疑點(diǎn)追蹤

　　第一，手術(shù)公證的本質(zhì)究竟是合同還是一種證明文件，其與手術(shù)知情同意書有什么區(qū)別？

　　第二，手術(shù)公證的法律效力問題，在進(jìn)行了公證后，若手術(shù)出現(xiàn)了事故，醫(yī)院就真的可以免責(zé)嗎？

　　第三，手術(shù)公證的適用范圍，這一措施對(duì)所有患者適用嗎，可以作為一項(xiàng)制度性措施進(jìn)行推廣嗎？

　　第四，假設(shè)手術(shù)公證要全面落實(shí)，這一制度應(yīng)與哪些法律相銜接？

　　是對(duì)知情同意內(nèi)容的公證

　　所謂手術(shù)公證，指患有疑難雜癥和病情危重的病人，在接受手術(shù)治療前，醫(yī)院將其病情、手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等情況如實(shí)告知患方，如果患方自愿接受手術(shù)并愿意承擔(dān)手術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外等風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方在手術(shù)同意書上簽字，并由公證機(jī)關(guān)予以公證。

　　筆者認(rèn)為，不能簡(jiǎn)單地將手術(shù)公證文件視為一種合同?；颊叩闹橥馐沁M(jìn)行醫(yī)療處置的前提，為了保護(hù)患者的權(quán)利，我國(guó)要求知情同意的內(nèi)容必須以書面形式體現(xiàn)，這就是我們所說的手術(shù)知情同意書。必須依法簽署的手術(shù)同意書并不是合同，因?yàn)橥鈺兴械幕颊呒膊?、診斷依據(jù)、手術(shù)方案、麻醉方式、術(shù)后可能出現(xiàn)的感染和并發(fā)癥等，是醫(yī)生告知患者有關(guān)病情和手術(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)情況，是客觀存在的不以人的意志為轉(zhuǎn)移的事實(shí)，并不是醫(yī)患雙方協(xié)商確定的。將手術(shù)知情同意書看做合同，是對(duì)法律和事實(shí)的錯(cuò)誤理解。手術(shù)公證的實(shí)質(zhì)是對(duì)手術(shù)知情同意書內(nèi)容的確認(rèn)，它不僅可以證明同意書的真實(shí)性、合法性，還可以證明醫(yī)方確實(shí)盡到了告知義務(wù)，患方行使了知情同意的權(quán)利。

　　法律效力有多大

　　在現(xiàn)實(shí)中很多醫(yī)療事故發(fā)生后，患者常常會(huì)以術(shù)前沒有簽字，麻醉書和手術(shù)同意書是術(shù)后補(bǔ)簽的，醫(yī)生沒有告知全部信息，住院記錄不完整或者有篡改這些理由來(lái)證明醫(yī)院診療行為有過失；而醫(yī)方則會(huì)說患者是術(shù)前同意但術(shù)后又反悔，雙方各執(zhí)一詞。而手術(shù)公證起到了固定證據(jù)的作用，有很強(qiáng)的證明力。如果術(shù)后發(fā)生了傷亡，若是由于醫(yī)護(hù)人員的過失造成的，自然應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；但若是因難以避免的并發(fā)癥和手術(shù)意外引起的，并且這些并發(fā)癥和可能出現(xiàn)的意外已在公證書中列明，從知情同意的含義來(lái)看，該風(fēng)險(xiǎn)就應(yīng)由患者承擔(dān)。

　　因此筆者認(rèn)為，手術(shù)公證并不具有免責(zé)的效力，也就是如果日后醫(yī)方存在過錯(cuò)，且造成了醫(yī)療損害，還是要承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的。在實(shí)踐中，它更多起到的是促進(jìn)雙方溝通，審慎客觀地與患者達(dá)成“認(rèn)知共識(shí)”的作用。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，對(duì)于疑難重大手術(shù)，醫(yī)院可以與患者協(xié)商通過公證固定術(shù)前談話的內(nèi)容；而對(duì)于一般性手術(shù)，醫(yī)院可以通過自行錄音錄像的方式固定術(shù)前談話內(nèi)容的，這樣會(huì)提高術(shù)前溝通質(zhì)量，讓患方理解手術(shù)性質(zhì)與后果，以進(jìn)一步減少醫(yī)療糾紛。

　　不能違反公正自愿原則

　　手術(shù)公證的程序一般要求醫(yī)患雙方親自到公證機(jī)關(guān)予以公證，鑒于其復(fù)雜的程序和較高的經(jīng)濟(jì)成本，所以如果醫(yī)院要求每一位手術(shù)患者都去進(jìn)行公證，不僅不現(xiàn)實(shí)，也違反了公證自愿的原則。

　　筆者認(rèn)為，在當(dāng)前環(huán)境下，手術(shù)公證更適用于危重患者，在危重患者進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)院可以和患者及其近親屬溝通，告知患者有這種選擇，但不可強(qiáng)制其進(jìn)行公證。

　　實(shí)踐證明，手術(shù)公證是有利于緩解醫(yī)療糾紛的，比如浙江省湖州市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人表示，在該院，手術(shù)公證后造成傷亡提起訴訟的比例遠(yuǎn)低于沒有經(jīng)過公證傷亡后提起訴訟的比例。因此，在給手術(shù)公證加上嚴(yán)格的適用條件后，是值得在各大醫(yī)院推廣的，但適用的前提必須是患者自愿選擇。

　　需要立法銜接與配套

　　醫(yī)療知情同意書制度體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系尊重人權(quán)、平等保護(hù)醫(yī)患雙方合法利益的價(jià)值追求，而手術(shù)公證制度則是對(duì)醫(yī)療知情同意書制度的進(jìn)一步細(xì)化，為明確醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)提供了新的思路。筆者認(rèn)為，《侵權(quán)責(zé)任法》中應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定醫(yī)療知情同意制度，并在該制度下規(guī)定，對(duì)于危重病人，醫(yī)院可以主動(dòng)與患者或者其近親屬溝通，在患者自愿的情況下雙方共同進(jìn)行手術(shù)公證。

　　另外，應(yīng)在《醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范》中規(guī)定與手術(shù)公證相關(guān)的注意義務(wù)、責(zé)任意識(shí)以及道德準(zhǔn)則。

　　最后，對(duì)于手術(shù)公證的細(xì)節(jié)問題，如公證費(fèi)應(yīng)由誰(shuí)承擔(dān)，鑒于公證對(duì)醫(yī)患兩方都有益處，公平起見，應(yīng)當(dāng)由雙方共同承擔(dān)。