近年來，我國老年人口逐年增加，老齡化趨勢日益加重，老年人群的身體健康和生活質(zhì)量受到越來越多的關注。跌倒、活動能力降低、肌少癥和骨質(zhì)疏松性骨折等問題成為威脅老年人健康的幾大禍首，目前的循證醫(yī)學證據(jù)顯示維生素D的缺乏與上述幾種疾病的風險增加呈顯著相關性。維生素D是維持骨骼新陳代謝的必須物質(zhì)，可以促進鈣在腸道中的吸收，有利于骨鈣的沉積，只有在維生素D和鈣的共同作用下，骨骼才能更加強健。

　　綜上，維生素D在人體鈣和骨的代謝中發(fā)揮不可或缺的作用，老年人由于維生素D缺乏而發(fā)生骨質(zhì)疏松、跌倒等常見問題，而外源性補充活性維生素D是預防老年人發(fā)生上述問題的方法之一。

　　近日，北美絕經(jīng)學會創(chuàng)始成員及前主席、克瑞頓大學醫(yī)學院院長加拉格爾（JcGallagher）教授做了以“阿法骨化醇對跌倒、活動能力降低、肌少癥和骨質(zhì)疏松性骨折的治療價值”為主題的精彩報告，分享了其對老年人外源性補充活性維生素D必要性及臨床意義的看法。

　　Gallagher教授

　　北美絕經(jīng)學會創(chuàng)始成員及前主席、克瑞頓大學醫(yī)學院院長。從事骨代謝和維生素D的研究。

　　維生素D的體內(nèi)代謝

　　Gallagher教授首先介紹了維生素D在體內(nèi)的代謝過程。血液中的維生素D首先在肝臟25-羥化酶的作用下成為25-羥維生素D。隨后在腎臟1α-羥化酶作用下活化為1，25-二羥維生素D[1，25（OH）2D3]——維生素D在體內(nèi)作用的唯一活性形式，此活性形式可以促進鈣的吸收，并可經(jīng)血液循環(huán)到達遠端靶器官如骨骼、肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)，進而發(fā)揮生理作用。

　　維生素D缺乏的危害

　　在維生素D活化過程中，1α-羥化酶是維生素D活化的關鍵酶之一，其活性與腎臟肌酐清除率有關。老年人肝腎功能不全，肌酐清除率下降，1α-羥化酶活性降低，從而導致維生素D活化受到影響。研究表明，老年女性血清1，25（OH）2D3水平隨年齡增加而降低。臨床上，有相當數(shù)量的老年人即使其血清25（OH）D3水平正常（＞12ng/ml），也常表現(xiàn)出維生素D缺乏的癥狀，部分原因在于老年人體內(nèi)25（OH）D3在腎臟轉換為1，25（OH）2D3發(fā)生障礙。研究表明，1，25（OH）2D3缺乏與患者肌肉力量和平衡能力下降相關，相應的，老年人活動能力降低，并且發(fā)生跌倒的風險提高。

　　補充阿法骨化醇利于鈣吸收

　　1α（OH）D3（阿法骨化醇）只需在肝臟進行一步轉換即可轉變成1，25（OH）2D3，無需經(jīng)腎臟代謝，因此對于腎功能受損、肌酐清除率下降的老年人群是更為合理的選擇。Gallagher教授進行的一項研究比較了阿法骨化醇0.5μg與普通維生素D1000IU對骨質(zhì)疏松患者鈣吸收的影響，其結果表明，與普通維生素D相比，阿法骨化醇0.5μg治療3個月可顯著改善老年女性椎體骨折患者的鈣吸收（P＜0.05）。同時，Gallagher教授的另一項研究結果表明，即使將普通維生素D的劑量從400IU增加到4800IU/天，其對鈣吸收的影響依然微乎其微。

　　阿法骨化醇降低跌倒風險

　　隨著臨床研究的不斷深入，人們慢慢認識到“跌倒”并不是一種偶發(fā)現(xiàn)象，而是一種疾病，并獲得了其專屬的ICD-10疾病編碼。有研究結果顯示，65-70歲人群中發(fā)生于年齡相關跌倒的風險顯著上升。在大于65歲的居家老人中，每年發(fā)生跌倒次數(shù)大于1次的比例為35-40％，其中大于2次的比例為30-50％；80歲以上的老年人群中，每年至少發(fā)生1次跌倒的比例為50%?？傮w而言，女性發(fā)生跌倒的風險比男性高20%。

　　一項基于血清25（OH）D3和1，25（OH）2D3水平的跌倒風險四分位組分析顯示，血清中25（OH）D3和1，25（OH）2D3水平越高，發(fā)生跌倒的概率越低。已有多項研究證實，阿法骨化醇可有效預防老年人、肌酐清除率＜65ml/min患者的跌倒風險。

　　林格（Ringe）等進行的多項研究結果顯示，阿侖膦酸鈉+阿法骨化醇較阿侖膦酸鈉+普通維生素D顯著減少絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者或男性骨質(zhì)疏松患者2年跌倒風險（P值均＜0.05）。Meta分析顯示，阿法骨化醇較安慰劑或普通維生素D降低了35%的跌倒。

　　此外值得注意的是，大劑量補充普通維生素D反而增加跌倒和骨折的風險。有研究數(shù)據(jù)顯示，一次性服用500，000IU/年（平均1370IU/d）普通維生素D后，3個月內(nèi)跌倒次數(shù)增加31%、骨折次數(shù)增加53%。另有研究表明，一次性注射普通維生素D300，000IU/年（=820IU/d）使女性髖部骨折發(fā)生率提高了80%。因此，Gallagher教授指出，每月/每年一次給予大劑量普通維生素D會增加跌倒和骨折的風險，每日給予可能更安全。

　　阿法骨化醇降低骨折風險

　　有研究數(shù)據(jù)顯示，與普通維生素相比，阿法骨化醇可使男性骨質(zhì)疏松患者新發(fā)椎體骨折和非椎體骨折發(fā)生風險均顯著降低，與阿侖膦酸鈉單藥相比，阿侖膦酸鈉聯(lián)合阿法骨化醇治療6個月，即可顯著降低年齡大于70歲、高偶發(fā)骨折風險老年人的累計骨折風險。

　　Gallagher教授指出：跌倒和骨折是老年人的主要健康問題之一，年齡超過75-80歲的老年人中，50%受到影響，老年人跌倒可導致不同程度損傷，可發(fā)生骨折甚至死亡，跌倒和骨折導致住院治療和過早死亡。老年人低血清1，25（OH）2D3水平是引起跌倒的原因之一，阿法骨化醇無需腎臟代謝，不受腎功能影響，其治療可提高血清1，25（OH）2D3水平，從而降低發(fā)生跌倒和骨折的概率。與此同時，補充普通維生素D可能不是跌倒和骨折的正確治療方法，因為有數(shù)據(jù)顯示其有增加跌倒和骨折概率的風險。

　　阿法骨化醇用于肌少癥的防治

　　肌少癥是一種與年齡相關的進行性骨骼肌減少和功能下降，可導致老年人體能下降，跌倒風險增加。老年人骨折也往往是肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的共同后果。已有多項研究顯示，肌少癥是骨質(zhì)疏松及骨松骨折的重要風險因素，而肌少癥合并維生素D缺乏患者的骨密度降低尤為顯著。肌少癥患者分為兩類，身體虛弱并且肌量較低的患者以及身體虛弱但是有正常肌量的患者。

　　有研究顯示維生素D缺乏與肌少癥相關，當血25（OH）D3濃度低于22.5nmol/L時，人體下肢功能明顯減退。數(shù)據(jù)表明，較低的血清活性維生素D水平和老年女性的肌力下降密切相關。阿法骨化醇0.5μg（治療6個月）顯著提高老年女性（67-76歲）等長膝伸肌力。另有研究證實阿法骨化醇治療6個月可有效改善活動能力，患者在計時起立行走測試和椅子上升測試中所用時間顯著減少（P＜0.0001）。與此同時，普通維生素D對身體活動能力沒有影響。

　　Gallagher教授的報告詳細闡述了骨質(zhì)疏松、肌少癥及其導致的跌倒、骨折給老年人群帶來的危害，并對現(xiàn)有的重要臨床研究結果進行了匯總，從多角度講解了外源性補充阿法骨化醇對上述疾病的防治作用，給我國廣大臨床醫(yī)生提供了借鑒和啟示。