我國(guó)邁入了老齡化社會(huì)，高齡患者較多。老年患者具有特殊性，治療上需要考慮的方方面面較多。因此，面對(duì)老年患者，需要更留心，全方面評(píng)估，權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。

　　案件回顧

　　患者董某，男性，86歲，2012年2月17日因“突發(fā)暈厥”入住北京某三甲醫(yī)院?；颊呒韧惻f性心梗、室壁瘤形成、心律失常（高度AVB、交界區(qū)逸搏、室性逸搏）、腦梗塞、高血壓病、慢性支氣管炎、肺氣腫病史。入院后心電圖提示心房纖顫伴緩慢性心室率，心率最慢為30次/分。2月27日患者在醫(yī)生建議下行永久性心臟起搏器植入術(shù)，置入單腔起搏器，術(shù)后第二天出現(xiàn)低熱、咳嗽伴咳痰。3月10日患者突發(fā)阿-斯發(fā)作，心電監(jiān)護(hù)考慮為室顫，予以心外按壓及可達(dá)龍等治療后，心律恢復(fù)為房顫伴室早。后患者并發(fā)肺部感染，被診斷為重癥肺炎，伴有心功能進(jìn)一步下降，接受藥物治療后未好轉(zhuǎn)，最終于5月4日死亡。

　　患方認(rèn)為住院期間被誤導(dǎo)接受心臟起搏器植入術(shù)，術(shù)后暴發(fā)急性左心衰，并發(fā)院內(nèi)感染引發(fā)重癥肺炎，由于未得到有效醫(yī)治，導(dǎo)致患者病情加重而最終死亡。醫(yī)方則認(rèn)為患者入院時(shí)即患有嚴(yán)重的器質(zhì)性心肺疾病，存在病態(tài)竇房結(jié)綜合征，安裝單腔心臟起搏器具有指征；患者住院期間肺部感染是由于慢性支氣管炎急性加重導(dǎo)致的，而非院內(nèi)感染；醫(yī)方針對(duì)患者的治療符合診療常規(guī)和法律法規(guī)，患者的死亡后果是其自身疾病轉(zhuǎn)歸所致，與醫(yī)方治療不存在任何因果關(guān)系。

　　后患者家屬將醫(yī)院訴至人民法院。法院委托鑒定中心對(duì)醫(yī)院是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定。鑒定中心出具鑒定報(bào)告指出，患者罹患多種嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，醫(yī)方雖進(jìn)行了檢查和診斷治療，但是醫(yī)療行為存在過(guò)失。主要體現(xiàn)在醫(yī)方對(duì)患者植入單腔永久性心臟起搏器獲益與不利性的全面評(píng)價(jià)和安裝該單腔起搏器后并發(fā)癥全面告知方面。患者在治療上具有可安裝起搏器的適應(yīng)證，但也有不適合植入永久性心臟單腔起搏器的指證。暈厥的原因不能完全排除神經(jīng)源性，術(shù)前多種心律失常，心臟有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，患者高齡，安裝起搏器之前服用藥物對(duì)癥治療可維持。病歷材料中對(duì)安裝起搏器的有益性對(duì)患者多方告知和建議，但對(duì)于可能獲益或不利性方面卻未能全面評(píng)估。

　　病歷材料記載反映，患者安裝單腔起搏器后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)室顫和暈厥、心功能惡化，醫(yī)方部分用藥不符合藥物說(shuō)明書(shū)的要求，如前列地爾術(shù)后用藥。醫(yī)方雖有過(guò)錯(cuò)但考慮到患者年老，基礎(chǔ)疾病較多，從法醫(yī)學(xué)立場(chǎng)分析具有相當(dāng)?shù)睦щy性，最終將醫(yī)院責(zé)任評(píng)定為次要或共同因果關(guān)系，提交法庭審理評(píng)價(jià)。

　　最終，法院認(rèn)為醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，承擔(dān)50%的賠償比例，最終判決醫(yī)方賠償患方醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、死亡賠償金、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)213297.51元。

　　老年人診療具有特殊性，適可而止！見(jiàn)好就收！

　　實(shí)習(xí)內(nèi)科時(shí)帶教老師曾對(duì)我們這些女同學(xué)（因?yàn)榇蠖鄶?shù)女學(xué)生將來(lái)都會(huì)成為內(nèi)科醫(yī)生）說(shuō)過(guò)這樣一句話：老年患者治療不求有功，但求無(wú)過(guò)，適可而止！見(jiàn)好就收！老師比喻高齡患者像個(gè)破笸籮，放在那里看著挺好的，但是千萬(wàn)不要拿起來(lái)晃，一晃到處漏洞，越努力補(bǔ)漏洞，笸籮就越破。

　　工作后深刻體會(huì)到老師這些話里的深意，內(nèi)科患者不少是老年人，七、八十，九十多歲的也很常見(jiàn)，很多病人入院時(shí)情況好像還好，結(jié)果“越治越重”，并發(fā)癥層出不窮，臟器一個(gè)接著一個(gè)出現(xiàn)問(wèn)題，可能最終離世。經(jīng)?？吹接谢颊呒覍僦肛?zé)醫(yī)生，說(shuō)“病人是走著進(jìn)來(lái)的，最后躺著出去”，認(rèn)為醫(yī)生治療有問(wèn)題。

　　任何治療都是雙刃劍，存在有益的一面，就要考慮到不利的一面。年齡是評(píng)估心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，即使是既往沒(méi)有任何病史的患者，單純高齡就應(yīng)當(dāng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)人群。因此，在處理老年患者時(shí)應(yīng)全面評(píng)估患者生命狀態(tài)，各器官功能及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。治療切勿激進(jìn)，大劑量藥物治療可能帶來(lái)較好的治療效果，但也可能會(huì)摧毀老年患者多個(gè)臟器的功能。特別是基礎(chǔ)疾病較多的患者，無(wú)論如何治療都存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后不佳，保守治療不失為最佳的選擇。

　　治療方案要評(píng)估，選擇方法需權(quán)衡利弊！

　　老年患者一旦診斷明確，在治療時(shí)不能單純根據(jù)適應(yīng)證，還需要權(quán)衡治療方案的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于這類患者來(lái)說(shuō)安全才是第一位的。

　　例如老年人意外跌倒致股骨頸骨折，如果病情尚不穩(wěn)定，麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，雖有手術(shù)適應(yīng)證，也可以待病情穩(wěn)定后，擇期再手術(shù)治療。一些高齡患者雖然手術(shù)適應(yīng)證明確，但耐受不了手術(shù)，就需要反復(fù)和患者及家屬溝通，解釋病情，往往這種高齡患者的疾病進(jìn)展會(huì)很快，預(yù)后也常常不好。

　　醫(yī)生往往希望采用積極的治療方法達(dá)到較好的效果，但對(duì)于老年病人，在考慮對(duì)其進(jìn)行積極治療的同時(shí)，需要更多地考慮到可能出現(xiàn)的問(wèn)題，全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。由于老年人具有的特殊性，治療帶來(lái)的獲益可能有限，卻伴隨巨大風(fēng)險(xiǎn)。因此，在選擇治療方案的時(shí)候醫(yī)生應(yīng)該全面衡量，并且應(yīng)讓患者及家屬參與到此過(guò)程中，以便獲得理解。

　　有創(chuàng)治療風(fēng)險(xiǎn)大，需特別溝通、詳細(xì)告知！

　　相對(duì)于保守的藥物治療，手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)多種意外、合并癥及并發(fā)癥，對(duì)于老年人發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高。因此，在術(shù)前需要反復(fù)溝通，詳細(xì)告知患者和家屬其中的風(fēng)險(xiǎn)和可能獲益，提供多種替代方案供其選擇。而且對(duì)于告知內(nèi)容、提供的替代方案、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、患方的選擇等內(nèi)容一定要詳細(xì)記錄在病歷中，做到有據(jù)可查。

　　最后，還有非常重要的一點(diǎn)，那就是作為常常接診高齡患者的臨床醫(yī)生，我們一定要明確醫(yī)學(xué)最高境界不是阻止和延緩死亡，而是給死亡以寧?kù)o和尊嚴(yán)。醫(yī)學(xué)目的不是生老病死的阻斷，而是人類痛苦的安撫與修復(fù)。我們要正確認(rèn)識(shí)死亡，用正確的觀點(diǎn)與患者家屬談?wù)撋?。同時(shí)協(xié)助家屬以坦然的心態(tài)給臨終老年患者提供情緒支持，幫助其為死亡做準(zhǔn)備。

　　律師點(diǎn)評(píng)

　　本案中患者是一位高齡患者，既往患有多種疾病，預(yù)后不佳。院方的治療沒(méi)有帶來(lái)預(yù)期的療效，患者反而因術(shù)后并發(fā)癥而最終導(dǎo)致死亡。本案對(duì)臨床醫(yī)生有幾點(diǎn)提示：

　　1.對(duì)于老年患者的病情應(yīng)全面評(píng)估，權(quán)衡利弊后制訂出可能帶來(lái)更大獲益的治療方案。決策的過(guò)程應(yīng)有相關(guān)表述記錄在病歷中，以體現(xiàn)醫(yī)生履行了高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)。

　　2.醫(yī)患之間的溝通非常重要，醫(yī)生應(yīng)保持客觀性，在告知患者具有手術(shù)適應(yīng)證，會(huì)帶來(lái)獲益的同時(shí)，更要告知其中的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者很多風(fēng)險(xiǎn)可能是不可預(yù)見(jiàn)的。并且要使患方充分理解，千萬(wàn)不能為了讓患者接受手術(shù)而“報(bào)喜不報(bào)憂”，最終導(dǎo)致患方無(wú)法接受不良預(yù)后。

　　3.藥物應(yīng)用一定要注意藥物適應(yīng)證、禁忌證和注意事項(xiàng)，另外還要注意藥物對(duì)于年齡、腎功能情況的限制，盡量不要超說(shuō)明書(shū)用藥，特別是應(yīng)用可能存在風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

　　4.病歷書(shū)寫(xiě)仍舊是重中之重，本案中鑒定中心完全是按照提交的病歷資料對(duì)醫(yī)方的責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。如果醫(yī)生考慮到了風(fēng)險(xiǎn)，但是沒(méi)有在病歷資料中反映出來(lái)，就可能視為沒(méi)有權(quán)衡到風(fēng)險(xiǎn)，而被視為過(guò)失。因此，病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)視病歷資料為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)，確保準(zhǔn)確、嚴(yán)密、符合規(guī)范。

　　在訴訟實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)老年患者，特別是終末期患者多數(shù)治療效果不佳，出現(xiàn)不良后果后發(fā)生醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。即使是一些與院方相熟，反復(fù)住院的患者，在患者病故后家屬依舊會(huì)要求賠償。醫(yī)生寒心的同時(shí)，也要正確認(rèn)識(shí)到目前的診療環(huán)境，對(duì)于任何患者都要堅(jiān)持原則，按照診療常規(guī)實(shí)施診療，按照規(guī)章制度書(shū)寫(xiě)病歷，履行告知義務(wù)。

　　點(diǎn)評(píng)律師：

　　梁雨，北京仁創(chuàng)律師事務(wù)所主任律師，畢業(yè)于北京政法大學(xué)，長(zhǎng)期從事醫(yī)事法學(xué)研究，有豐富的醫(yī)療法律從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。