新一輪醫(yī)改已經啟動，經部分醫(yī)院幾年的試點，破除以藥養(yǎng)醫(yī)和價格結構調整為主線的改革雷聲過后，終于要普降大雨了。

　　改革的壓力其實主要來源于三個字：“沒錢了”。政府財政和醫(yī)?；饓毫ι酱?，公立醫(yī)院面臨患者減少和收入下降，醫(yī)生的公開合法收入長期低迷，患者自費比例還很高，看病難看病貴持續(xù)受到詬病，再不改革，難以持續(xù)。

　　面對困難局面，相關部門早有準備，據北京市衛(wèi)計委今年曬出的醫(yī)藥分開四年試點賬單顯示：自2012年開始的，包括朝陽醫(yī)院等11家公立醫(yī)院參與，旨在破除公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)藥分開政策已在本市試點四年，改革試點范圍內，患者的藥費負擔有所減輕。

　　公開數據看起來不錯，但如今玩數據的技巧和基層醫(yī)院可能的對策都很多，而零差價只是在醫(yī)院層面降低了公開的藥品銷售利潤，卻并不能降低其他返利和醫(yī)生回扣，故推廣后的實際效果如何，尚需觀察。

　　有報道稱：針對破除以藥養(yǎng)醫(yī)政策，部分公立醫(yī)院或組織員工成立醫(yī)藥公司、入股醫(yī)藥公司按比例分紅，或通過藥品線下采購、超標加成或向藥房托管方索取返利等方式獲取表外收入，也有部分公立醫(yī)院通過多開回扣高的藥，并讓患者去院外自行購買其他藥品，甚至每次掛號少開藥，而讓患者多次掛號等方式，制造藥占比和藥費下降的假象，并給患者就醫(yī)制造更多困難。

　　業(yè)內也有不同聲音。有關方面聲稱醫(yī)改新政可以在不降低醫(yī)院收入的基礎上，實行藥品零差價，平移醫(yī)院收入，就可以緩解政府壓力，提高醫(yī)生收入，并降低患者和醫(yī)保的負擔，而網上的一句神評論，道出了很多人心中的疑慮：“第一次聽說打麻將四個人都贏了”。

　　政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者，還真挺像四個玩家圍著一桌打麻將。

　　按說打麻將總會有輸贏，可現實卻是這四方卻都是輸家，而無贏家，那錢去哪兒了？這次醫(yī)改新政，主管機構再一次信心滿滿，試點醫(yī)院也有數據，據說四家都能贏。從四家皆輸，要到四家皆贏，只需取消藥品加成并調整一下價格結構就行，很多人覺得這事兒有點想不通。

　　麻將是零和游戲，有輸才有贏，而醫(yī)改可以提高效率，從而實現多贏。如果四家都說自己輸了，那不是有人撒了謊，就可能是有人作弊，偷了牌桌上的錢。

　　研究下醫(yī)療行業(yè)現狀，誰在說謊和做弊一目了然。前段時間央視關于藥品回扣的報道說出了一點實情，但不夠深入，對部分高中年資醫(yī)生來說，工資吸引力不大，其主要的收入可能來源于桌子底下的藥品回扣，而部分公立醫(yī)院院長和主管機構中的官員，在每年的藥品“陽光招標”和器械等采購等過程中也在干著不那么陽光的勾當，中國醫(yī)療行業(yè)這個牌桌上被偷的黑錢，每年高達數千億元。

　　在回扣腐敗之外還有更大漏洞：部分醫(yī)生為了獲取二三十元的藥品回扣，不惜給患者開出一百元無用的大藥方，而那七八十元的藥費，對患者并無價值，每年這樣被浪費掉的社會財富，又是幾千億，這部分流失的財富沒有任何人獲益。

　　巨額財富從牌桌下流失，牌桌上的四個玩家全輸就不奇怪了。那么，破除以藥養(yǎng)醫(yī)和價格改革等新舉措，能解決這些問題嗎？現實可能并不樂觀。

　　正常情況下，醫(yī)院的收入結構和醫(yī)生的實際收入其實應該是沒有關系的，無論掛號費還是醫(yī)事服務費或藥品經營，都是醫(yī)院的收入，至于醫(yī)院如何給醫(yī)生確定薪酬，和醫(yī)院的收入結構是無關的，就像餐廳也無需向顧客收取“廚師服務費”才能表達對廚師勞動的尊重一樣，這個道理很簡單。

　　所以，“以藥養(yǎng)醫(yī)”即使不合理，也不是醫(yī)生工資低的原因，更不是醫(yī)療行業(yè)這個牌桌上四家皆輸的根源所在。要想讓四個玩家都贏，唯有堵住漏洞，把那些被貪污和浪費的財富收回來，然后每個玩家分一點，就都是人生贏家了。

　　巨額醫(yī)療費用流失，導致牌桌上四家皆輸，而在主管部門看來，回扣話題過于敏感而不愿公開談論，醫(yī)療貪腐犯罪，也被輕描淡寫為“行業(yè)不正之風”，并試圖通過藥品零加成、兩票制和價格結構的調整迂回解決問題，但效果存疑。

　　對醫(yī)院和醫(yī)生來說，“要我改”的外部政策壓力，總是會催生多種對策，只有“我要改”的內生動機，才有可能真正有效地解決問題，而“我要改”的動機只能來源于競爭機制帶來的生存壓力。在不當管制導致競爭缺失的情況下，作弊也難遭被淘汰的玩家，不會太在乎外部規(guī)則，而只會不斷探索新的作弊方式。

　　如果醫(yī)改要實現多贏，唯有致力于消除行政壟斷，實現醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，真正開放醫(yī)療市場準入，對所有醫(yī)療機構一視同仁，引入競爭機制，激發(fā)醫(yī)療機構和醫(yī)生“我要改”的內生動機，而不是一邊用行政壟斷催生作弊動機、制造資金流失的黑洞，一邊又期待用行政權力去致力于不可能實現的嚴防死守。

　　止住醫(yī)療費用大出血，并讓醫(yī)療行業(yè)這個牌桌上的四個玩家都贏，其他行業(yè)的成功經驗值得學習。只要走上正確的路線，引入競爭機制，堵住漏洞，提高效率，這就完全是可能的。