今晚不是個ICU的好日子，剛接班就碰見一個挑戰(zhàn)。上級醫(yī)師說9床呼吸還不大好，需要重點關注一下。

　　9床是個老年男性，5天前收進來的，體型肥胖脖子短。他給我的第一印象就是插管困難（氣管插管），事實上我第一次給他行氣管插管時是失敗了，看到會厭但挑不起來，看不到聲門，所以插管滑到了食管。

　　作為一名年輕的ICU醫(yī)生，我對自己的氣管插管能力不十分滿意。當初為了學這門技術還專門去麻醉科晃悠了1個月時間，每天早上去插幾個全麻的然后再回來干活，一個月下來也能插上30～40例，應該說基本操作方法是已經(jīng)比較熟練的了。

　　為什么說對自己不滿意呢，因為工作上碰到危及情況需要氣管插管時，容易插的能插上，不好插的則容易出問題，這肯定是不行的。

　　因為一個成熟的ICU醫(yī)師，在面對氣管插管時應該始終能游刃有余，而不管病人有多胖、脖子有多短，事實上我的上級醫(yī)師們就做到了。

　　轉(zhuǎn)了一圈病房，其他病人情況還可以，準備去睡覺。

　　ICU驚魂夜

　　就在這時候，美小護跑過來跟我說

　　9床氣管插管不大好哦，吸痰管進去很不順暢，是不是堵了？

　　一聽到這話我就犯愁，因為4個小時前就已經(jīng)有護士跟我反映過這個問題了，當時吸痰管還勉強能伸進去，氣道壓也還不是很高。

　　我琢磨著，這家伙是個困難插管體型，假如我現(xiàn)在給他更換氣管導管，我能順利把新的氣管導管放到氣管里面去么，我有點猶豫了。

　　走過去一看，哎呀，氣道壓較前明顯升高了，而且波形很不好看，病人在持續(xù)鎮(zhèn)靜下還顯得煩躁，親自嘗試了一下給他吸痰，吸痰管進入一半就進不去了，十有八九是痰痂堵了導管了。這么耗下去肯定不是辦法，必須得更換氣管導管！

　　打定了注意，接下來該考慮如何進行。由于我不確定自己能插管成功（因為5天前失敗了一次），所以想著能不能通過導絲引導更換新的導管，但很快我就否定了這個辦法，一來怕導絲把痰痂都捅入氣道了，二來導絲彎彎曲曲的，著實不好引導。唯有作罷。

　　來吧，重新拔管重新插管吧！

　　如何下這個臨床決策

　　我做這個決定的時候，內(nèi)心是忐忑的。

　　因為我怕自己插不上，夜班獨自一人，沒有上級沒有領導，萬一出意外就闖大禍了。但同時另外一句話縈繞耳旁：病人不會因為插不上管而死亡，只會因為缺氧而死亡。

　　說得好有道理，這也是我這1年多來最痛徹的領悟！吩咐護士準備好球囊，準備好吸痰管，準備好一切工作。另外，我跟美小護說，找到麻醉科電話，等下我插不上你就打電話給麻醉科，請他們過來幫忙。這下該萬無一失了吧。

　　先拔管！拔出來一看，果不其然，大量黑褐色痰痂嚴重堵塞了導管，別說吸痰管，似乎穿刺針都未必能通過，這種情況病人通氣肯定受到嚴重影響，我這個決定是正確的。成功了第一步，接下來進入關鍵環(huán)節(jié)。

　　重新插管！我單膝跪在床頭（一點都不浪漫），左手持喉鏡置入患者口腔，撥開舌體，大量痰液涌出，趕緊吸干凈，暴露了會厭，再用力提喉鏡，隱約看到了一丁點聲門，此時心中竊喜，這次插管比上次順利啊，上次只能看到會厭，聲門影都沒瞧著。

　　我試圖更好地暴露聲門，但未果，于是右手持導管進入（進入前已經(jīng)塑形），對著視野前的一點聲門影匍匐前進，途中不斷有痰液涌出，吸干凈痰再繼續(xù)前行，美小護提醒我說SpO？只有88%了，我沉住氣，嗯了一聲，哎呀！進去了！

　　迅速判斷導管位于氣管還是食管。聽氣流聲、按壓胸廓、聽診器聽雙肺及胃部等，管子應該在肺內(nèi)，接上呼吸機，我看到了熟悉的壓力時間曲線波形。

　　但由于患者有嗆咳，所以有些波形非常難看，而我并不放在心上。因為插管后SpO？迅速上升至94%了，還有什么比這個更靠譜呢。

　　但是，我開心過早了。

　　鬼門關上走了一圈

　　SpO？短暫好轉(zhuǎn)后隨即下降！跌至85%，82%......病人異常躁動，美小護提醒我是不是肯定在氣管內(nèi)。老實說，那一瞬間我是自信的，因為我看到了聲門（即使是一點），而且呼吸機的波形也提示是在氣管里面，否則不會有這么明顯的起伏波形的。

　　但病人實實在在是氧合不好，而且有持續(xù)往下走趨勢。如果導管在氣管內(nèi)，那么只能用氣道里面痰液堵塞來解釋氧合轉(zhuǎn)差，但這很快被推翻了，因為吸痰時并無明顯痰液吸出。而如果導管是在食管里面…..后果不堪設想！

　　這眼前的一切在一年多前就發(fā)生了一次了，那一個夜班，我把導管插到了病人的食管上，雖后面發(fā)現(xiàn)并處理，但由于驚慌失措而耽擱了數(shù)分鐘時間，已經(jīng)造成了不可挽回的損失。這件事在我身上刻下了烙印，每當想起這件事我都悔恨、懊惱不已，我一輩子都忘不了那個夜班。

　　今晚，會歷史重演么？

　　雖然有緊張，但我暗暗鼓勵自己，一定要鎮(zhèn)定！先看清楚情況再說！

　　看了一下SpO？還有84%，病人自主呼吸很強烈，我趕緊叫另外一個護士拿來纖維支氣管鏡！

　　這是我的終極法寶。從拿到鏡子到進入導管，不超過20秒。這20秒我可是如坐針氈，真心希望導管是在氣管內(nèi)，但患者血氧不好是鐵定的事實。

　　一接過纖支鏡，我趕緊進入導管，進去一看，沒看到熟悉的氣管壁、氣管環(huán)，反而看到一條狹長的管腔，此時我屏住了呼吸，甚至能聽到自己的心跳聲，我倏地一聲抽出了纖支鏡，說：把導管拔掉，不在氣管內(nèi)！同時沖到床頭。

　　亡羊補牢，猶未晚矣

　　此時患者SpO？已經(jīng)降至60%，心率也開始減慢了，只有70次/分，我趕緊吩咐美小護推一支腎上腺素，同時三兩下拔除了導管，抓起球囊面罩緊扣著患者口鼻，另一個護士飛速趕來捏球囊！

　　雖然緊急，但大家并不混亂。因為此刻上帝的話再次在耳旁響起：病人不會因為插不上管而死亡，只會因為缺氧而死亡。

　　我跪在床頭，雙手死死扣著面罩，眼看著SpO？維持在65%左右，老實說，那時候我并不十分緊張，我堅信這個患者能活過來，因為我比1年前更早發(fā)現(xiàn)了錯誤，而且盡了最快的速度來處理！但同時我還是擔憂，因為血氧飽和度還是上不去。

　　打電話給麻醉科，就說小李插管遇到問題了，請他們過來幫忙。

　　我轉(zhuǎn)頭對另外一個護士說。由于插管前我們已經(jīng)準備好了可能會有這么一出，所以電話很順利就打出去了。

　　電話剛打出，病人SpO？就開始往上走了，70%，80%，90%.....這下我是真的放下心了。我不會再重蹈那次覆轍了，肯定不會！

　　2分鐘后，麻醉科救兵到位，SpO？已經(jīng)升至96%了。他帶來了可視喉鏡，跟我說要不你自己來試試吧。我看了一下患者生命體征已經(jīng)基本穩(wěn)定，于是接過可視喉鏡，

　　那我再試試吧，不行大哥你再上。

　　由于剛剛用力扣面罩的時間比較長，雙手都有點發(fā)抖了，當然了，不排除有緊張因素在。

　　可視喉鏡進入見到大量白痰，吸干凈，視野很清晰，暴露了會厭，此時美小護提醒說SpO？降至80%了，我心里咯噔了一下，一旁的麻醉科大哥說沒關系，繼續(xù)走。

　　我定了定神，再繼續(xù)往前走，這該死的聲門此刻光著屁股，一覽無遺。我小心翼翼將導管送入，對準聲門輕輕頂上，「噗」一聲，氣流進入導管一涌而出，這熟悉的聲音異常美妙，導管進入氣管！

　　接上呼吸機再看，壓力時間波形也出來了，這時候的波形比剛剛的要完美、正宗地多！SpO？迅速升至96%以上，此時導管位于氣管已經(jīng)確定無疑。

　　病人終于脫離險境！我也在鬼門關前走了一回！

　　臨床經(jīng)驗教訓總結

　　我在鬼門關不止走了一回，每一次都是跌跌撞撞，鼻青臉腫，而這一回，雖然走的并不好看，甚至可以說異常狼狽，但我內(nèi)心是歡喜的。

　　犯錯不可怕，可怕的是接二連三地犯同樣的錯誤，而我一直在盡我最大的努力不去犯同樣的錯誤。

　　在鬼門關把病人拉回來，還有幾位貴人相助。一是有豐富經(jīng)驗的美小護，及時有效的監(jiān)測處理給我爭取了時間；二是麻醉大哥的及時聯(lián)系、保駕護航，使得第二次插管成功；第三就是自己，一個臨床醫(yī)生，最關鍵的就是自己對患者整個情況的把握，而這中間，體現(xiàn)的就是每個醫(yī)生的臨床決斷能力。

　　臨床路漫漫，每個人在疾病面前都是小學生，我們沒有什么可驕傲自持的，唯有不斷學習努力，盡量讓我們的每一個病人，能夠轉(zhuǎn)危為安。