麻醉師，手術(shù)室里的“總指揮”

　　他們不僅要保證病人在手術(shù)過程中無痛感，還要隨時(shí)監(jiān)測(cè)，確保病人體征平穩(wěn)

　　佛山市婦幼保健院副主任醫(yī)師劉吉平正在監(jiān)測(cè)手術(shù)中患者的生命體征

　　“血壓下降到0了，心跳驟停了，馬上搶救。”在手術(shù)室里，最驚心動(dòng)魄的莫過于躺在手術(shù)臺(tái)上的病人突發(fā)這種狀況。接下來你會(huì)看到，醫(yī)生除顫、氣管插管、心肺復(fù)蘇等等。當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)生活中，作為普通人，你很難見到這樣真實(shí)的場(chǎng)景，這些影像多半來自于電視電影中。大多數(shù)人誤以為實(shí)施這個(gè)過程的是外科醫(yī)生，其實(shí)，真正主導(dǎo)且關(guān)注一切生命體征以及進(jìn)行急救的都是麻醉師。“外科醫(yī)生治病，麻醉醫(yī)生保命。”佛山市婦幼保健院麻醉科主任劉吉平說，只有行內(nèi)人才知道，麻醉師才是一臺(tái)手術(shù)中的總指揮。

　　一臺(tái)手術(shù)中麻醉師不僅要保證病人在手術(shù)過程中無痛感，還要眼觀六路，耳聽八方，隨時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、出血量……保證病人生命體征平穩(wěn)，并隨時(shí)準(zhǔn)備與突如其來的狀況打一場(chǎng)“硬仗”。

　　現(xiàn)場(chǎng)

　　一場(chǎng)手術(shù)，他們從頭跟到尾

　　下午2：30，佛山市婦幼保健院9樓的手術(shù)室里，3臺(tái)手術(shù)在同時(shí)開工。麻醉科副主任醫(yī)師張榮穿好手術(shù)服，戴好帽子和口罩，走進(jìn)手術(shù)室。70多歲的阿婆已經(jīng)躺在手術(shù)臺(tái)上，身材瘦小的她，受子宮膨出的折磨有10年之久。今天要做的手術(shù)就是陰式全子宮切除，陰道閉鎖、會(huì)陰修補(bǔ)。“老人家還合并高血壓，動(dòng)脈硬化，所以我們要控制血壓波動(dòng)。”對(duì)于他們來說，這個(gè)手術(shù)難度不大。手術(shù)臺(tái)的右手邊是器械護(hù)士，旁邊的臺(tái)上擺放著手術(shù)中用的器械和藥物。

　　“阿婆，有沒有不舒服，不舒服要出聲啊。等下會(huì)在你手上打針，有點(diǎn)痛啊。”護(hù)士在旁邊交代的時(shí)候，張榮開始戴手套準(zhǔn)備麻醉。在手術(shù)前，作為這臺(tái)手術(shù)的麻醉醫(yī)生，已經(jīng)提前做好了準(zhǔn)備工作。病人的身高、體重、病史以及合并癥等情況，都要了如指掌。“如果有合并癥如高血壓、糖尿病、冠心病等，我們就要提前做好麻醉方案，實(shí)施何種麻醉，用何種藥物，藥物劑量如何，術(shù)中可能存在哪些情況。”張榮說。

　　消毒后就正式進(jìn)入了麻醉階段。“阿姨，現(xiàn)在要開始麻醉了，有點(diǎn)痛，不要?jiǎng)樱倘贪　?rdquo;張榮一邊安慰一邊將類似針筒，但是比普通針筒更粗的硬膜外穿刺針扎入患者的后腰部位。“有點(diǎn)酸脹啊。”推藥的過程，并不長(zhǎng)。手術(shù)使用的是硬膜外麻醉。將麻藥注入到硬膜外腔，阻滯神經(jīng)根起到麻醉效果，硬膜外麻醉也就是大家俗稱的“半身麻醉”。

　　在手術(shù)床頭的位置是各種麻醉設(shè)備。有監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、肌松檢測(cè)儀、快速血糖儀、血?dú)夥治鰞x、血壓計(jì)、除顫儀、呼吸氣囊等等儀器，隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人在手術(shù)中的生命體征。“我們要隨時(shí)注意患者的各項(xiàng)生命體征，呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等等。”

　　“嘟……嘟……嘟……”監(jiān)護(hù)儀顯示的心跳非常平穩(wěn)，每分鐘78下。血氧飽和度為97%，血壓為155/92。“阿婆冷不冷？下面痛不痛。”14：52，一再確定麻醉真正開始生效后，主刀醫(yī)生開始進(jìn)入角色。而麻醉師最緊張的工作也才進(jìn)入軌道。“麻醉就像開飛機(jī)，起飛和降落風(fēng)險(xiǎn)最多。”劉吉平如此形容。

　　張榮一再確定麻醉起效后，特別叮囑主刀醫(yī)生。“不要著急，老人家麻醉起效會(huì)比較慢。”之后，她再一次看看床頭的監(jiān)護(hù)儀，開始準(zhǔn)備推鎮(zhèn)靜藥。“這個(gè)鎮(zhèn)靜藥幫助她放松，現(xiàn)在她血壓有點(diǎn)高。”幾分鐘后，監(jiān)護(hù)儀顯示血壓為112/73，血氧飽和度為100%，心率仍然為每分鐘79次。“手術(shù)可能持續(xù)2- 3個(gè)小時(shí)。”張榮說，對(duì)他們來說，這樣的手術(shù)是家常便飯。平均一天這里要做6-7臺(tái)手術(shù)。

　　突破

　　為胎兒切腫瘤，用羊做麻醉試驗(yàn)

　　真正的高難度手術(shù)，要算是在6年前，佛山市婦幼保健院成功實(shí)施的全國(guó)甚至亞洲聞名的亞洲首例開放式胎兒手術(shù)。一下子打開了胎兒醫(yī)學(xué)的大門。“很多手術(shù)無法做的原因就是突破不了麻醉的困難。”說起當(dāng)時(shí)的首例手術(shù)，劉吉平頗為自豪，他以及團(tuán)隊(duì)攻克了麻醉界胎兒醫(yī)學(xué)界的難題。

　　“國(guó)內(nèi)沒有成功案例，國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)也不多。所以當(dāng)時(shí)只能查閱文獻(xiàn)，自己摸索。”劉吉平說，為了保證手術(shù)順利進(jìn)行，麻醉的難題必須先解決。胎兒麻醉與成人不同，不能靜脈用藥，必須通過母體傳導(dǎo)，并且讓麻醉的效果在胎兒身上起效。“這個(gè)用藥要非常準(zhǔn)確，既要保證母體麻醉效果，無痛，又要保證胎兒也沒有疼痛。”劉吉平說，這個(gè)度的拿捏非常關(guān)鍵，如果麻醉深度不夠，母體感受到疼痛就會(huì)帶來子宮收縮，隨之而來的就是胎盤剝離，胎兒就會(huì)有生命危險(xiǎn)；如果深度沒有足夠到胎兒鎮(zhèn)痛效果，胎兒疼痛也會(huì)引起胎心音過快，從而也會(huì)導(dǎo)致胎盤剝離。“麻醉對(duì)心臟有抑制功能，如果麻醉深度太大，可能引起心跳停止。”最后，劉吉平準(zhǔn)備了充足的方案后，又通過提前的實(shí)驗(yàn)保證麻醉順利。“在動(dòng)物羊身上做了實(shí)驗(yàn)，看胎羊是否有痛感。”

　　時(shí)間回溯到2011年，肖女士在懷孕20周左右的時(shí)候，胎兒被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺葉上長(zhǎng)了一個(gè)荔枝大小的腫瘤，兩個(gè)月里逐漸把她的心臟向右側(cè)推移。“一旦心臟被過度擠壓，將會(huì)出現(xiàn)心律異常，隨時(shí)危及到生命。”佛山市婦幼保健院產(chǎn)科主任劉正平表示，“當(dāng)時(shí)要想保住孩子，必須通過手術(shù)，而采用開放式胎兒手術(shù)，才能成功切除腫瘤。”開放式胎兒手術(shù)，即在全麻下將產(chǎn)婦腹壁、子宮切開，不取出胎兒，通過臍帶供氧和麻醉，打開胎兒胸腔切除腫瘤?？p合后，胎兒在母體內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，直到分娩。

　　5月15日，肖女士挺著懷孕28周的大肚子進(jìn)行了手術(shù)。手術(shù)在孕婦全麻狀態(tài)下，首先由產(chǎn)科醫(yī)生將孕婦的腹部、子宮依次打開，取出胎兒的左手進(jìn)行生命體征檢測(cè)，最后打開胎兒的胸腔。“在這個(gè)過程中，我們對(duì)母體進(jìn)行了麻醉深度監(jiān)測(cè)、生理指標(biāo)如呼吸、心跳、血壓、血氧飽和度等的監(jiān)測(cè)，以及胎兒的胎心監(jiān)測(cè)等保證母體和胎兒生命體征平穩(wěn)。”

　　接著由外科醫(yī)生用棉簽操作切除胎兒腫瘤。手術(shù)中，胎兒一直處于母體子宮內(nèi)，只有部分手和腹部暴露在空氣中。據(jù)介紹，這次手術(shù)耗時(shí)將近兩個(gè)小時(shí)，其中外科為胎兒切除腫瘤用時(shí)29分鐘。整個(gè)手術(shù)過程要嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間。“如果胎兒暴露太長(zhǎng)時(shí)間，會(huì)引起子宮收縮，另外可能引發(fā)胎兒心臟停跳等。”劉吉平說，當(dāng)時(shí)預(yù)計(jì)的時(shí)間是胎兒在母體外不能超過30-40分鐘。“一旦母體血壓下降，或者胎心減緩，手術(shù)就要停止，等到生命體征平穩(wěn)后，我們?cè)偻ㄖ饪漆t(yī)生繼續(xù)手術(shù)。”

　　聲音

　　緊張：“每個(gè)麻醉都是大麻醉”

　　干了30多年麻醉的佛山市第一人民醫(yī)院麻醉科副主任劉洪珍坦言，每次遇到急救還是會(huì)緊張。“對(duì)于外科醫(yī)生來說，給一個(gè)小孩做闌尾手術(shù)，和給一個(gè)成年人做闌尾手術(shù)基本一樣，但是對(duì)于麻醉師來說卻完全不同。”劉洪珍說，尤其是高齡人群的麻醉處理，還必須同時(shí)解決合并癥。兩周前，他們遇到了一個(gè)107歲的股骨骨折老人，老人合并慢阻病、高血壓、糖尿病以及腦梗等疾病。“90多歲老年人麻醉經(jīng)常見，但年齡這么大的還是比較少見。”劉洪珍要在普通麻醉的基礎(chǔ)上，照顧老人的其他病癥，選擇合適的麻醉方法，同時(shí)還要保證老人各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)。“手術(shù)有小手術(shù)，但是麻醉卻沒有小麻醉，每個(gè)麻醉都是大麻醉。”

　　動(dòng)力：“挽救病人有種自豪感”

　　手術(shù)順利完成。但麻醉師的工作并沒有告一段落。“我們通常都是最后送病人出手術(shù)室的那個(gè)。”劉吉平笑著說。

　　做完一臺(tái)大手術(shù)后，回家只想癱在家里，惡補(bǔ)一覺。“劉洪珍曾經(jīng)參與過很多重大的手術(shù)，例如肝移植手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)10個(gè)小時(shí)。”從頭到尾，我們都要跟著。“術(shù)前了解患者病情，根據(jù)情況制定麻醉方案。手術(shù)中，麻醉藥保證知覺消失，同時(shí)維持生命體征平穩(wěn)，隨時(shí)為可能出現(xiàn)的情況準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)，手術(shù)后，要觀察患者，直到患者清醒，意識(shí)復(fù)蘇，并且還要做到術(shù)后的鎮(zhèn)痛。”對(duì)于體力和心理都是極大的消耗。她說，曾經(jīng)有人在麻醉師身上綁上心率監(jiān)測(cè)儀，儀器顯示麻醉師在搶救氣管插管時(shí)心率都是失常的狀態(tài)。“我們常常都是應(yīng)急狀態(tài)的。”

　　麻醉師就像手術(shù)室這個(gè)“戰(zhàn)場(chǎng)”上的總指揮，主導(dǎo)著手術(shù)室里驚心動(dòng)魄的“戰(zhàn)斗”。對(duì)于他們來說，也正是由于這項(xiàng)工作會(huì)面臨各種突發(fā)狀況甚至是一些無法預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，才讓他們覺得頗有挑戰(zhàn)，也因此更增加了職業(yè)的魅力。劉吉平甚至有點(diǎn)覺得麻醉師像是“幕后英雄”。

　　“搶救成功后，特別有成就感。”80后麻醉師歐陽輝旺說，“有的患者做完手術(shù)后會(huì)和我們說，一點(diǎn)都不痛，那時(shí)候就覺得很有成就感。”對(duì)于劉洪珍來說，選擇這個(gè)職業(yè)，并且堅(jiān)持了30年，除了認(rèn)為無論什么工作總得有人去做之外，她也從這個(gè)工作中得到了自豪感和欣慰感。“每次危重癥的病人順利完成手術(shù)時(shí)就會(huì)有一種自豪感，確實(shí)是自己挽救了一個(gè)病人的生命。”

　　一場(chǎng)驚心動(dòng)魄的搶救戰(zhàn)

　　麻藥推入不到10秒，產(chǎn)婦全身抽搐口吐白沫

　　麻醉醫(yī)生在為產(chǎn)婦準(zhǔn)備椎管內(nèi)麻醉

　　如果這些打的都是有準(zhǔn)備之戰(zhàn)，麻醉師們準(zhǔn)備了各種方案只待真正的戰(zhàn)爭(zhēng)開場(chǎng)，一舉攻克的話，那么手術(shù)中的突發(fā)狀況比如心跳驟停，血壓降到0，又或者遇到異物堵塞氣管等，就真的是考驗(yàn)心理承受力和專業(yè)技能的時(shí)刻了。

　　為病人戴喉罩，取肺部異物

　　肺部取異物的一臺(tái)急救手術(shù)讓劉洪珍至今印象深刻。“此前我們醫(yī)院送來一個(gè)肺部里有異物的病人。”病人在外院進(jìn)行冠心病的治療，在插氧氣管的時(shí)候，牙齒不小心掉入了肺部。”病人送來時(shí)咳嗽，肺部感染有炎癥，肺功能不好，也有冠心病。起初呼吸內(nèi)科醫(yī)生用纖支鏡深入想將牙齒取出來，但是病人受到刺激，猛烈咳嗽，加上牙齒掉入已經(jīng)有一段時(shí)間，變得非?；?。醫(yī)生試了幾次都無法取出。“他們就找我們商量，有沒有什么辦法。”難題擺在眼前，取異物需要纖支鏡通過氣管，而麻醉師又需要通過氣道保證病人呼吸平穩(wěn)，同時(shí)也需要讓病人保持鎮(zhèn)靜，配合治療。“另外一個(gè)問題是我們麻醉不能太深也不能太淺，不采取特殊麻醉方法，麻醉太淺會(huì)引起氣管痙攣、病人煩躁等。”劉洪珍說，第二天全科進(jìn)行了討論，覺得可以用喉罩解決這個(gè)問題。“后來我們給病人戴了喉罩，保證病人呼吸的同時(shí)，讓呼吸內(nèi)科醫(yī)生可以用纖支鏡順利地取出異物。”

　　麻藥推入，產(chǎn)婦出現(xiàn)超敏反應(yīng)

　　80后的歐陽輝旺也在前不久經(jīng)歷了這種緊張的考驗(yàn)，那場(chǎng)“硬仗”可謂驚心動(dòng)魄。剖腹產(chǎn)本來并不算大手術(shù)。36歲的產(chǎn)婦妊娠二胎，疤痕子宮。在手術(shù)前，醫(yī)生們已經(jīng)預(yù)判可能會(huì)發(fā)生大出血，羊水栓塞等并發(fā)癥，急救的儀器都是準(zhǔn)備停當(dāng)?shù)摹?/p>

　　歐陽按照往常一樣進(jìn)行麻醉。選擇的也是局部麻醉里的硬膜外麻醉。麻醉藥物推入不到10秒鐘時(shí)間，產(chǎn)婦就開始全身抽搐、口吐白沫、肌肉僵硬、發(fā)抖。“我一下意識(shí)到是遇到非常嚴(yán)重的局部麻藥中毒反應(yīng)。”歐陽輝旺說，做麻醉醫(yī)生10年來都沒遇到過局部麻醉中毒反應(yīng)如此大的患者。“我們醫(yī)院建院這么多年來都沒有遇到過一例這么嚴(yán)重超敏反應(yīng)的患者。”雖然此前也進(jìn)行過演練，甚至對(duì)于如何應(yīng)對(duì)也了然于胸，但是當(dāng)時(shí)也著實(shí)嚇了一跳。“非常緊張，因?yàn)樾『⑦€在肚子里，萬一出事就是兩條人命。”

　　“2分鐘左右的時(shí)間，連著患者的監(jiān)測(cè)儀開始報(bào)警，心電圖曲線呈一條直線，血壓和血氧飽和度都基本成了0。”時(shí)間非常緊迫，旁邊的護(hù)士立刻通知其他同事支援搶救。“于是手術(shù)臺(tái)上，產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生立刻自動(dòng)分成兩組，麻醉師負(fù)責(zé)搶救產(chǎn)婦，而產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)搶救胎兒。麻醉藥物已經(jīng)對(duì)產(chǎn)婦沒有任何麻醉效果，所以我們同時(shí)也立刻靜脈給藥全身麻醉。”

　　一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的爭(zhēng)奪戰(zhàn)爆發(fā)了。

　　歐陽輝旺開始緊急搶救，清理呼吸道，氣管插管吸氧，心外按壓的同時(shí)注射腎上腺素，這些工作幾乎都是在同時(shí)進(jìn)行中。2分鐘后孩子成功被取出，與此同時(shí)產(chǎn)婦的心跳也慢慢回來了。脈搏、血壓、呼吸等也差不多在10分鐘后恢復(fù)正常。搶救的工作依然沒有結(jié)束。“這個(gè)時(shí)間產(chǎn)婦的電解質(zhì)是紊亂的，我們要幫她恢復(fù)酸堿平衡。”

　　“那天，醫(yī)院的院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科等同事都到了現(xiàn)場(chǎng)。”這種情況是非常危險(xiǎn)的，而且死亡率高達(dá)80%-90%，當(dāng)然出現(xiàn)這種情況也非常少。歐陽輝旺坦言，搶救完后，已經(jīng)大汗淋漓。“如果不是在手術(shù)室，在其他任何一個(gè)地方都可能搶救不回來了。”