“在現(xiàn)今的醫(yī)改形勢(shì)下，對(duì)醫(yī)院管理者而言，醫(yī)院質(zhì)量管理比過(guò)去更重要，除去講究效率、完成政治任務(wù)外，更要滿足老百姓的需求，更關(guān)注效益，及質(zhì)量持續(xù)提升。”6月14日，在由健康界主辦、諾和諾德支持的“大師面對(duì)面——大型公立醫(yī)院質(zhì)量革新之道”會(huì)議上，浙江省人民醫(yī)院院長(zhǎng)黃東勝一針見(jiàn)血地指出醫(yī)院質(zhì)量管理的趨勢(shì)及發(fā)展方向。

　　在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下，大型公立醫(yī)院的質(zhì)量革新之道，不僅體現(xiàn)在醫(yī)院的質(zhì)量管理，同時(shí)還體現(xiàn)于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。黃東勝表示，醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)療質(zhì)量管理存在一定的差異性，醫(yī)院質(zhì)量管理實(shí)際上是以醫(yī)療的質(zhì)量管理為核心，涉及醫(yī)院的全部科室、部門(mén)與全員職工管理，且涵蓋后勤支撐、服務(wù)質(zhì)量等，包括院長(zhǎng)的滿意度和患者滿意度，都是醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)，而醫(yī)療質(zhì)量管理的范圍相對(duì)來(lái)說(shuō)略小，重心在于醫(yī)療。

　　醫(yī)院質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)一直以來(lái)都是醫(yī)院管理者最為關(guān)心的話題之一，縱觀國(guó)內(nèi)外，頂級(jí)的大型公立醫(yī)院在多年的醫(yī)療實(shí)踐中也總結(jié)出各自“獨(dú)門(mén)絕技”。

　　王興鵬：建立科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化的醫(yī)院全質(zhì)量管理模式

　　“醫(yī)院里面處處都是陷阱，作為院長(zhǎng)，一定要將可控的管理好，這是院長(zhǎng)的職責(zé)。”在上海市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)王興鵬看來(lái)，醫(yī)院的全質(zhì)量管理在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下面對(duì)的挑戰(zhàn)主要在于醫(yī)療質(zhì)量有待提升、人才建設(shè)亟需加強(qiáng)、運(yùn)營(yíng)管理未成體系、運(yùn)營(yíng)壓力空前巨大、內(nèi)外管控風(fēng)險(xiǎn)猶存這五方面。而這需要醫(yī)院管理者明確戰(zhàn)略目標(biāo)定位、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)規(guī)范化、安全與效率相制衡、突破人才發(fā)展瓶頸、構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)體系、上下游與同業(yè)間競(jìng)合博弈。

　　在全質(zhì)量管理中，需要管理者借鑒現(xiàn)代企業(yè)的管理模式，建立系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、全面化的管理思維，將整個(gè)醫(yī)院內(nèi)外部的資源統(tǒng)一配置，全過(guò)程的監(jiān)管，全員的參與，最終形成以患者為核心的戰(zhàn)略管理目標(biāo)。

　　王興鵬表示，醫(yī)院管理的核心環(huán)節(jié)在于結(jié)構(gòu)、程序、過(guò)程、資源、結(jié)果五個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步延伸，涉及到質(zhì)量方面，為主觀感知質(zhì)量與客觀非感知質(zhì)量。感知質(zhì)量管理分為三大維度，管理的對(duì)象是要達(dá)到患者滿意，主體在于員工的忠誠(chéng)度，最終以社會(huì)的美譽(yù)度作為質(zhì)量管理的監(jiān)管的衡量載體；而在非感知質(zhì)量管理中，核心內(nèi)容包含醫(yī)療質(zhì)量與非醫(yī)療質(zhì)量，除醫(yī)療質(zhì)量外，醫(yī)院的保障系統(tǒng)、服務(wù)流程等都會(huì)影響到治療質(zhì)量。

　　“我們把感知質(zhì)量管理和非感知質(zhì)量管理用若干個(gè)點(diǎn)連成鏈，將三條鏈連成面，再將若干個(gè)面形成一個(gè)多面體，形成一個(gè)全系統(tǒng)分析的質(zhì)量管理模式。”所謂“鏈”是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵脈絡(luò)，包括質(zhì)量鏈、服務(wù)鏈、人才鏈、經(jīng)濟(jì)鏈、供應(yīng)鏈、信息鏈；而“面”則包含質(zhì)量技術(shù)、人才成長(zhǎng)、服務(wù)流程、保障支持、內(nèi)部控制、績(jī)效考核，將“六鏈”與“六面”相結(jié)合，最終形成醫(yī)院全質(zhì)量管理的戰(zhàn)略方向與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到社會(huì)滿意、管理有效、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、發(fā)展持續(xù)、員工認(rèn)可的效果。

　　在全質(zhì)量管理實(shí)踐中，上海市第一人民醫(yī)院建立了基于學(xué)科創(chuàng)新與臨床提升的質(zhì)量技術(shù)系統(tǒng)，通過(guò)DRG、Key-Disease、Dr-foster進(jìn)行全病種質(zhì)量管理、重點(diǎn)病種質(zhì)量管理與國(guó)際評(píng)價(jià)；也建立了基于分類培養(yǎng)與精準(zhǔn)評(píng)估的人才成長(zhǎng)系統(tǒng)——5P模式，即晉升激勵(lì)機(jī)制、人才分類培養(yǎng)、人才評(píng)估體系、核心人才計(jì)劃及崗位評(píng)聘制度；同時(shí)建立了基于效率提升與文化革新的服務(wù)流程系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了改善患者體驗(yàn)的“十大工程”；并建立了基于智能驅(qū)動(dòng)與精益一體的物資供應(yīng)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)代供應(yīng)鏈基礎(chǔ)上的臨床藥師體系建設(shè)；而且建立了基于制度建設(shè)與風(fēng)險(xiǎn)防范的管理內(nèi)控系統(tǒng)，通過(guò)規(guī)范管理流程，降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)；還建立了基于精準(zhǔn)分類與杠桿調(diào)節(jié)的績(jī)效激勵(lì)系統(tǒng)，圍繞醫(yī)院核心目標(biāo)的員工充分激勵(lì)。

　　通過(guò)六大系統(tǒng)的建立與運(yùn)作，上海市第一人民醫(yī)院發(fā)展成為以臨床創(chuàng)新為中心的全質(zhì)量管理體系的現(xiàn)代化研究型醫(yī)院。

　　RonaldIverson：通過(guò)集束化治療方案提升患者診療效果

　　2000年，美國(guó)健康促進(jìn)研究所（theinstituteforhealthcareimprovement，IHI）首先提出集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。

　　波士頓醫(yī)療中心是通過(guò)集束化治療來(lái)提升患者診療效果，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。所謂集約化治療，其實(shí)是一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能夠提高患者結(jié)局，他們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。

　　據(jù)波士頓醫(yī)療中心質(zhì)量管理委員會(huì)主席RonaldIverson介紹，集束化治療有四個(gè)非常重要的組成部分。第一是準(zhǔn)備，第二是風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和預(yù)防，第三是反應(yīng)，第四是報(bào)告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)。例如在婦產(chǎn)科，首先醫(yī)生需要知道是否有合適的器具，包括機(jī)械、機(jī)器、血管，是否經(jīng)歷過(guò)實(shí)驗(yàn)室測(cè)試，以及藥品，如果需要是否能夠很容易的買(mǎi)到。

　　接下來(lái)確認(rèn)每個(gè)步驟是否都已經(jīng)計(jì)劃好。如果在危急時(shí)刻，醫(yī)生是否能夠迅速地定血或獲得藥品，是否有一些早期的預(yù)警工具，醫(yī)生是否能夠預(yù)測(cè)到病人會(huì)發(fā)生這樣的病，最后醫(yī)護(hù)人員是否知道應(yīng)該如何做。是否有將過(guò)去的工作進(jìn)行總結(jié)，形成制度，是否建立危機(jī)預(yù)警措施，是否進(jìn)行過(guò)模擬演習(xí)。在收治一例患者后，是否有適合的預(yù)防某種疫病的措施，是否有正確的數(shù)據(jù)，醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室是否能夠迅速地給出相關(guān)信息，醫(yī)護(hù)人員是否能夠很快的提供患者的數(shù)據(jù)，是否為患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分類，如何告知患者的其情況等。

　　當(dāng)進(jìn)行分析后，對(duì)患者及其家屬快速做出回應(yīng)，讓他們知道怎樣是安全的、舒適的。

　　在報(bào)告和系統(tǒng)學(xué)習(xí)中，醫(yī)生做了很多的工作來(lái)實(shí)時(shí)評(píng)估患者的情況，跟患者討論接下來(lái)如何做，醫(yī)生在未曾預(yù)料的事件發(fā)生之后，來(lái)聽(tīng)取患者匯報(bào)，進(jìn)而向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，通過(guò)案例回顧，讓沒(méi)有參與這個(gè)案例的醫(yī)生也能了解相關(guān)的信息。

　　“我們現(xiàn)在實(shí)施了三個(gè)集束化治療，一個(gè)是關(guān)于產(chǎn)科出血，還有一個(gè)是靜脈血栓栓塞，現(xiàn)在把這個(gè)策略應(yīng)用于妊娠高血壓。”RonaldIverson介紹，從集束化治療方案開(kāi)始實(shí)施到證實(shí)效果，再到醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化培訓(xùn)、政策的形成，共花費(fèi)了一年的時(shí)間。

　　趙增仁：三類指標(biāo)監(jiān)測(cè)助力醫(yī)院質(zhì)量管理

　　“傳統(tǒng)的質(zhì)量管理主要是指醫(yī)療質(zhì)量，就是死亡率、并發(fā)癥、非計(jì)劃手術(shù)等指標(biāo)，但是現(xiàn)在隨著醫(yī)院的發(fā)展，做醫(yī)院的質(zhì)量管理不僅僅停留在醫(yī)療質(zhì)量的管理上，應(yīng)該將醫(yī)院的質(zhì)量管理范圍擴(kuò)大，向前后延伸。”在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院趙增仁看來(lái)，醫(yī)院的質(zhì)量管理應(yīng)更注重患者感知到的質(zhì)量服務(wù)流程與轉(zhuǎn)診醫(yī)師的感知需求，同時(shí)兼顧治療的綜合質(zhì)量，如成本、效益、效率和流程等內(nèi)容。

　　而醫(yī)生的參與度也極為重要，他指出，如果醫(yī)生對(duì)質(zhì)量管理沒(méi)有參與度，那么管理者是很難有效掌握醫(yī)院質(zhì)量管理的效果。因此，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院將醫(yī)院質(zhì)量管理的基本原則定義為改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，溫暖醫(yī)者行醫(yī)感受。

　　“若要讓大家都參與到整個(gè)醫(yī)院的日常管理中來(lái)，不外乎三個(gè)因素：獎(jiǎng)金、榮譽(yù)和名譽(yù)、可行方法。”為實(shí)現(xiàn)這一基本原則，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院設(shè)立了質(zhì)量管理專項(xiàng)績(jī)效激勵(lì)辦法，將員工獎(jiǎng)金總額的15%預(yù)算作為質(zhì)控獎(jiǎng)金。并實(shí)行分級(jí)分層管理，設(shè)為三類指標(biāo)。一類是考核指標(biāo)，由質(zhì)量管理辦公室控制；二類指標(biāo)是監(jiān)測(cè)指標(biāo)，由職能部門(mén)控制；第三類則是考核指標(biāo)+監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

　　這三級(jí)指標(biāo)中，60%的指標(biāo)體系是專業(yè)質(zhì)量的，20%是患者感受，20%是醫(yī)院綜合管理，最終形成2、6、2比例的指標(biāo)體系。一類指標(biāo)設(shè)計(jì)了22個(gè)，包括工作負(fù)荷、工作效率、安全等；二類指標(biāo)240個(gè)，均為職能部門(mén)日常監(jiān)測(cè)和進(jìn)行預(yù)警干預(yù)的指標(biāo)；三類指標(biāo)由各個(gè)專業(yè)科室根據(jù)自己的專業(yè)特點(diǎn)，自行制定科級(jí)的專業(yè)指標(biāo)，不同科室指標(biāo)存在差異化。

　　與此同時(shí)，醫(yī)院設(shè)立了質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，在科室層面也設(shè)有質(zhì)控醫(yī)院與質(zhì)控護(hù)士，根據(jù)醫(yī)院的運(yùn)行情況，每一段時(shí)間質(zhì)控負(fù)責(zé)人都會(huì)關(guān)注不同的行為并進(jìn)行描述，將其作為本段時(shí)間質(zhì)控的重點(diǎn)，形成動(dòng)態(tài)的管理。這些行為的關(guān)注，改變了整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境，也提升了醫(yī)院的工作效率，尤其體現(xiàn)在門(mén)診科室，醫(yī)院的一些窗口，通過(guò)行為關(guān)注，實(shí)現(xiàn)了服務(wù)流程的主動(dòng)改善。

　　劉宏：三級(jí)閉環(huán)管理推動(dòng)醫(yī)院整體工作螺旋式上升

　　對(duì)于醫(yī)院管理者而言，醫(yī)院質(zhì)量管理是一個(gè)永恒的話題。對(duì)此，青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)劉宏院長(zhǎng)表示認(rèn)同。不同的是，他通過(guò)多年醫(yī)院管理的經(jīng)驗(yàn)，帶領(lǐng)青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)建立起了一套完善的目標(biāo)考核體系。

　　“我們就借著互聯(lián)網(wǎng)的平臺(tái)，利用了平衡積分法等管理工具，自主開(kāi)發(fā)了精準(zhǔn)績(jī)效考核系統(tǒng)，實(shí)行三級(jí)閉環(huán)管理。”所謂三級(jí)閉環(huán)管理體系，即醫(yī)院圍繞戰(zhàn)略目標(biāo)、總目標(biāo)、分目標(biāo)，設(shè)計(jì)形成總目標(biāo)、分目標(biāo)，落實(shí)子目標(biāo)，制定考核流程完成閉環(huán)，或制定考核標(biāo)準(zhǔn)和方法形成閉環(huán)。

　　在推行的過(guò)程中，醫(yī)院從初級(jí)閉環(huán)向中級(jí)閉環(huán)再向高級(jí)閉環(huán)逐個(gè)推進(jìn)。在初級(jí)閉環(huán)中，醫(yī)院在確定目標(biāo)基礎(chǔ)上，同樣確定了考核的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施了日常的考核，在考核中更加注重整改的追蹤和落實(shí)，形成閉環(huán)的監(jiān)管。即當(dāng)月考核任務(wù)完成，次月1-5日考核科室主任匯總，上報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)審核，過(guò)時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)上報(bào)，推動(dòng)中級(jí)閉環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　當(dāng)初級(jí)閉環(huán)完成以后，它會(huì)自動(dòng)進(jìn)入中級(jí)閉環(huán)，同樣確定目標(biāo)，進(jìn)行權(quán)重的分解，對(duì)于重點(diǎn)工作進(jìn)行重點(diǎn)審核，并且追蹤監(jiān)督實(shí)行結(jié)果的考評(píng)，進(jìn)行分解調(diào)整。即每月6-10日分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)對(duì)分管科室的履職情況進(jìn)行評(píng)價(jià)賦分，分管領(lǐng)導(dǎo)完成各項(xiàng)工作后，推動(dòng)高級(jí)閉環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　中級(jí)閉環(huán)完成后，系統(tǒng)將進(jìn)入高級(jí)閉環(huán)，進(jìn)入了醫(yī)院考核領(lǐng)導(dǎo)小組的平臺(tái)?？己祟I(lǐng)導(dǎo)小組當(dāng)月閉環(huán)管理完成后，計(jì)算績(jī)效成績(jī)，發(fā)布各科室成績(jī)，兌現(xiàn)考核。

　　通過(guò)三級(jí)閉環(huán)管理，青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)將質(zhì)量管理目標(biāo)有效分解，明晰工作任務(wù)，實(shí)現(xiàn)了閉環(huán)銜接、三級(jí)聯(lián)動(dòng)，形成了醫(yī)院質(zhì)量的系統(tǒng)性、規(guī)范化管理。