武漢市第四醫(yī)院院長(zhǎng)胡紹接受采訪時(shí)表示，醫(yī)院的收入不能光看總額，更要看結(jié)構(gòu)。降耗的目的是讓收入結(jié)構(gòu)更健康合理，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值。

　　武漢市第四醫(yī)院醫(yī)改拿自己“開刀”：給醫(yī)生設(shè)“耗材紅線”，為病人省每顆螺釘，患者平均費(fèi)用降20%。

　　一場(chǎng)讓“醫(yī)生難受病人叫好”的改革

　　“6月份病人支出明顯減少了”“這下我們的‘耗占比’要降低不少吧”……最近，在武漢市第四醫(yī)院的特大科室骨科，醫(yī)生們都在議論紛紛。大家在醫(yī)改要求降低“耗占比”（耗材支出在醫(yī)療總支出的比例）的“高壓線”下如履薄冰一年多，眼下6月份耗材采購價(jià)下降，總算能松一口氣了。

　　昨天，記者拿到了該院6月份骨科的運(yùn)行數(shù)據(jù)。骨科按亞?？萍安煌簠^(qū)分布的16個(gè)病區(qū)的人均住院費(fèi)用，由去年的近2.5萬元，降低到2萬元，比去年同期平均降低了近5000元；在傳統(tǒng)強(qiáng)勢(shì)學(xué)科關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷外科，人均住院費(fèi)用由去年的4.6萬元降低到3.2萬元，比去年同期降了近1.4萬元，降幅驚人。

　　對(duì)每顆螺釘都精打細(xì)算

　　一顆用于內(nèi)固定的螺絲釘動(dòng)輒五六千元、一塊進(jìn)口鋼板大幾萬元……在醫(yī)用耗材中，骨科耗材以“貴”出名，但隨著醫(yī)改在武漢市全面鋪開，降低耗占比成了懸在外科醫(yī)生、特別是骨科醫(yī)生面前的頭等大事。

　　以骨科聞名的武漢市第四醫(yī)院，骨科的床位數(shù)、亞?？茢?shù)、年手術(shù)量，在華中地區(qū)均名列前茅，醫(yī)院超過四成的收入來自骨科。雖然國(guó)家衛(wèi)計(jì)委是今年4月才硬性要求醫(yī)改試點(diǎn)醫(yī)院必須將耗占比降至20%，但院長(zhǎng)胡紹早在去年4月就約談骨科各科主任，要求他們精打細(xì)算，用顆釘子都要想想用得合不合理。

　　胡紹不是說說而已。醫(yī)院在市屬醫(yī)院中率先運(yùn)行了綜合管理醫(yī)院人、財(cái)、物的HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃）系統(tǒng)，進(jìn)行精細(xì)化管理，對(duì)每一個(gè)耗材進(jìn)行條碼登記以便全程追溯。哪個(gè)科室哪個(gè)醫(yī)生在哪個(gè)病人身上，用了哪種品牌、哪種規(guī)格、哪種型號(hào)甚至多少數(shù)量的耗材，掃碼即知。

　　該院骨科按照人體不同部位細(xì)分了十多個(gè)亞?？疲總€(gè)亞?？剖褂煤牟牡奶攸c(diǎn)不一，怎么考核？醫(yī)院讓管理醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)務(wù)處、實(shí)施手術(shù)的手術(shù)室、管理耗材的設(shè)備科拿出了一套方案：結(jié)合過去三年各亞?？频钠骄?，先設(shè)定一條總額紅線，再設(shè)計(jì)一個(gè)降幅，誰不完成目標(biāo)，扣發(fā)誰的獎(jiǎng)金。

　　耗占比的數(shù)據(jù)會(huì)定期在院周會(huì)上公布，讓各科室橫向縱向比較。一些骨科專家都是行業(yè)大牛，有時(shí)某個(gè)月份數(shù)據(jù)不好看，在全院大會(huì)上坐如針氈。

　　“耗材紅線”對(duì)醫(yī)生要求甚高

　　骨科常務(wù)副主任、創(chuàng)傷外科專家王俊文教授剛領(lǐng)到降耗任務(wù)時(shí)感到很為難。拿他們科室來說，幾乎都是骨折和關(guān)節(jié)置換的病人，耗占比必然高。一味降耗影響了醫(yī)療質(zhì)量怎么辦？這么多年打下的好口碑會(huì)不會(huì)受影響？

　　“只有想盡辦法將耗材用好、用足、用在關(guān)鍵的地方。”王俊文把這歸結(jié)為“技術(shù)降耗”。比如有的骨折病人需用多塊鋼板固定，以前小鋼板是要在手術(shù)后再拆除，現(xiàn)在可以在術(shù)中先用小鋼板暫時(shí)搭橋，符合力學(xué)結(jié)構(gòu)確保安全后當(dāng)即取出，不造成患者的額外支出。

　　運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科主任張青松教授也很推崇以技術(shù)降耗。他經(jīng)常采用“拆東墻補(bǔ)西墻”的手術(shù)方式：取患者腿部粗壯的肌腱，來修復(fù)膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)受損的韌帶，自體材料不僅不需要付費(fèi)，效果還比醫(yī)學(xué)耗材好得多。

　　“每降一個(gè)百分點(diǎn)都要絞盡腦汁。”王俊文做了20多年的關(guān)節(jié)手術(shù)，到澳大利亞、美國(guó)、德國(guó)、香港等地學(xué)習(xí)過。他特別羨慕這些國(guó)家和地區(qū)的骨科醫(yī)生：“他們什么用著順手用什么，耗材沒有我們這么嚴(yán)格的指標(biāo)管控。”

　　盡管經(jīng)常會(huì)覺得手腳被“耗材紅線”束縛了，但王俊文認(rèn)為，這個(gè)束縛是對(duì)的。他告訴記者，以香港為例，醫(yī)療體制沿襲的是英國(guó)模式，居民如果要置換關(guān)節(jié)，可以選擇耗材免費(fèi)的公立醫(yī)院。“但你知道要排多久嗎？?jī)赡辏?rdquo;王俊文說，雖然私人醫(yī)院不用排隊(duì)，可手術(shù)和住院費(fèi)用算下來，得大幾十萬港元，普通人難以承受。

　　病人要求“拼”起碎掉的關(guān)節(jié)

　　上個(gè)月，家住江夏的張婆婆帶著肩關(guān)節(jié)粉碎性骨折的女兒來到該院手外一科，希望國(guó)內(nèi)著名的手外科專家邢丹謀教授能親自為女兒做手術(shù)。

　　“我們?nèi)テ渌t(yī)院看過了，醫(yī)生說要換關(guān)節(jié)。”張婆婆不樂意換關(guān)節(jié)的手術(shù)方案，一是覺得人工關(guān)節(jié)肯定沒原裝的好，二來一個(gè)關(guān)節(jié)好幾萬元，家里承擔(dān)不起。她希望邢丹謀能幫女兒把碎掉的關(guān)節(jié)“拼”起來。邢丹謀仔細(xì)檢查后，讓張婆婆寬心，她女兒沒必要換關(guān)節(jié)，并且詳細(xì)告知了手術(shù)方案，花費(fèi)比換關(guān)節(jié)便宜一半不止。

　　邢丹謀教授所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)，由于年手術(shù)量大，開展的復(fù)雜手術(shù)多，也是醫(yī)院降耗的重點(diǎn)“關(guān)照”對(duì)象。了解邢教授的醫(yī)生為他打抱不平：“邢主任以前就是提倡科學(xué)使用耗材，有更好的方案就少用或者不用。”這名醫(yī)生給記者介紹：來手外一科的病人以肩肘關(guān)節(jié)粉碎性骨折為主，在別的醫(yī)院，醫(yī)生看到一堆碎骨頭就直接換關(guān)節(jié)了。但在邢丹謀這里，一年200多個(gè)肩肘關(guān)節(jié)損傷的病人，只有幾個(gè)病人才需要換關(guān)節(jié)。

　　“不僅是為患者節(jié)省費(fèi)用，從效果上說，再高級(jí)的人工關(guān)節(jié)也比不上原裝的。”該院年輕的主治醫(yī)師徐海軍博士是中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)青年委員，他特別推行“階梯式治療方案”，通過截骨擺正力線、膝關(guān)節(jié)單髁置換等方案，根據(jù)患者膝蓋磨損的嚴(yán)重程度，盡量保住能保留的關(guān)節(jié)，實(shí)在需要全置換時(shí)才建議換。

　　徐海軍說降耗是大勢(shì)所趨。該院不少被醫(yī)院派往歐美發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)習(xí)的年輕骨科醫(yī)生和他看法相同：國(guó)外70%到80%的骨科手術(shù)，都是采用微創(chuàng)的手段完成。國(guó)內(nèi)骨科的發(fā)展，還有一段精細(xì)化的路要走，粗放使用耗材的手術(shù)方式必須更新?lián)Q代。

　　患者支出減少對(duì)醫(yī)院影響不大

　　人均住院費(fèi)用大幅減少，意味著醫(yī)院收入也會(huì)大幅減少，醫(yī)院的管理者們?cè)趺纯矗?/p>

　　“患者住院支出的減少，主要是高值耗材的支出減少。”該院的耗材“總管”、設(shè)備部主任何思毅告訴記者，今年6月1日起執(zhí)行的新采購價(jià)，減少了流通環(huán)節(jié)，平均降幅在35%到40%。在取消耗材加成的醫(yī)改大背景下，醫(yī)院的收入總量雖然減少了，但耗材價(jià)格的下降讓醫(yī)院支出也少了，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)更趨于合理，對(duì)醫(yī)院的影響不大，關(guān)鍵是患者的醫(yī)療支出會(huì)有顯著減少。

　　記者注意到，一個(gè)月前，武漢市醫(yī)改辦在官網(wǎng)上發(fā)布了一則通知：“2016年武漢市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購（第三批）招標(biāo)采購骨科產(chǎn)品招標(biāo)結(jié)果已確定……自2017年6月1日起，參與此次集中采購的醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一執(zhí)行武漢市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購（第三批）招標(biāo)采購中標(biāo)結(jié)果，不得高于中標(biāo)價(jià)格采購。”

　　“我們?cè)谕菩薪档秃恼急鹊耐瑫r(shí)，耗材陽光采購價(jià)的降低，對(duì)我們來說絕對(duì)是大好事。”武漢市第四醫(yī)院院長(zhǎng)胡紹接受采訪時(shí)表示，醫(yī)院的收入不能光看總額，更要看結(jié)構(gòu)。降耗的目的是讓收入結(jié)構(gòu)更健康合理，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值。

　　武漢市第四醫(yī)院醫(yī)生正在用大腿外側(cè)的闊筋膜修復(fù)肩袖損傷

　　【對(duì)話院長(zhǎng)】

　　要讓醫(yī)生靠技術(shù)吃飯

　　醫(yī)改是場(chǎng)供給側(cè)改革

　　記者：將降耗指標(biāo)化是否會(huì)有誤傷？

　　胡紹：按過去三年的平均值來給科室設(shè)定耗材使用總額的做法，確實(shí)有一定局限，難免會(huì)有誤傷。但這是個(gè)過渡政策，這個(gè)政策主要是起導(dǎo)向作用，讓醫(yī)者樹立起“降耗”意識(shí)，提升精細(xì)化管理效能。

　　為病人設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案，不能單靠醫(yī)生個(gè)人覺悟，要像循證醫(yī)學(xué)一樣，有制度和流程約束。以脊柱側(cè)彎為例，是做一個(gè)節(jié)段脊柱，還是做多個(gè)節(jié)段，既需要用心，更需要用技術(shù)來判斷。

　　從醫(yī)院一年多來的運(yùn)行數(shù)據(jù)來看，給科室設(shè)定耗材紅線的確起到了作用。

　　記者：為何去年就開始要求醫(yī)生降低耗占比？

　　胡紹：去年2月，我們成為武漢市醫(yī)改試點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，首要要求是降低藥占比，強(qiáng)化合理用藥。目前我們藥占比已經(jīng)得到控制，當(dāng)時(shí)還沒提到耗占比，但這一定是未來醫(yī)改的方向。我院由于專業(yè)設(shè)置的特殊性，降耗的改革壓力確實(shí)非常大，所以我們得提前準(zhǔn)備。在醫(yī)?？傤~預(yù)付的要求下，醫(yī)院要精細(xì)化運(yùn)行調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，也必須自己對(duì)自己“開刀”。

　　記者：“開刀”是放自己的血，影響醫(yī)院收入怎么辦？

　　胡紹：我要糾正一點(diǎn)，“開刀”并不等于就是“放血”，現(xiàn)在談供給側(cè)改革，我覺得我們自己給自己“開刀”，主要體現(xiàn)在調(diào)整醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)上。耗材占比是下降了，但彰顯醫(yī)護(hù)工作者技術(shù)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)用并不會(huì)降低。技術(shù)專家是醫(yī)院的源頭活水，我們還在努力建立更科學(xué)的考評(píng)方案，讓醫(yī)生收入更陽光，能隨著醫(yī)院的發(fā)展而增長(zhǎng)。

　　記者：控制使用耗材會(huì)讓療效打折扣嗎？

　　胡紹：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，是醫(yī)院生存的根本，我們所有的節(jié)約用材，都是建立在手術(shù)效果不打折扣的基礎(chǔ)上的。醫(yī)務(wù)部門有一套嚴(yán)格的監(jiān)控體系，包括我們投入重金運(yùn)行的HRP系統(tǒng)，表面上看是用于管耗材，實(shí)際上是確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。這就必須要求醫(yī)生們鉆研技術(shù)，改進(jìn)手術(shù)方案，從過去依賴耗材的粗放型發(fā)展，完成憑借技術(shù)的精細(xì)化轉(zhuǎn)型。