失眠在抑郁/焦慮患者中常見，多為睡眠潛伏期延長、慢波睡眠減少，與諸多負(fù)性轉(zhuǎn)歸相關(guān)，應(yīng)及早干預(yù)。

　　除失眠認(rèn)知行為治療外，藥物治療在抑郁/焦慮合并失眠的治療中同樣扮演著重要角色。

　　藥物選擇需兼顧療效和安全性，間歇、按需給藥可使治療收益最大化。

　　失眠在心境及焦慮障礙患者中相當(dāng)常見，也常成為治療后的殘留癥狀，對(duì)轉(zhuǎn)歸造成不利影響。例如，對(duì)于抑郁癥患者而言，失眠與諸多負(fù)性轉(zhuǎn)歸相關(guān)，包括復(fù)發(fā)、遷延不愈及轉(zhuǎn)歸不良。除失眠認(rèn)知行為治療外，藥物治療在抑郁/焦慮合并失眠的治療中同樣扮演著重要角色。

　　2017年3月25日，賽諾菲中國神經(jīng)精神疾病高峰會(huì)于杭州盛大召開。本次學(xué)術(shù)盛會(huì)共吸引了來自全國各地的七百余名醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，從多學(xué)科角度共同探討了癲癇、帕金森病、精神分裂癥、雙相障礙及睡眠障礙五大常見神經(jīng)精神疾病領(lǐng)域的優(yōu)化治療。

　　下午的睡眠專場中，北京協(xié)和醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科魏鏡教授就抑郁/焦慮合并失眠的藥物治療展開了探討。

　　抑郁/焦慮合并失眠患者的藥物治療

　　魏鏡教授指出，大多數(shù)抑郁/焦慮障礙患者存在失眠。相比于非失眠者，失眠患者有更高的風(fēng)險(xiǎn)患抑郁/焦慮障礙。失眠使抑郁癥狀加重、社會(huì)功能惡化，具有更高的自殺風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及早治療。抑郁患者睡眠結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)主要是：潛伏期延長、慢波睡眠減少?？挂钟羲幐纳埔钟?焦慮患者的失眠起效較慢。因此，「雖為合并，失眠需要針對(duì)性治療」。

　　魏鏡教授強(qiáng)調(diào)了三點(diǎn)治療原則：

　?、僭l(fā)疾病治療意義重大，需要堅(jiān)持以抗抑郁藥/抗焦慮藥為基礎(chǔ)的治療方案；

　?、谝钟?焦慮與失眠共病時(shí)，不可孤立治療；

　?、鬯吒纳朴幸嬗诩膊“Y狀的改善，有利于提高患者依從性。

　　抑郁/焦慮合并失眠的推薦治療方案是：聯(lián)合使用抗抑郁藥+鎮(zhèn)靜催眠藥物，在使用具有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁藥的患者中同樣可行。研究顯示，抑郁癥治療初期抗抑郁藥與鎮(zhèn)靜催眠藥合用，有助于快速改善失眠；聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜催眠藥可顯著改善基礎(chǔ)疾病。

　　鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇需兼顧療效和安全性，魏鏡教授提出，唑吡坦具有縮短睡眠潛伏期、延長慢波睡眠時(shí)間、延長睡眠總時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，不良反應(yīng)少，能有效改善失眠患者的睡眠結(jié)構(gòu)、潛在情緒和日間困倦。對(duì)于抑郁/焦慮合并失眠患者，唑吡坦+SSRIs可改善睡眠質(zhì)量，顯著增加睡眠總時(shí)長，減少夜間覺醒次數(shù)；唑吡坦+艾司西酞普蘭可顯著改善睡眠質(zhì)量；唑吡坦+帕羅西汀可顯著改善抑郁和焦慮癥狀。

　　魏鏡教授指出，添加使用鎮(zhèn)靜催眠藥物對(duì)原發(fā)疾病的改善持續(xù)數(shù)周后，相比單用抗抑郁藥，效果趨向于不顯著，同時(shí)長期使用可能帶來認(rèn)知功能損傷問題。另外，治療過程中需警惕高劑量帶來的精神癥狀惡化、睡眠呼吸障礙和精神行為損害。

　　根據(jù)《中國成人失眠診斷與治療指南》建議，臨床應(yīng)采用間歇治療或按需治療的服藥方式，同時(shí)建議每4周進(jìn)行1次評(píng)估。

　　會(huì)間，醫(yī)脈通榮幸地邀請(qǐng)到了于恩彥、王玉平兩位教授，就睡眠障礙診療領(lǐng)域中的若干熱點(diǎn)問題分享了自己的意見和寶貴經(jīng)驗(yàn)。

　　一、綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、精神科的睡眠障礙患者占多大比例？有哪些類型？

　　王玉平教授指出，在神經(jīng)內(nèi)科門診僅睡眠障礙這一種病就占10%左右。其中絕大多數(shù)是失眠，也常見不安腿綜合征、睡眠行為障礙、發(fā)作性睡病、睡眠呼吸暫停綜合征。

　　于恩彥教授則綜合神經(jīng)內(nèi)科和精神科的就診率，表示睡眠障礙的患者占了近2/3。主要類型是失眠，其癥狀主要為入睡困難、多夢(mèng)、易醒等。抑郁癥也比較常見，其睡眠障礙常表現(xiàn)為早醒。

　　二、評(píng)估失眠有哪些要點(diǎn)？

　　于恩彥教授將失眠的評(píng)估要點(diǎn)總結(jié)為兩方面：一是精神檢查及患者自身的睡眠感受，二是使用睡眠評(píng)估量表，最常見的是匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表。若存在情緒問題，要使用相關(guān)的情緒評(píng)估量表綜合評(píng)估患者病情。

　　王玉平教授指出，失眠的評(píng)估首先是確定診斷，根據(jù)患者的癥狀，如入睡困難、入睡后易醒、早醒、睡眠時(shí)間不足、白天精神不佳等，明確失眠的類型，辨別急性或慢性，評(píng)估失眠的嚴(yán)重程度，判斷失眠給患者生活帶來的影響，其影響輕者為可以忍受，重者則失去工作能力、生活能力。

　　三、失眠的治療需遵循哪些原則？

　　于恩彥教授明確指出，失眠治療的基本原則是：以評(píng)估為基礎(chǔ)的個(gè)體化治療。治療以綜合治療為主，注重對(duì)患者睡眠衛(wèi)生的指導(dǎo)，結(jié)合藥物治療、心理治療、物理治療等。

　　于恩彥教授稱，很多患者對(duì)西藥心存芥蒂，誤以為西藥會(huì)產(chǎn)生很大的副作用，擔(dān)心會(huì)藥物成癮，老年人則擔(dān)心西藥會(huì)導(dǎo)致老年癡呆，所以他們更愿意選擇中藥。但是中藥的效果也并不都理想，特別是嚴(yán)重性睡眠障礙。所以在藥物治療當(dāng)中，要注重對(duì)患者的宣教，向患者解釋西藥藥物的藥理、藥性及副作用，消除患者對(duì)藥物的恐懼心理。實(shí)際上，不論是非苯二氮？類藥物，如唑吡坦，還是苯二氮？類藥物，如地西泮，在醫(yī)生的合理指導(dǎo)下，藥物治療是安全的。

　　選擇藥物要「對(duì)癥下藥」。對(duì)于癥狀以入睡困難為主的患者，應(yīng)選擇有快速誘導(dǎo)睡眠作用的藥物，如思諾思（酒石酸唑吡坦片），比較受患者歡迎，它能很快地誘導(dǎo)入睡，且均適用于成年人、老年人，此類藥物可大大改善患者的睡眠狀況，使患者更好地配合治療。而對(duì)于癥狀以睡眠時(shí)間過短的患者，應(yīng)選擇半衰期較長的藥物。

　　王玉平教授則強(qiáng)調(diào)了偶發(fā)性失眠的管理，要通過管理用藥幫助患者度過偶發(fā)的失眠癥狀，還要防治反復(fù)失眠及焦慮，以避免發(fā)展為慢性失眠。

　　四、非苯二氮？類藥物在臨床有什么優(yōu)勢(shì)？該如何使用？

　　王玉平教授指出，非苯二氮？類藥物的優(yōu)勢(shì)在于成癮性較小，戒斷癥狀較輕，對(duì)呼吸功能的影響小。常用藥物如唑吡坦片誘導(dǎo)睡眠效果較好，但因半衰期較短，其維持睡眠的作用欠佳，一般服藥4小時(shí)后易醒。所以針對(duì)睡眠時(shí)間過短的患者，應(yīng)選用半衰期長的藥物，如佐匹克隆，半衰期6-7小時(shí)，但其誘導(dǎo)睡眠的作用起效較慢，常見口苦等不良反應(yīng)。

　　于恩彥教授列舉了非苯二氮？類藥物的優(yōu)勢(shì)：半衰期短；誘導(dǎo)入睡快；能大大縮短睡眠潛伏期；用藥后更接近于自然睡眠；對(duì)整體睡眠結(jié)構(gòu)影響??；無次日宿醉反應(yīng)、殘留癥狀，不影響第二天的工作生活，而其他類藥物可能導(dǎo)致次日頭暈頭沉、認(rèn)知能力下降、敏捷性下降而存在安全隱患；非苯二氮？類藥物適用面很廣，一般入睡困難的失眠，都可以選用。