醫(yī)生薪酬制度改革的方向是薪金制，合理確定醫(yī)生薪酬水平，將醫(yī)生薪酬納入成本，這有助于從根本上杜絕過度醫(yī)療行為，極大減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，降低醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān)，進(jìn)而降低財(cái)政負(fù)擔(dān)。

　　醫(yī)生薪酬制度對于醫(yī)改至關(guān)重要，醫(yī)改能不能成功很大程度上取決于醫(yī)生薪酬制度改革。這是北京市衛(wèi)計(jì)委副主任鐘東波日前在清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院舉辦的一個高峰論壇上表達(dá)的觀點(diǎn)。記者就此采訪了他。

　　1、醫(yī)生薪酬制為何成為醫(yī)改的關(guān)鍵？將醫(yī)生薪酬納入成本有哪些好處？

　　鐘東波：醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為決定了病人醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用，進(jìn)而決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行乃至整個衛(wèi)生體系運(yùn)作的績效。同時，醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為具有高度不確定性，在專業(yè)范圍內(nèi)具有廣泛的選擇空間，外部監(jiān)督很難有效實(shí)施。因此，將醫(yī)生薪酬與醫(yī)藥收入掛鉤弊端明顯。醫(yī)生薪酬制度改革的方向是薪金制，合理確定醫(yī)生薪酬水平，將醫(yī)生薪酬納入成本，不再與醫(yī)藥收入掛鉤，醫(yī)生就可以按照醫(yī)學(xué)目的、遵照醫(yī)療規(guī)范行醫(yī)，追求社會效益最大化。這有助于從根本上杜絕過度醫(yī)療行為，極大減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，降低醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān)，進(jìn)而降低財(cái)政負(fù)擔(dān)?？梢哉f，合理的薪酬制度是破除逐利機(jī)制、控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長的治本之道。這也是福建三明市醫(yī)改取得顯著成效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

　　2、為什么提高醫(yī)生的薪酬標(biāo)準(zhǔn)不會帶來財(cái)政上的負(fù)擔(dān)？

　　鐘東波：首先，在衛(wèi)生籌資體制方面，我國屬于社會醫(yī)療保險(xiǎn)體制，醫(yī)生薪酬來源于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)而不是財(cái)政補(bǔ)助。自1979年公立醫(yī)院管理改革之后，我國不再對公立醫(yī)院人員實(shí)行“包工資”制度，目前政府對公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的范圍包括六項(xiàng)：基本建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備購置、養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革前的離退休人員費(fèi)用、人才培養(yǎng)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)以及政策性虧損，也就是通常所說的“發(fā)展建設(shè)靠政府，吃飯運(yùn)行靠自己”。醫(yī)生薪酬基本上來自于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和病人個人支付。其次，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的醫(yī)生薪酬制度，可以間接減輕財(cái)政及社會負(fù)擔(dān)。從國際上看，公立醫(yī)院和私立非營利性醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度的基本特征與基本要求是“高水平、不掛鉤、透明化”。“高水平”是指醫(yī)生薪酬標(biāo)準(zhǔn)要明顯高于社會平均工資水平，從OECD國家統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，醫(yī)生薪酬水平約為社會平均工資的2.5~4倍。醫(yī)生薪酬高水平，既與其專業(yè)知識技能培養(yǎng)的長周期相關(guān)，也與其服務(wù)的高技術(shù)難度、高職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、高社會責(zé)任相關(guān)，同時也是滿足醫(yī)生物質(zhì)與安全需要、涵養(yǎng)醫(yī)德的一項(xiàng)制度安排。“不掛鉤”是指醫(yī)生的收入不得與醫(yī)生用藥、治療、檢查的收入掛鉤。一旦與醫(yī)藥收入掛鉤，醫(yī)生就會利用其專業(yè)優(yōu)勢、信息優(yōu)勢向患者提供不必要的用藥、檢查、治療服務(wù)以謀取經(jīng)濟(jì)利益，就會刺激醫(yī)藥費(fèi)用不合理上漲，影響醫(yī)療安全質(zhì)量，影響醫(yī)患信任，就會導(dǎo)致醫(yī)生之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的過度競爭，產(chǎn)生大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”“黑洞效應(yīng)”，破壞醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分工合作機(jī)制，破壞分級診療秩序。“透明化”是指公立醫(yī)院醫(yī)生的薪酬水平是事先確定的、公開透明的。透明化可以展示一個國家與地區(qū)對于生命健康和醫(yī)生這個職業(yè)的重視，也便于監(jiān)督管理。在“高水平、不掛鉤、透明化”的醫(yī)生薪酬制度下，醫(yī)生可以嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)目的、遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范行醫(yī)，真正做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，可以大大降低醫(yī)療服務(wù)的制度性成本，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲，從而減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)和病人的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在我國，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資超過80%來自于政府財(cái)政補(bǔ)助，同時政府對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有兜底的責(zé)任，因此降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，相當(dāng)于間接減輕了財(cái)政負(fù)擔(dān)。“高水平、不掛鉤、透明化”的醫(yī)生薪酬制度可以控制醫(yī)藥費(fèi)用過快上漲的典型例子是香港。香港公立醫(yī)院的醫(yī)生薪酬水平很高，顧問醫(yī)生的月薪在30萬港幣以上，其人員費(fèi)用占公立醫(yī)院支出的75%以上（我國內(nèi)地不到30%）。2014年香港衛(wèi)生總費(fèi)用僅占GDP的5.7%（我國內(nèi)地2015年為6%），其中公共支出約占一半左右，即3%左右，就基本上滿足了全社會對公立醫(yī)院服務(wù)的需求，提供了全香港90%以上的住院服務(wù)。我國內(nèi)地公立醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)中，人員費(fèi)用不足30%，藥品、耗材支出達(dá)到60%~70%左右，有相當(dāng)部分的衛(wèi)生資金，經(jīng)由公立醫(yī)院流入藥品、耗材以及大型醫(yī)用設(shè)備生產(chǎn)、銷售企業(yè)中。這其中，有相當(dāng)比例的藥品、耗材和大型設(shè)備檢查是不必要的，這導(dǎo)致了巨大的資源浪費(fèi)。

　　3、怎么確立醫(yī)生的薪酬標(biāo)準(zhǔn)？

　　鐘東波：按照國際上通常的做法，醫(yī)生薪酬水平可以通過市場薪酬趨勢調(diào)查來合理確定。具體而言，對于公立醫(yī)院某一?？啤⒁欢曩Y醫(yī)生的薪酬水平，可以通過調(diào)查一定數(shù)量（比如前30名或100名）非公立醫(yī)院同一?？啤⑼荒曩Y醫(yī)生的薪酬水平，然后按照一定的百分位數(shù)來確定。比如，香港公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平基本上相當(dāng)于市場水平的75分位左右。按照這種方式確定的公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬水平，既不是最高的，也不是最低的，而是處于中上水平。如果醫(yī)生追求更高經(jīng)濟(jì)收入，可以離開公立醫(yī)院到非公立醫(yī)院工作，實(shí)際上過于追求高收入水平的醫(yī)生，也不是公立醫(yī)院所歡迎的醫(yī)生（公立醫(yī)院很強(qiáng)調(diào)“按價(jià)值觀選人”）。如果醫(yī)生追求為公眾服務(wù)、為醫(yī)學(xué)獻(xiàn)身，則公立醫(yī)院可以提供比較體面而穩(wěn)定的收入，并擁有良好的社會地位與社會尊重。由于醫(yī)生的?？品诸惡芏?，在實(shí)際操作中，可以不必對每個?？?、每一年資的醫(yī)生薪酬水平都進(jìn)行調(diào)查，而是按照醫(yī)生共同體認(rèn)可的比值關(guān)系，與確定為基準(zhǔn)的某一?？?、某一年資的醫(yī)生的薪酬水平建立比價(jià)關(guān)系來合理確定。醫(yī)生的薪酬水平，通過這樣的機(jī)制事前確定而且公開透明，納入醫(yī)療服務(wù)成本。至于成本如何補(bǔ)償，則完全取決于衛(wèi)生籌資體制，如英國、香港通過稅收籌資，則由財(cái)政補(bǔ)償；如德國、法國通過社會保險(xiǎn)籌資，則通過醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的方式由社會保險(xiǎn)和病人共同補(bǔ)償。

　　4、近年來財(cái)政在醫(yī)療支出費(fèi)用上其實(shí)是逐年上漲的，但是百姓的獲得感并不是很強(qiáng)，這是為什么？

　　鐘東波：醫(yī)藥費(fèi)用上漲具有兩個驅(qū)動因素，一個是正常的要素成本上漲，一個是不合理制度導(dǎo)致的上漲，我稱之為制度性成本。前者包括藥品、耗材、人力成本的正常上漲。制度性成本是由于制度不合理導(dǎo)致資源錯配、行為扭曲而造成的。我國建立全民覆蓋的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之后醫(yī)藥費(fèi)用的過快上漲，制度性成本占了相當(dāng)大的比例。制度性成本加大了醫(yī)保、患者負(fù)擔(dān)，也間接增加了財(cái)政的負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)保資金和財(cái)政資金的使用效率。制度性成本主要由三個方面的機(jī)制造成：一是創(chuàng)收壓力機(jī)制。類似基本建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備購置、離退休人員費(fèi)用等，由于財(cái)政補(bǔ)助不完全到位，迫使公立醫(yī)院不得不通過醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收來彌補(bǔ)。二是成本放大機(jī)制。即本來可以通過合理確定技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)彌補(bǔ)成本，卻通過物耗加成或加價(jià)來彌補(bǔ)成本，比如藥品加成、耗材加價(jià)、大型設(shè)備檢查高成本收費(fèi)等，這種補(bǔ)償機(jī)制具有成本放大的效應(yīng)，比如藥品加成相當(dāng)于7倍放大效應(yīng)，耗材加價(jià)是20倍，大型檢查大概在2~4倍。三是收入掛鉤機(jī)制。即狹義的逐利機(jī)制，就是通過機(jī)構(gòu)結(jié)余分配、科室結(jié)余提成和服務(wù)收費(fèi)直接掛鉤的方式，將醫(yī)生的收入與醫(yī)藥費(fèi)用掛鉤的機(jī)制。此三個機(jī)制，特別是成本放大機(jī)制與收入掛鉤機(jī)制疊加發(fā)揮作用，推動了藥品、耗材、大型檢查設(shè)備的濫用，導(dǎo)致了醫(yī)藥費(fèi)用的快速、不合理上漲，以及較為嚴(yán)重的醫(yī)療安全質(zhì)量后果（比如抗菌素濫用）。不合理機(jī)制導(dǎo)致的制度性成本，最終都由醫(yī)保、財(cái)政和患者來承擔(dān)，這就是醫(yī)保費(fèi)用和財(cái)政支出不斷增加，而患者獲得感不強(qiáng)的制度原因。而另一方面，則是國內(nèi)外藥品、耗材、大型醫(yī)用設(shè)備的生產(chǎn)、流通企業(yè)的畸形發(fā)展與繁榮。

　　要解決上述問題，必須推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制與薪酬制度兩個層面的改革，這里包括三項(xiàng)改革舉措：一是財(cái)政補(bǔ)助機(jī)制改革。財(cái)政補(bǔ)助政策要與降低公立醫(yī)院的創(chuàng)收壓力相結(jié)合。政府對公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，從另一方面看，是在對公民負(fù)責(zé)任。生命比金錢更重要，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，即便沒有財(cái)政補(bǔ)助，只要放開控制，公立醫(yī)院自負(fù)盈虧、自主發(fā)展完全沒有問題，但是社會將因此付出更大的經(jīng)濟(jì)代價(jià)和社會代價(jià)。因此，財(cái)政補(bǔ)助不僅是支持措施，更是控制手段。以基本建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備購置為例，由財(cái)政投入，則政府可以確定在哪里舉辦醫(yī)院，舉辦什么類型的公立醫(yī)院，同時通過合理固定成本規(guī)?？刂漆t(yī)藥費(fèi)用過快上漲。二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。要取消藥品加成、耗材加價(jià)、大型醫(yī)用設(shè)備高成本定價(jià)機(jī)制，消除成本放大效應(yīng)；提高技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，理順不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系，按照相同的成本回收率定價(jià)，減少行為扭曲效應(yīng)。今年政府工作報(bào)告要求全國公立醫(yī)院全面取消藥品加成機(jī)制，實(shí)質(zhì)就是要“去杠桿”，消除藥品加成政策的成本放大效應(yīng)。三是醫(yī)生薪酬制度改革。要按照“高水平、不掛鉤、透明化”的原則，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院醫(yī)生薪酬制度，從而為醫(yī)生堅(jiān)守醫(yī)德、遵循醫(yī)學(xué)規(guī)范、把病人利益放在首位提供制度保障，在此基礎(chǔ)上規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療資源使用效率，實(shí)現(xiàn)公共醫(yī)療服務(wù)最大化或成本最小化。以上兩個層面、三項(xiàng)改革到位了，我國醫(yī)改的主要任務(wù)就完成了。