外科治療為有創(chuàng)性，風(fēng)險(xiǎn)極高，其中神經(jīng)外科手術(shù)操作區(qū)域神經(jīng)、血管分布復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)更是高。很多外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)中造成組織損傷在所難免，術(shù)后一些并發(fā)癥很難避免，很多患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥就認(rèn)為醫(yī)生手術(shù)做“壞”了，很是冤枉！

　　【案件回顧】

　　法某，男性，51歲，于2012年因“雙下肢麻木無力伴小便失禁23年，加重2年”入住北京市一家三級乙等醫(yī)院治療，入院診斷為“腰椎段椎管內(nèi)占位性病變術(shù)后復(fù)發(fā)、腦積水、顱內(nèi)多發(fā)性病變；膀胱造瘺術(shù)后”。醫(yī)方為其實(shí)施“胸12-腰3髓內(nèi)表皮樣囊腫切除手術(shù)”，術(shù)后患者出現(xiàn)雙下肢癱瘓，經(jīng)過康復(fù)治療無好轉(zhuǎn)。后患者轉(zhuǎn)診多家知名三甲醫(yī)院就診，治療均無效果。

　　患方于2013年委托吉林某司法鑒定所進(jìn)行鑒定，鑒定意見認(rèn)為醫(yī)方存在醫(yī)療過錯(cuò)，過錯(cuò)與患者雙下肢癱瘓（三級傷殘）存在因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。最終，法院判醫(yī)方賠償患方120余萬元。

　　在針對醫(yī)方為何承擔(dān)主要責(zé)任時(shí)，判決書中分析了術(shù)中損傷神經(jīng)的原因：患者手術(shù)區(qū)域已經(jīng)歷過手術(shù)，部分存在粘連和瘢痕，正常解剖結(jié)構(gòu)不清，甚至因瘢痕牽拉而造成神經(jīng)組織移位，增加了難度。醫(yī)方在術(shù)中未能正確辨別正常組織和腫瘤，損傷了脊髓，若腫瘤與脊髓之間確無清楚界面，應(yīng)絕對限于囊內(nèi)切除腫瘤，不宜強(qiáng)求完全切除腫瘤。另外，醫(yī)方還存在術(shù)前檢查不完善、術(shù)后檢查不全面、檢查記錄不符合要求及術(shù)后對患者病情加重未充分重視。

　　【案件分析】

　　本案事實(shí)其實(shí)比較簡單，患者脊髓的腫瘤復(fù)發(fā)，醫(yī)方盡力切除了所有腫瘤，在手術(shù)中損傷脊髓，導(dǎo)致截癱。術(shù)中可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷在術(shù)前醫(yī)方就應(yīng)該已經(jīng)預(yù)見到了，常規(guī)在術(shù)前會和患者溝通，簽署知情同意書，可是手術(shù)真導(dǎo)致神經(jīng)損傷了，醫(yī)方還是要負(fù)責(zé)。醫(yī)院冤不冤？

　　法院和鑒定機(jī)構(gòu)判斷責(zé)任的關(guān)鍵是什么？

　　“醫(yī)眼看法”欄目之前的文章提到過手術(shù)并發(fā)癥并不是手術(shù)效果不佳的免責(zé)條款（精彩回顧：【醫(yī)眼看法】“并發(fā)癥”是不是醫(yī)生免責(zé)的理由？），術(shù)前簽署知情同意書也基本上只能證明醫(yī)生履行了告知義務(wù)，如果手術(shù)出現(xiàn)問題一樣不免責(zé)。在審理這類醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，鑒定機(jī)構(gòu)主要評價(jià)醫(yī)方是否盡到了診療義務(wù)，其中最關(guān)鍵的部分就是醫(yī)務(wù)人員是否盡到了高度謹(jǐn)慎的注意義務(wù)。

　　以外科手術(shù)為例，任何手術(shù)的術(shù)式都會有術(shù)后并發(fā)癥，看看手術(shù)學(xué)上每個(gè)手術(shù)后面基本上都羅列著各種并發(fā)癥，而且還會有術(shù)中如何操作能避免并發(fā)癥的發(fā)生。作為一個(gè)內(nèi)科大夫，我還記得外科老師當(dāng)時(shí)講甲狀腺切除術(shù)時(shí)，詳細(xì)地講述如何避免損傷喉返神經(jīng)和周邊血管，還舉了很多損傷神經(jīng)的例子，來說明術(shù)中操作的錯(cuò)誤。這種在診療過程中應(yīng)當(dāng)給予的高度謹(jǐn)慎和注意，就是注意義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員最基本的義務(wù)。

　　如何判斷外科醫(yī)生是否盡到了注意義務(wù)？

　　在醫(yī)療訴訟中一般法院的裁判主要依據(jù)鑒定中心對于案件的鑒定結(jié)論，而鑒定結(jié)論來自于“病歷”。因此，醫(yī)生的“水平”很大程度體現(xiàn)在病歷中。從病歷中可以看到患者入院時(shí)的情況，以及出院的情況，治療效果一目了然。醫(yī)囑單可以顯示出治療方案；病程記錄能體現(xiàn)醫(yī)生對于患者病情的判斷、分析、療效評估；手術(shù)記錄能看出手術(shù)方法、術(shù)式、術(shù)中情況的處理；術(shù)前討論和手術(shù)同意書是醫(yī)生為患者權(quán)衡利弊的過程……

　　回答這個(gè)問題也可以換一個(gè)方式，即，當(dāng)一個(gè)醫(yī)生在書寫、整理病歷資料時(shí)如何體現(xiàn)自己盡到了注意義務(wù)：

　　1.術(shù)前準(zhǔn)備是否到位了？

　　上個(gè)月，院周會時(shí)麻醉科主任嚴(yán)肅地“通知”各個(gè)手術(shù)科室，擇期手術(shù)患者要嚴(yán)格根據(jù)《擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)意見》做好術(shù)前準(zhǔn)備。有個(gè)別醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備不全面就提交手術(shù)申請，麻醉師在術(shù)前訪視的時(shí)候認(rèn)為需要進(jìn)一步評估，造成手術(shù)延后的情況出現(xiàn)。

　　第一次聽說我們醫(yī)院還有這個(gè)指導(dǎo)意見，會后我認(rèn)真地讀完了這個(gè)18頁的文件。指導(dǎo)意見包括術(shù)前系統(tǒng)疾病評估、治療藥物調(diào)整（甚至包括某些中草藥）及其他特殊情況，評估從入院初篩到各器官具體評估，表格總結(jié)，一目了然，信息量很大。讓我這個(gè)內(nèi)科醫(yī)生都對麻醉科醫(yī)生肅然起敬。

　　術(shù)前準(zhǔn)備是否到位了，拿著病歷中各項(xiàng)輔助檢查與指導(dǎo)意見對對，不用麻師提出意見就算是到位了。

　　2.手術(shù)方案是不是獲益最大治療方法？

　　記得曾有位外科老師給我們講他的老師寫的術(shù)前討論，基本內(nèi)容包括對患者病情的詳細(xì)評估，分析手術(shù)與保守治療的獲益，分析采取何種術(shù)式更為合理，是否能耐受麻醉等。記錄中列舉各種利弊、可能出現(xiàn)的情況、需要采取的預(yù)防措施、出現(xiàn)意外情況的處理，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中需要注意的事項(xiàng)。每一個(gè)患者的術(shù)前討論都是針對患者制訂的個(gè)性化治療方案，一切可能發(fā)生的意外都盡在掌握。

　　相比之下，我看過一些術(shù)前討論，除了基本情況介紹，就是這兩句話：患者的疾病具有**手術(shù)適應(yīng)證，采用手術(shù)治療符合診療常規(guī)；術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)、血管，避免并發(fā)癥發(fā)生。不同患者的術(shù)前討論可能只是術(shù)式不同，其他的內(nèi)容大同小異。

　　只有在病歷中寫出對病情的認(rèn)真分析，比較不同方案，積極地權(quán)衡利弊，為患者推薦獲益最大的治療方法。之后詳細(xì)地與患者及家屬進(jìn)行溝通，做到知情同意，才算是盡到了注意義務(wù)。權(quán)衡利弊的過程從腦中飄過，病歷中沒留只字片語，誰知道這個(gè)過程已經(jīng)完成了？

　　3.術(shù)中操作是否準(zhǔn)確無誤，并發(fā)癥是否是能夠避免的？

　　術(shù)前合理選擇術(shù)式并對可能導(dǎo)致的并發(fā)癥進(jìn)行分析，證明醫(yī)生已經(jīng)足夠“注意”了。但這并不算完，手術(shù)中也需要足夠“注意”。在切除病灶的同時(shí)，是否細(xì)心地止血、避免周圍組織損傷、盡量保存器官功能，出現(xiàn)意外情況時(shí)醫(yī)務(wù)人員是否密切監(jiān)測并采取有效措施積極救治，這些都是評判醫(yī)生是否盡到注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。

　　以上只是注意義務(wù)的部分內(nèi)容，術(shù)后的觀察及治療、藥物的使用及療效觀察、護(hù)理級別及質(zhì)量、會診及轉(zhuǎn)診等方方面面都需要醫(yī)務(wù)人員履行注意義務(wù)。

　　律師點(diǎn)評

　　本案的審判結(jié)果可能是讓很多醫(yī)務(wù)人員不能接受的，訴訟實(shí)踐中也經(jīng)常會遇到這種案例。醫(yī)生可能會覺得患者脊髓已經(jīng)接受過手術(shù)的部位再發(fā)腫瘤，在不損傷脊髓的前提下完全切除腫瘤幾乎是不可能的，而如果不完全切除囊壁，可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。而法院在判決中也承認(rèn)這個(gè)手術(shù)是個(gè)高難的手術(shù)，之所以判決醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任的原因，是認(rèn)為醫(yī)方并沒有為患者提供一種更有益于患者治療方法。如果醫(yī)方?jīng)]有過分追求腫瘤的“完美”切除，還能保證患者的生活質(zhì)量。

　　如果按照囊腫的手術(shù)慣例，需要完整地切除囊壁，但是對于患者來說風(fēng)險(xiǎn)過大。這種情況下，患者就會面臨著三個(gè)選擇：1.保守治療，癥狀可能逐漸加重，甚至癱瘓；2.完全切除腫瘤，可能損害神經(jīng)；3.部分切除腫瘤，避免損害神經(jīng)。醫(yī)生有義務(wù)將這些情況告知患者，讓患者充分了解。另外，手術(shù)中謹(jǐn)慎操作是否能避免或是減輕神經(jīng)損害也是鑒定專家評判醫(yī)生過錯(cuò)的重要依據(jù)。此案中患者造成截癱，雙下肢肌力達(dá)到0級，脊髓損傷相當(dāng)嚴(yán)重，有理由認(rèn)為醫(yī)生沒有采取有效的措施對神經(jīng)組織進(jìn)行保護(hù)。

　　訴訟實(shí)踐中曾遇到過醫(yī)生在神經(jīng)源性腫瘤切除術(shù)中看到多條重要神經(jīng)束從腫瘤中穿過，剝離腫瘤而不損傷神經(jīng)根本不可能，而腫瘤為惡性，不完全切除后果可能很嚴(yán)重。醫(yī)生術(shù)中與患者家屬溝通，如果切除腫瘤必然會導(dǎo)致該肢體癱瘓，可是不切除腫瘤也會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在這種情況下，雖然手術(shù)導(dǎo)致肢癱，醫(yī)生不承擔(dān)任何責(zé)任。另外，在一些醫(yī)療水平較差的地區(qū)，不能開展顯微手術(shù)，因此可能手術(shù)損傷就會比較嚴(yán)重，但只要達(dá)到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療平均水平，并發(fā)癥未能避免醫(yī)生也沒有過錯(cuò)。