心力衰竭的治療包括“強(qiáng)心、利尿，擴(kuò)血管”，后來有專家提出心衰的治療原則為“利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、防治心律失常”，可見利尿治療對于改善心衰的重要性。心衰患者多伴有體液潴留，早期積極的容量控制對于改善心功能十分重要。

　　一、心衰患者體液容量的監(jiān)測指標(biāo)

　　二、心衰患者體液容量的管理

　　1.限鹽限水

　　心衰患者應(yīng)控制每日液體攝入量，特別是心衰惡化、水腫嚴(yán)重、利尿效果不佳者。嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）患者液體攝入量應(yīng)<2L/d；嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d；輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無益處。

　　一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入，心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。

　　2.利尿劑治療

　　病情緩和時口服，病情惡化時靜脈

　　間斷使用、聯(lián)合使用

　　重視血壓，監(jiān)測出入量、電解質(zhì)及腎功能

　　禁忌利尿過度導(dǎo)致有效循環(huán)血量降低及腎臟灌注不足

　　3.糾正低蛋白血癥

　　監(jiān)測并及早補(bǔ)充白蛋白，維持有效的膠體滲透壓。但需要注意膠體液的用量，避免大量使用加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性心衰加重。

　　4.超濾治療

　　早期超濾治療患者可從中獲益，晚期作為補(bǔ)救性治療效果欠佳，因此不必等到利尿劑治療無效后再開始超濾治療。

　　適應(yīng)證：

　　心力衰竭伴有利尿劑抵抗的患者，或利尿劑緩解淤血癥狀效果達(dá)不到臨床滿意者；

　　心力衰竭伴有明顯的液體潴留表現(xiàn)，即有下肢或身體下垂部位的指凹性水腫，同時具備如下二項或以上者：

　　勞力性呼吸困難，陣發(fā)性夜間呼吸困難，或端坐呼吸

　　肺部濕羅音

　　肝大或腹水

　　頸靜脈怒張>10cm

　　X線胸片有肺淤血、肺水腫或胸水

　　禁忌證：

　　肌酐≥3mg/dL（265.8μmol/L）

　　收縮壓≤90mmHg

　　肝素抗凝禁忌證

　　嚴(yán)重二尖瓣或主動脈瓣狹窄

　　需要透析或血液濾過治療者

　　全身性感染，有發(fā)熱、全身中毒癥狀、白細(xì)胞升高等表現(xiàn)

　　注意事項：

　　密切注意血壓情況，警惕低血容量、腎功能惡化及出血

　　伴有低蛋白血癥者要注意補(bǔ)充白蛋白

　　伴有低鈉血癥者可同時腸道或靜脈補(bǔ)充氯化鈉

　　超濾治療期間不提倡同時使用襻利尿劑

　　超濾治療后警惕利尿劑抵抗改善，避免大劑量利尿劑應(yīng)用

　　超濾治療的終點(diǎn)：糾正容量超負(fù)荷，使患者體液容量恢復(fù)正常，緩解淤血癥狀和體征

　　三、利尿劑抵抗怎么“破”

　　限鹽限水

　　糾正低血容量，低鈉血癥

　　持續(xù)靜脈泵推襻利尿劑：呋塞米持續(xù)靜脈滴注的劑量為0.1～0.75mg/kg/h

　　聯(lián)合多種利尿劑治療，利尿劑聯(lián)用靜脈高滲鹽水

　　改善腎臟灌注：小劑量多巴胺（<3ug/kg/min），減輕心臟負(fù)荷治療

　　提高血漿滲透壓

　　避免使用非甾體類抗炎藥，需要抗血小板治療的患者應(yīng)盡量減少阿司匹林用量或使用氯吡格雷替代

　　其他藥物：靜脈輸注重組人腦利鈉肽（rhBNP）、血管加壓素V2受體拮抗劑、新活素、左西孟旦、重組人松弛素（Serelaxin）

　　超濾是最后的殺手锏

　　最后，還是想再說說利尿過程中低血容量的問題。我看到很多患者入院初期容量負(fù)荷管理得太“好”，后來就利尿劑“抵抗”了，最后腎臟出問題了，血壓維持不住了，預(yù)后可想而知。心衰患者在管理體液容量時如何把握其中的“度”非常關(guān)鍵，“過猶不及”，需要密切監(jiān)測，全面評估，及時調(diào)整治療方案。當(dāng)面對“利尿劑抵抗”時，盲目加大利尿劑劑量不見得是正確的，治療也不見得有效?？陀^分析病情找出導(dǎo)致利尿效果不佳的原因，并把可能存在的問題解決了，才可能得到滿意的療效。嚴(yán)重低鈉血癥的患者還在嚴(yán)格限鹽，嚴(yán)重低血容量的患者用著升壓藥還在大量利尿，已經(jīng)考慮到腎前性腎功能不全，不補(bǔ)液就利尿，管理得太“嚴(yán)格”了。