碰到急性胸痛的患者時(shí)，我們需要快速查明原因，早期識(shí)別高?；颊?。除了做心電圖、超聲、心肌酶等檢查，您是否考慮過(guò)冠脈CT？

　　隨著技術(shù)的進(jìn)步，64-320排高速多源CT已經(jīng)普遍使用于臨床，冠脈CT檢查也越來(lái)越普遍。做冠脈CT檢查時(shí)，不再使用緩慢心率的藥物，并不受早搏干擾；結(jié)合心電圖同步門(mén)控技術(shù)能夠在1-5個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成冠脈成像掃描，多數(shù)患者能夠獲得沒(méi)有偽影的冠脈圖像。

　　針對(duì)冠脈CT的應(yīng)用現(xiàn)狀，在今天的2017東方心臟病學(xué)會(huì)議上，來(lái)自上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)常委、2017東方心臟病學(xué)會(huì)議執(zhí)行主席方唯一教授講解了《高速螺旋CT在急性胸痛診治中的應(yīng)用》?！夺t(yī)學(xué)界》記者將方教授的演講整理為一問(wèn)一答形式，供臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)參考。

　　問(wèn)：急診冠脈CT的適應(yīng)證是什么？指南怎么說(shuō)？

　　根據(jù)2015《歐洲心臟病學(xué)雜志》的綜述總結(jié)，目前急診冠脈CT檢查適應(yīng)證包括以下若干種情況：

　　1、ACC、AHA和SCCT推薦，在心電圖及心肌生化標(biāo)志物有非特異性改變的中低危心源性胸痛患者行冠脈CT檢查；

　　2、ESC的NSTEMI管理指南建議，對(duì)診斷存疑的急性胸痛患者行心臟CT檢查，以快速查找病因；

　　3、原因不明的急重癥胸痛建議盡早行一站式三重CT檢查（心電門(mén)控同步進(jìn)行冠脈CT、肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈增強(qiáng)掃描），可快速確診或排除致命性胸痛，如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等；

　　4、不能行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查的冠心病患者建議行冠脈CT檢查（但冠脈CT對(duì)于鈣化尤其嚴(yán)重鈣化的病變特異性較低，約85%左右，不能單憑冠脈CT鈣化陰性就排除不是ACS）；

　　5、CTFFR（冠脈CT評(píng)估血流儲(chǔ)備）可以對(duì)冠脈病變的解剖學(xué)和功能學(xué)同步做出診斷，有利于復(fù)雜病變和臨界病變的治療決策。

　　問(wèn)：冠脈CT判斷冠狀動(dòng)脈病變，到底準(zhǔn)不準(zhǔn)？

　　綜合來(lái)看，目前的研究顯示，冠脈CT的陰性特異性達(dá)100%，具有極高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。

　　ROMICATI研究的結(jié)果提示，若CTA提示冠脈有明顯病變（超過(guò)50%狹窄），診斷特異性為77%，50%的患者在后續(xù)隨訪發(fā)生了ACS。

　　有一點(diǎn)值得注意的是，冠脈CT后期處理成像的時(shí)候由于技師的操作水平關(guān)系，有高估或低估狹窄程度的現(xiàn)象。

　　問(wèn)：冠脈CT診斷急性胸痛，是否安全？

　　安全。根據(jù)3大研究（ACRIN研究、CT-STAT研究和ROMICATII研究）提示，入選的3000例行冠脈CT的中低危胸痛患者，檢查過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生1起不良事件。這提示我們，在急診室使用冠脈CT來(lái)指導(dǎo)病情的診斷和病人管理是安全有效的。

　　另外，關(guān)于輻射的問(wèn)題，現(xiàn)代CT的輻射劑量已經(jīng)大幅下降，約1-5mSv，可以說(shuō)安全性越來(lái)越高。

　　問(wèn)：冠脈CT檢查除了評(píng)價(jià)冠脈現(xiàn)狀，能判斷ACS患者預(yù)后嗎？

　　目前已經(jīng)證實(shí)，冠脈CT能較為準(zhǔn)確地反映ACS患者6個(gè)月到2年間的預(yù)后：

　　1、如果CT檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄，2年內(nèi)幾乎不會(huì)發(fā)生心梗；

　　2、CT顯示冠脈有輕度狹窄，主要不良心臟事件（MACE，包括復(fù)發(fā)性心絞痛、急性心梗、嚴(yán)重心律失常、心衰、冠心病死亡等）的風(fēng)險(xiǎn)輕度增高；

　　3、CT顯示冠脈顯著狹窄，MACE的風(fēng)險(xiǎn)則明顯增高

　　問(wèn)：冠脈CT目前還有哪些不足？

　　目前冠脈CT還存在一些待解決的問(wèn)題：

　　1、漏診和誤診還是時(shí)有發(fā)生。如上所述，閱片者的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)很重要。

　　2、128排和雙源CT設(shè)備需要很大資金投入，很多地縣級(jí)醫(yī)院暫時(shí)很難辦到。

　　3、有些患者出于對(duì)輻射的恐懼，不愿接受冠脈CT檢查。但是，目前CT劑量已經(jīng)明顯下降，安全性明顯提升。

　　4、增強(qiáng)掃描需要使用對(duì)比劑，可能誘發(fā)或加重腎功能不全等。

　　除以上內(nèi)容外，方教授列舉了若干病例提示冠脈CT在急性胸痛診治中的應(yīng)用，小編選取1例供大家學(xué)習(xí)分享：

　　病例簡(jiǎn)介

　　患者男性，34歲，1周前夜間突發(fā)胸痛、胸悶，持續(xù)約10余小時(shí)，休息后有所緩解。1周來(lái)間斷胸悶，活動(dòng)后明顯，查體無(wú)陽(yáng)性體征。

　　心電圖顯示：竇性心律下壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波。

　　考慮到該患者為中低危胸痛患者，與患者溝通后拒絕冠脈造影檢查，同意行冠脈CT檢查。

　　冠脈CT結(jié)果提示：右冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞伴擴(kuò)張；左心室下壁低灌注。

　　與患者告知冠脈CT結(jié)果后，患者同意性冠狀動(dòng)脈造影，最終冠脈證實(shí)存在血栓病變。