無疑，這是一個很棘手的臨床問題。

　　在今天的繼續(xù)教育教育論壇上，國內(nèi)外心血管領(lǐng)域的專家學者共聚一堂，帶來了一場學術(shù)上的饕餮盛宴。會中，來自上海新華醫(yī)院的李毅剛教授為各位同道帶來了《房顫圍術(shù)期如何抗凝》的精彩講課，主要介紹了房顫消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后抗凝的相關(guān)問題，我們將李教授演講的重要內(nèi)容進行了總結(jié)，分享給大家。

　　房顫消融抗凝：出血與栓塞的權(quán)衡之戰(zhàn)

　　每年約有六分之一的長期服用華法林抗凝的房顫患者需要接受手術(shù)治療，導管消融術(shù)是其中重要手術(shù)方式。然而，值得指出的是，導管消融給房顫患者帶來獲益的同時，也會增加卒中等栓塞事件的風險，為減少栓塞事件進行抗凝治療又會導致患者出血風險增加。

　　因此，對長期口服抗凝治療的房顫患者如何進行圍術(shù)期管理，是目前臨床的一項重點工作、難點工作。

　　優(yōu)化房顫消融術(shù)前抗凝策略

　　不間斷華法林

　　2012年HRS/EHRSA/ECAS房顫消融手術(shù)專家共識中提出了不間斷華法林抗凝，且有50名參會專家表示在臨床工作中常采用此方案。

　　不間斷華法林方案

　　1.消融術(shù)前1-2個月給予華法林抗凝；

　　2.不停用華法林，維持INR值在較低的治療強度（理想值為2.0-2.5）；

　　3.術(shù)前INR<2.0的患者經(jīng)TEE以排除左心房血栓；

　　4.消融術(shù)中用普通肝素維持活化凝血時間（ACT）目標值（通常為300-400s）；

　　5.導管消融術(shù)后繼續(xù)服用華法林至少2個月。

　　2014年Circulation雜志公布了COMPARE研究的結(jié)果，該研究是第一個前瞻性、非盲法、隨機的多中心探究停用華法林對卒中和出血影響的臨床試驗。研究入選1584例CHADS2評分≥1的受試者，并按1:1的比例將其隨機分為間斷華法林組(790例)和不間斷華法林治療組(794例)，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)房顫導管消融期間不間斷華法林抗凝治療可減少圍術(shù)期卒中的發(fā)生和輕微出血事件并發(fā)癥，且對于長程持續(xù)性房顫患者來說獲益更多。

　　此外，一項納入9項臨床隨機對照研究（N=27402，其中6400例接受華法林持續(xù)治療）的薈萃分析顯示，與間斷華法林相比，接受華法林持續(xù)抗凝治療并不會增加不會增加出血風險，且能降低栓塞事件的發(fā)生率（P<0.001）。

　　低分子肝素橋接治療

　　停用華法林，采取低分子量肝素橋接治療，是房顫消融術(shù)的傳統(tǒng)圍術(shù)期抗凝策略，應(yīng)用廣泛，但是這樣的橋接抗凝策略更多來自于經(jīng)驗治療，其獲益和風險需要循證醫(yī)學證據(jù)進行評價。

　　BRIDGE研究表明，對于在圍術(shù)期間斷華法林治療的房顫患者，在術(shù)前的3天至24小時與術(shù)后5-10天內(nèi)進行低分子量肝素橋接治療與無橋接治療（使用安慰劑）相比，非橋接抗凝組患者的輕微出血發(fā)生率顯著低于橋接抗凝組患者（12.0％vs20.9％，P＜0.001），也就是說肝素橋接治療并不能增加抗栓獲益，但顯著增加大出血風險。兩組患者的急性心肌梗死、深靜脈血栓形成、肺栓塞發(fā)生率和死亡率無顯著差異。

　　新型口服抗凝藥（NOAC）

　　平衡獲益與出血風險，是抗凝藥物治療需要考慮的首要問題。近年來，有多項關(guān)于對比華法林與NOAC在房顫消融圍手術(shù)期療效和安全性的研究，其中有研究認為NOAC抗凝治療法在出血、血栓栓塞發(fā)生率上均優(yōu)于間斷華法林法和不間斷華法林法，但這一結(jié)論尚未在隨機對照研究中得到充分驗證。

　　令人高興的是，在2017美國心臟病學會年會上，RE-CIRCUIT研究證實了達比加群在房顫消融圍手術(shù)期用藥的出血風險顯著低于華法林，為NOAC用于房顫消融術(shù)圍手術(shù)期安全性提供了堅實的基礎(chǔ)。

　　房顫消融圍手術(shù)期抗凝策略HRS2017共識推薦：

　　消融術(shù)前應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥物的患者，消融術(shù)前可以采用不間斷抗凝的圍術(shù)期抗凝策略（達比加群IA類推薦，利伐沙班IB類推薦。）

　　房顫消融術(shù)中抗凝如何抗凝？

　　血栓栓塞是房顫導管消融治療的一個嚴重并發(fā)癥，可發(fā)生于房顫導管消融治療術(shù)中任一階段，主要是由于異物（導管、鞘管植入）、皮下膠原暴露及長時間的操作等激活了內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，從而容易引起血栓栓塞形成。李教授指出：“術(shù)中電轉(zhuǎn)復or藥物轉(zhuǎn)復、術(shù)中ACT不達標都是栓塞形成的獨立高危因素，因此，遇到此類情況，術(shù)中需加強抗凝以維持合適的ACT。”

　　房顫消融術(shù)后是否需要抗凝？

　　由于心內(nèi)膜組織水腫、局部炎癥反應(yīng)、左心房機械功能損傷機械性重構(gòu)需要一段時間，射頻消融術(shù)后術(shù)后早期仍是血栓栓塞形成的高危時期，尤其是術(shù)后的1個月內(nèi)。李毅剛教授強調(diào)說：“房顫消融術(shù)后是否需要抗凝仍需根據(jù)患者的總體情況來進行判斷，而不是基于消融手術(shù)成功與否。”

　　各大指南關(guān)于房顫消融術(shù)后早期抗凝的推薦內(nèi)容基本一致，支持術(shù)后維持2-3個月的抗凝治療。

　　房顫導管消融術(shù)后是否需要長期抗凝治療尚有爭議，目前國內(nèi)大都采用房顫相關(guān)指南推薦方案。

　　需要注意的是，CHA2DS2-VASC或CHADS2≥2分是房顫消融術(shù)后長期血栓栓塞的獨立風險因素，需要終生長期抗凝。而對于CHA2DS2-VASC評分風險較低患者，判定是否需要長期抗凝，仍然需要從患者的腎功能、CHADS2評分、有無房顫復發(fā)、左房大小等方面綜合考慮。

　　總結(jié)

　　1.房顫導管消融圍術(shù)期使用華法林安全有效，與間斷華法林低分子肝素橋接相比，持續(xù)使用華法林可降低射頻消融圍術(shù)期卒中風險和輕微出血風險，而不增加大出血風險。

　　2.NOAC藥物用于房顫導管消融圍術(shù)期的療效及安全性與華法林相似，但是NOAC克服了華法林固有缺點，尤其是一定程度降低了患者的出血風險，證據(jù)越來越充分。

　　3.射頻消融圍術(shù)期卒中風險增加，抗凝治療可顯著降低卒中風險。術(shù)后應(yīng)接受至少2-3個月的抗凝治療；成功的射頻消融不能替代抗凝治療，對于卒中高?；颊撸g(shù)后應(yīng)長期口服抗凝治療，但適應(yīng)癥人群需進一步研究。