2017年6月2~6日，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO?）年會(huì)將于芝加哥如期召開(kāi)。本報(bào)將陸續(xù)對(duì)會(huì)議的重要研究及會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行報(bào)道，敬請(qǐng)讀者關(guān)注。

　　在今年的年會(huì)上，將會(huì)有7項(xiàng)中國(guó)學(xué)者（含香港特別行政區(qū)和臺(tái)灣地區(qū)）的研究以口頭報(bào)告形式與大家見(jiàn)面，本報(bào)對(duì)研究者進(jìn)行了采訪，對(duì)研究進(jìn)行深入解讀，現(xiàn)與讀者分享。

　　鼻咽癌治療的誘導(dǎo)化療方案探索

　　《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》——鼻咽癌是東南亞地區(qū)的高發(fā)惡性腫瘤，我國(guó)的華南地區(qū)特別是廣東省位于鼻咽癌的核心高發(fā)區(qū)。對(duì)于鼻咽癌的臨床診治與研究，我國(guó)學(xué)者一直處于國(guó)際領(lǐng)先地位。

　　在即將于美國(guó)芝加哥召開(kāi)的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)上，中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽科的陳明遠(yuǎn)教授，將會(huì)分享一項(xiàng)局部區(qū)域晚期鼻咽癌誘導(dǎo)化療聯(lián)合同時(shí)期放化療對(duì)比單純同時(shí)期放化療療效比較的研究。這項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照、Ⅲ期臨床研究將以口頭報(bào)告的形式呈現(xiàn)在本次會(huì)議上。

　　本報(bào)記者日前采訪了陳明遠(yuǎn)教授，在采訪中，陳教授詳細(xì)地介紹了研究的背景及重要意義。

　　研究背景

　　陳教授對(duì)于研究的背景進(jìn)行了介紹。該課題早在2008年就開(kāi)始立項(xiàng)，無(wú)疑受到當(dāng)時(shí)的學(xué)術(shù)背景、社會(huì)背景和經(jīng)濟(jì)背景的影響。究其原因，有三個(gè)方面。

　　第一，誘導(dǎo)化療準(zhǔn)備時(shí)間短、起效快，有利于患者盡快接受抗腫瘤治療。由于鼻咽癌早期癥狀不明顯，70%~80%的鼻咽癌患者在確診時(shí)已經(jīng)是局部區(qū)域晚期，通常伴有涕血、頭痛、頸淋巴結(jié)腫大等癥狀，患者對(duì)抗腫瘤治療的需要非常迫切。盡管放射治療是鼻咽癌的主要根治性手段，但放射治療需要一定的準(zhǔn)備時(shí)間，例如口腔處理、放療計(jì)劃制定等，而且放射治療的抗腫瘤效應(yīng)是累積效應(yīng)，起作用比較緩慢。此外，當(dāng)時(shí)存在患者多、放療設(shè)備不足，導(dǎo)致治療不及時(shí)的弊端。

　　在這種情況下，準(zhǔn)備時(shí)間短、起效快的誘導(dǎo)化療，優(yōu)勢(shì)凸顯：①短時(shí)間內(nèi)減少腫瘤負(fù)荷。鼻咽癌的病理類型在我國(guó)以未分化型非角化性癌為主，對(duì)化療較敏感。腫瘤負(fù)荷的減少，能及時(shí)緩解對(duì)周圍組織、神經(jīng)壓迫，減輕癥狀。②放療前腫瘤的血供良好，有利于化療藥物作用于腫瘤部位。③有可能殺滅遠(yuǎn)處組織器官的亞臨床轉(zhuǎn)移病灶。④放療前患者的營(yíng)養(yǎng)狀況一般良好，對(duì)誘導(dǎo)化療具有更好的耐受性。⑤有文獻(xiàn)報(bào)道，化療有利于提高放療敏感性。⑥誘導(dǎo)化療起效快，迅速緩解患者的癥狀，縮小腫瘤，在心理上也給患者帶來(lái)極大的安慰和鼓舞。

　　事實(shí)上，課題組之前完成了一項(xiàng)“誘導(dǎo)化療聯(lián)合同時(shí)期化放療對(duì)比誘導(dǎo)化療聯(lián)合單純放療治療局部區(qū)域晚期鼻咽癌”的臨床試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同時(shí)期化放療并未帶給患者明顯的生存獲益。這也間接證明了誘導(dǎo)化療在局部區(qū)域晚期鼻咽癌治療中的作用。

　　第二，基于當(dāng)時(shí)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)及薈萃（Meta）分析的結(jié)果，以鉑類為基礎(chǔ)的同時(shí)期化放療是局部區(qū)域晚期鼻咽癌的常規(guī)治療方式。

　　但局部區(qū)域晚期鼻咽癌實(shí)際上包括了預(yù)后不同的一組患者，其中按遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的高低可分為高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)與低轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)組。對(duì)于高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)組，單純的同時(shí)期化放療效果仍不滿意，對(duì)于這部分患者，強(qiáng)化治療勢(shì)在必行。因此，探討新的化療與放療結(jié)合的綜合治療方式是目前提高局部區(qū)域晚期鼻咽癌療效的關(guān)鍵。

　　上世紀(jì)90年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)鼻咽癌放化療的聯(lián)合模式開(kāi)展了多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)。雖然歐美臨床試驗(yàn)顯示輔助化療有助于提高鼻咽癌的生存率，但更多來(lái)自亞洲的經(jīng)驗(yàn)證明，輔助化療并不能使高發(fā)區(qū)鼻咽癌患者得到生存獲益。因此，聯(lián)合誘導(dǎo)化療成為提高高發(fā)區(qū)鼻咽癌人群療效的最佳候選方案之一。

　　研究基礎(chǔ)

　　在采訪中，陳教授還詳細(xì)地介紹了關(guān)于研究的資金來(lái)源。2007年，中山大學(xué)在全國(guó)率先自籌經(jīng)費(fèi)，設(shè)立了中山大學(xué)臨床研究5010計(jì)劃，開(kāi)創(chuàng)了高校自籌經(jīng)費(fèi)支持臨床研究的先河。為了保證項(xiàng)目健康有序地發(fā)展，5010計(jì)劃成立了項(xiàng)目的評(píng)估委員會(huì)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、評(píng)估、督察研究項(xiàng)目的實(shí)施情況。委員會(huì)成員囊括了經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)學(xué)專家、統(tǒng)計(jì)專家以及科研管理干部，并由學(xué)校和醫(yī)院兩級(jí)管理部門對(duì)計(jì)劃實(shí)施日常監(jiān)管。5010計(jì)劃一定程度上解決了臨床醫(yī)生開(kāi)展臨床研究經(jīng)費(fèi)不足、實(shí)施過(guò)程不規(guī)范等問(wèn)題，為本項(xiàng)目的成功開(kāi)展提供了良好的支持和保障。

　　2008年開(kāi)始，在中山大學(xué)5010計(jì)劃的資助下，在陳教授的導(dǎo)師，時(shí)任中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽科主任的洪明晃教授的主持下，以及流行病學(xué)專家曹素梅教授、臨床專家郭翔教授、郭靈教授和全體科室成員的共同參與下，聯(lián)合廣州市腫瘤醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院和汕頭大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院等多家大型三甲醫(yī)院，針對(duì)T4或N2-3期等高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者開(kāi)展兩程順鉑（DDP）+5-氟尿嘧啶（FU）方案誘導(dǎo)化療聯(lián)合DDP同時(shí)期化放療的多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，以期進(jìn)一步降低局部區(qū)域晚期鼻咽癌高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)組患者的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，提高總生存率，從而進(jìn)一步提高鼻咽癌患者的總體療效。

　　事實(shí)表明，研究結(jié)果達(dá)到了試驗(yàn)預(yù)期。這項(xiàng)研究前后持續(xù)8年多時(shí)間，作為洪明晃教授的學(xué)生以及鼻咽科的副主任，陳明遠(yuǎn)教授坦言，這段寶貴的經(jīng)驗(yàn)讓他受益匪淺。

　　研究介紹及其意義

　　陳教授介紹，在T4或N2-3期的局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者中開(kāi)展兩程DDP+5-FU（PF）方案誘導(dǎo)化療聯(lián)合DDP同時(shí)期化放療的多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床研究，共476例患者納入研究。研究顯示，相對(duì)于單純同時(shí)期化放療，PF誘導(dǎo)化療聯(lián)合同期放化療顯示出較高的無(wú)進(jìn)展生存率（82%對(duì)74.1%，P=0.028）及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率（86.0%對(duì)82.0%，P=0.056）。從不良反應(yīng)上來(lái)看，PF誘導(dǎo)化療組的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為3-4度貧血，但目前這些都有藥物可以控制，并在醫(yī)保目錄內(nèi)。

　　總之，這項(xiàng)研究證明了在DDP同時(shí)期化放療的基礎(chǔ)上聯(lián)合PF方案誘導(dǎo)化療可以進(jìn)一步提高高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者的療效，且治療的毒副反應(yīng)可耐受。研究初步肯定了誘導(dǎo)化療在局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者中的作用，為局部區(qū)域晚期鼻咽癌的臨床綜合治療提供了新的證據(jù)，為臨床醫(yī)生制定最佳治療方案、提高鼻咽癌的整體治療效果提供了新的思路和理念。

　　入選美國(guó)臨床腫學(xué)會(huì)口頭報(bào)告

　　針對(duì)這項(xiàng)研究入選美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)的原因所在，陳教授進(jìn)行了介紹。

　　首先，研究聚焦當(dāng)前鼻咽癌研究的熱點(diǎn)問(wèn)題，也是臨床醫(yī)生最關(guān)心的問(wèn)題，即誘導(dǎo)化療是否能夠提高鼻咽癌患者的療效。

　　其次，本研究在中山大學(xué)腫瘤防治中心鼻咽癌科的牽頭下，聯(lián)合處于鼻咽癌高發(fā)地區(qū)的廣州市腫瘤醫(yī)院放療科、廣東省人民醫(yī)院放療科、汕頭大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，共同收集多中心病例476例，樣本量大；設(shè)計(jì)上，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，減少了選擇偏倚。

　　最后，研究遵循國(guó)際CONSORT標(biāo)準(zhǔn)的22項(xiàng)要求，全面實(shí)事求是地報(bào)告了研究結(jié)果和不足。

　　這是國(guó)際上第一個(gè)在發(fā)表的論文中注明RDD號(hào)，并據(jù)此可在公共平臺(tái)接受數(shù)據(jù)核查的論文。陳教授介紹課題組接下來(lái)所有課題的數(shù)據(jù)，在正式發(fā)表前，都將主動(dòng)在RDD系統(tǒng)備案。

　　研究后續(xù)進(jìn)展

　　陳教授在采訪中介紹，研究仍在繼續(xù)。

　　首先，雖然研究中誘導(dǎo)化療+同時(shí)期化放療組顯示出較高的無(wú)轉(zhuǎn)移生存率，但是兩組生存差異未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能得益于腫瘤進(jìn)展后越來(lái)越有效的挽救姑息治療，因此需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)探究誘導(dǎo)化療最終能否提高局部區(qū)域晚期鼻咽癌患者的總生存率。

　　其次，伴隨分子靶向藥物在鼻咽癌治療中的運(yùn)用，誘導(dǎo)化療與靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用是否能夠帶來(lái)更好的效果也是我們關(guān)心的問(wèn)題。此外，本研究中誘導(dǎo)化療提高無(wú)轉(zhuǎn)移生存率率的幅度有限，僅為4%，顯然，有90%以上的患者屬于“陪打”（即：未從誘導(dǎo)化療中獲益），接受了過(guò)度治療。由此可見(jiàn)，尋找到鼻咽癌轉(zhuǎn)移的分子標(biāo)志物，在患者出現(xiàn)臨床遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶之前篩選出高轉(zhuǎn)移潛能的患者，并給予充分、合理的、包括誘導(dǎo)化療在內(nèi)的個(gè)體化治療，是減少鼻咽癌患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、提高療效并減少“陪打”的關(guān)鍵因素之一。這就需要臨床實(shí)踐結(jié)合基礎(chǔ)研究，以期實(shí)現(xiàn)鼻咽癌的精準(zhǔn)治療。

　　在采訪的最后，陳教授對(duì)該項(xiàng)研究的不足之處給出解釋，例如，研究開(kāi)展期間正處于二維放療向調(diào)強(qiáng)放療的過(guò)渡時(shí)間，因此，研究入組的病例同時(shí)包括二維放療和調(diào)強(qiáng)放療的患者，產(chǎn)生了放療技術(shù)上的偏倚。雖然目前醫(yī)院已普及調(diào)強(qiáng)放療，并且逐漸出現(xiàn)了新的放療技術(shù)，比如TOMO以及將要開(kāi)展的質(zhì)子治療，新的放療技術(shù)下，PF方案誘導(dǎo)化療的治療效果還有待進(jìn)一步研究。