6月1日15:00，一位90后小伙子被家人簇?fù)碇鴣淼焦枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診室，在門診穿堂而過，他瞬間成了門診擁擠人群中最?yuàn)Z目的一個(gè)：趴在急救擔(dān)架上的他，臀部被“炸開了花”，褲子被炸爛，雙側(cè)臀部爆裂，皮開肉綻，血肉模糊，甚至還有“藕斷絲連”的皮膚組織搖搖欲墜....

　　一聲巨響臀部被炸開花

　　這個(gè)臀部奇異的景觀引來了不少人的注意，但是這個(gè)小伙子卻沒有一絲力氣關(guān)注周遭的反應(yīng)，在驚嚇和疼痛的雙重折磨下，他來不及顧慮更多。緊急接診這個(gè)爆炸傷患者的是急診科醫(yī)生周長(zhǎng)林，他迅速查看病情、確定失血程度、測(cè)量基本體征、初步清創(chuàng)，同時(shí)詢問事故發(fā)生原因。雖然從創(chuàng)面可以判斷是爆炸所傷，但就診者的描述下才知道，原來是小伙子是不小心坐在了滅火器上，當(dāng)時(shí)一聲巨響，坐在滅火器上的屁股頓時(shí)爆裂，趴在地上一動(dòng)不能動(dòng)，馬上打了急救電話。

　　真是突如其來的“毀容”。

　　考慮到患者的巨大面積損傷伴皮膚缺損，可能需要后期轉(zhuǎn)移皮瓣或植皮修復(fù)創(chuàng)面，急診醫(yī)生迅速聯(lián)系轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行治療。

　　但，這皮開肉綻的巨大創(chuàng)面，究竟應(yīng)該怎么進(jìn)行治療又該從何下手呢？聯(lián)系各個(gè)專家轉(zhuǎn)診的同時(shí)，急診內(nèi)科李吉和醫(yī)生敏銳地把患者情況和醫(yī)用照片發(fā)到了醫(yī)生內(nèi)部討論群里，調(diào)動(dòng)同行的力量，讓大家一起出出招。

　　一石激起千層浪。群里有醫(yī)生開始給出了建議。

　　醫(yī)生們說，這種情況以前遇到過：被滅火器把臀部炸爛、臀部被電風(fēng)扇攪進(jìn)去、會(huì)陰部被異物嚴(yán)重挫傷、長(zhǎng)期褥瘡導(dǎo)致臀部大面積潰爛...雖然發(fā)生場(chǎng)景各不相同，但是似乎存在共通之處：都是大面積創(chuàng)面，創(chuàng)面靠近肛周，受糞便污染的可能性極高，這無論哪種情況都需要清創(chuàng)，保持創(chuàng)面清潔，嚴(yán)格監(jiān)控，預(yù)防感染。

　　所以，這第一步，就顯得異常重要。

　　七嘴八舌

　　“第一次”的艱難抉擇

　　“第一步應(yīng)該是抗休克，任何類似的情況都，第一次手術(shù)都是至關(guān)重要的。第一次手術(shù)可能會(huì)影響到生命及后續(xù)治療，所以應(yīng)當(dāng)要有全盤考慮的角度，而不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。”

　　小兒外科崔清波觀點(diǎn)明晰：第一次手術(shù)應(yīng)該是“保命”。“難的不只是以后的手術(shù)，第一次手術(shù)才是最關(guān)鍵的（不單指本例病人）。第一次手術(shù)可能會(huì)影響到生命，以后的手術(shù)影響到功能。在不違反治療原則的情況下，應(yīng)該以病人為出發(fā)點(diǎn)，急診手術(shù)保命第一，但要充分考慮，避免續(xù)治療造成麻煩。”

　　“患者現(xiàn)在的狀況尚可，無生命危險(xiǎn)，第一步必定是先覆蓋創(chuàng)口，控制出血！”骨外九病區(qū)的林效宗親眼看到患者的情況后做出了這樣的判斷。“因?yàn)檫@種損傷，不可能一次清創(chuàng)徹底，目前中心部位損傷最重，周圍有個(gè)損傷延緩區(qū)?？梢訴SD（負(fù)壓封閉引流技術(shù)）覆蓋，之后再擇期清創(chuàng)?，F(xiàn)在受傷面積較大，組織滲出多，要確保創(chuàng)面干凈后早期植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。”骨外科的專家充分考慮情況，做出了多次手術(shù)和修復(fù)的長(zhǎng)線計(jì)劃。

　　普外科陳曉寧從外科角度拋出對(duì)是否進(jìn)行造瘺的問題的觀點(diǎn)：“先清創(chuàng)縫合，然后保護(hù)創(chuàng)口，貼VSD。手術(shù)過程如果能解決，就避開肛門，不造瘺也未嘗不可，但如果污染可能性很大，合并直腸損傷，那必須造瘺，如果直腸完整，可以不造瘺。但如果合并了肛周皮膚缺損，為了預(yù)防進(jìn)一步的感染，建議還是應(yīng)該進(jìn)行預(yù)防性造瘺。”

　　是否造瘺，還要看手術(shù)的具體情況。

　　“打怪”升級(jí)

　　患者要勇闖幾大關(guān)

　　崔清波隨即理出了對(duì)于這類病情的總體治療理念，認(rèn)為這樣的治療至少需要一個(gè)多重奏，醫(yī)生和患者要一起勇闖關(guān)卡。“我覺得患者至少要闖過這幾關(guān)：第一關(guān)，要抗休克。第二關(guān)要抗感染和毒素吸收（組織壞死之后，可能完成大量毒素吸收，結(jié)合其他因素，可能引起急性腎衰，多器官功能障礙）。第三關(guān)，要進(jìn)行功能重建。第四關(guān)，患者要闖過心理適應(yīng)的關(guān)卡，這才完成一個(gè)治療的閉環(huán)。”

　　“所有的治療都順利的情況下，就應(yīng)該考慮到后期修復(fù)的問題。”整形外科醫(yī)生馬旭說：“現(xiàn)在最重要的是清創(chuàng)，清除壞死組織，但是這種爆炸傷是否跟電擊傷和鞭炮的爆炸傷一樣會(huì)出現(xiàn)組織壞死的延遲，所以還需要長(zhǎng)時(shí)間來觀察傷口具體情況。如果最后患者是復(fù)合組織缺損（皮膚、皮下組織及肌肉缺損），我認(rèn)為游離肌瓣移植+游離植皮或者是游離肌皮瓣移植修復(fù)，效果可能會(huì)更好；如果患者最后組織缺損不嚴(yán)重（不涉及肌肉缺損），若創(chuàng)面能夠游離植皮修復(fù)就直接游離植皮修復(fù)，若游離植皮不能修復(fù)，可以考慮皮瓣修復(fù)（局部皮瓣或游離皮瓣）。”

　　“總之，創(chuàng)面修復(fù)要遵循修復(fù)重建階梯原則，能直接縫合就不植皮，能植皮就不做局部皮瓣，能做局部皮瓣就不做游離皮瓣，若創(chuàng)面最后修復(fù)之后，臀部還有局部凹陷或形態(tài)不美觀，可以考慮游離顆粒脂肪移植來矯正。”馬旭補(bǔ)充。

　　“還要考慮到坐骨神經(jīng)是否有損傷”骨外科李明考慮到了這個(gè)問題。

　　“看傷口肌肉損傷較重，可能所有皮神經(jīng)都損傷了，臀中部創(chuàng)面深，不排除坐骨神經(jīng)已經(jīng)有損傷。如果梨狀肌和上下孖肌有損傷還可能傷及陰部?jī)?nèi)神經(jīng)”疼痛科醫(yī)生代小奇緊接著說到。

　　21:00，在骨外科醫(yī)生前期準(zhǔn)備后，患者已經(jīng)進(jìn)入手術(shù)室，由骨外科的趙鑫醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為他進(jìn)行第一次手術(shù)。

　　討論持續(xù)到23:30，第二天凌晨，手外科發(fā)出了患者術(shù)后的照片。所幸，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，坐骨神經(jīng)并沒有受損。

　　未終止的討論：醫(yī)生也有難

　　似乎醫(yī)生們的討論沒有止于病情本身。

　　“現(xiàn)在的大醫(yī)院確實(shí)存在分科過細(xì)的弊端，所以提倡全科，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目的也是如此，要避免單打獨(dú)斗、盲人摸象。”崔清波把這個(gè)討論引導(dǎo)了一個(gè)新的維度。“對(duì)于這種需要多學(xué)科合作的問題，或者建立有效的急診會(huì)診網(wǎng)絡(luò)，或者建立足夠強(qiáng)大的急診外科”。

　　可能，醫(yī)生也需要一個(gè)智囊團(tuán)，而這種智囊團(tuán)的存在，恰恰是為患者服務(wù)。

　　這種討論本身未必是一個(gè)MDT多學(xué)科會(huì)診，但有效的討論總是讓這些青年醫(yī)生思考更多，至少，在這個(gè)問題上，他們形成了一個(gè)治療的流線思維：?？苾?yōu)勢(shì)、整體治療理念、以患者為中心進(jìn)行考量，還有，不懼怕?lián)?zé)任。