上的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)因控制成本，出現(xiàn)結(jié)余或收支持平，結(jié)余基金由醫(yī)院全部留用；不足30%的機(jī)構(gòu)超支。截至2016年底，職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余支付能力2.5個(gè)月，較2015年增加1.3個(gè)月。

　　二.深入推進(jìn)復(fù)合型付費(fèi)方式改革

　　一是推進(jìn)按病種付費(fèi)方式改革。2016年8月，印發(fā)了《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)管理辦法》，并與衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改等部門共同確定了110個(gè)住院病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。截至今年4月底，已完成按病種結(jié)算2200多例，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額9000多萬(wàn)元，參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)降低近30%。此外，今年還將進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種范圍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，加快推進(jìn)按病種付費(fèi)工作。二是加快擴(kuò)大糖尿病門特按人頭付費(fèi)。在全國(guó)首個(gè)試點(diǎn)推行了糖尿病門特按人頭付費(fèi)改革，目前，按照自愿參與的原則，已將改革工作推廣至30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、覆蓋參保人員2萬(wàn)人。下一步，還準(zhǔn)備將腎透析、血友病等其他門診慢性病納入按人頭付費(fèi)范圍，并在全市范圍內(nèi)推廣。

　　三.不斷健全醫(yī)藥價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制

　　為貫徹落實(shí)市深化醫(yī)改工作要求和衛(wèi)生健康大會(huì)精神，統(tǒng)籌做好“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，進(jìn)一步健全醫(yī)藥價(jià)格調(diào)節(jié)機(jī)制，切實(shí)降低虛高藥價(jià)，保障醫(yī)保藥品供應(yīng)，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)保藥品。今年2月至3月，采集了部分已納入醫(yī)保報(bào)銷藥品的全國(guó)最低價(jià)和天津供應(yīng)價(jià)格信息，經(jīng)向社會(huì)公示核準(zhǔn)相關(guān)藥品信息，并組織臨床醫(yī)藥專家綜合評(píng)議后，對(duì)近3000個(gè)藥品根據(jù)企業(yè)承諾價(jià)格下調(diào)或上調(diào)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，積極溝通市衛(wèi)生計(jì)生委，指導(dǎo)市醫(yī)藥采購(gòu)中心和公立醫(yī)院，根據(jù)企業(yè)承諾價(jià)格下調(diào)部分藥品的集中采購(gòu)價(jià)格。本次將醫(yī)保藥品信息采集數(shù)據(jù)與藥品集中采購(gòu)和醫(yī)保支付銜接，全市將有近1600個(gè)醫(yī)保報(bào)銷藥品下調(diào)采購(gòu)價(jià)格，預(yù)計(jì)每年可節(jié)約醫(yī)院采購(gòu)成本2.48億元；近3000個(gè)藥品調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計(jì)每年可減少醫(yī)保費(fèi)用發(fā)生2億元，并可減輕參?；颊邆€(gè)人負(fù)擔(dān)1.1億元。

　　四.持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管

　　2012年，天津市成立了“天津市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所”，建立了專業(yè)化的醫(yī)保行政執(zhí)法隊(duì)伍，研發(fā)應(yīng)用了以大數(shù)據(jù)為依據(jù)、以系統(tǒng)自動(dòng)分析為手段、以自動(dòng)提示預(yù)警為方法的“天津市醫(yī)療（工傷）保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)”，對(duì)全市參保人員就醫(yī)情況、醫(yī)師藥師診療行為和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)情況，實(shí)行全天候、無(wú)盲區(qū)實(shí)時(shí)在線監(jiān)控，從違規(guī)行為“撞線”至監(jiān)控系統(tǒng)“鎖定”，只需20分鐘。目前，該系統(tǒng)又拓展了診療宏觀展現(xiàn)、違規(guī)指數(shù)分析、費(fèi)用趨勢(shì)變化、移動(dòng)執(zhí)法監(jiān)督等四大功能，并嵌入醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和藥品分類編碼數(shù)據(jù)庫(kù)，從事后、事中的監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前的趨勢(shì)分析，從在線數(shù)字化監(jiān)管模式轉(zhuǎn)向移動(dòng)式執(zhí)法終端模式。2016年，對(duì)55家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、55名參保人員以及2名醫(yī)師進(jìn)行了立案查處；暫停17家機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、終止148名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格，調(diào)整了1382名參保人員醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式，累計(jì)追回醫(yī)保基金917.86萬(wàn)元，處罰205.95萬(wàn)元，避免基金損失近2億元。今年，市人力社保局又制發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作的意見》，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)管工作力度，打造六道醫(yī)保監(jiān)管“關(guān)卡”、施行22項(xiàng)監(jiān)管舉措，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為。今年以來(lái)，醫(yī)保監(jiān)督檢查的立案數(shù)量同比增長(zhǎng)5倍，調(diào)查數(shù)量增長(zhǎng)9.3倍，結(jié)案數(shù)量增長(zhǎng)1.3倍。