死是自然規(guī)律，作為醫(yī)生也不能扭轉(zhuǎn)，我們要做的，是能救活的盡量去救。”

　　醫(yī)院的急診室是個(gè)戰(zhàn)場(chǎng)，“交戰(zhàn)”的雙方是死神和醫(yī)生，而他們“爭(zhēng)奪”的對(duì)象，是病情危重，命懸一線的患者。

　　他們都是距離死神最近的人。醫(yī)生敢于“作戰(zhàn)”的勇氣，既緣于對(duì)生命的敬畏，更緣于對(duì)人性和愛的篤信。當(dāng)一個(gè)人生命垂危之時(shí)，最希望他活下來(lái)的，除了親人，就是醫(yī)生。

　　北京科技報(bào)|科學(xué)加客戶端記者兵分兩路，實(shí)地探訪安貞醫(yī)院、積水潭醫(yī)院的急診和ICU，用24小時(shí)的真實(shí)體驗(yàn)告訴你，生與死的分界，往往從這里就開始了。

　　一條紅色折線，通向生死關(guān)口

　　時(shí)間：2017年3月19日

　　地點(diǎn)：北京安貞醫(yī)院搶救中心

　　早晨7點(diǎn)20分，我來(lái)到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院搶救中心門前，一輛救護(hù)車靜靜地停在那里。

　　從窗戶朝內(nèi)望去，大廳里的燈光非常明亮，已經(jīng)有不少家屬聚集在急診室的門口，其中有些人擁著被子，頭發(fā)蓬亂，一副半睡半醒的模樣。

　　7點(diǎn)30分，救護(hù)車突然發(fā)動(dòng)引擎，眨眼功夫，車頂?shù)乃{(lán)色燈光已經(jīng)掠過(guò)我來(lái)時(shí)經(jīng)過(guò)的路口，消失在了北京的大霧天里，我收回目光，在心里默默地想，作為距離死神“最近”的地方，急診室的一天從這一刻便開始了。

　　“我們8點(diǎn)開始交班，白班是早晨8點(diǎn)到下午4點(diǎn)，夜班是下午4點(diǎn)到第二天早晨8點(diǎn)。”護(hù)士一邊帶領(lǐng)我和攝影記者老張穿過(guò)走廊一邊回頭說(shuō)道。在她腳下，一條紅色的折線向前延伸開來(lái)，線的旁邊是一行紅色的字：緊急救援路線。這條紅線通向急診室，對(duì)于身處此地的病患來(lái)說(shuō)，絕對(duì)算得上是“生死攸關(guān)”的地方。護(hù)士說(shuō)，通常送到這個(gè)科室的患者情況都比較危重，甚至掙扎在生死線上。因?yàn)榘藏戓t(yī)院搶救中心的設(shè)備及醫(yī)生素質(zhì)都相當(dāng)于ICU水準(zhǔn)，情況危重的病人可以直接在這里觀察治療。

　　急診室里的空氣并不算好，20張左右的病床令空間看上去有些擁擠，一些病人依然在沉睡，也有人已經(jīng)半坐起來(lái)，正靠著枕頭發(fā)呆。

　　時(shí)針指向8點(diǎn)，兩班交接，值班醫(yī)生魏路佳做的第一件事便是帶領(lǐng)醫(yī)生們查房，了解每位病人的情況，來(lái)作為當(dāng)天治療方案的依據(jù)。

　　這位病人呼吸急促，兩條小腿上出現(xiàn)了許多紫色的斑點(diǎn)，血液檢測(cè)報(bào)告也顯示，他的血液PH值已經(jīng)遠(yuǎn)低于正常水平的7.35-7.45，在綜合其他各項(xiàng)指標(biāo)后，魏路佳判斷，這位病人是酸中毒了。

　　“正常情況下，一個(gè)成年人通過(guò)排尿等方式一天喪失的體液應(yīng)該是2500毫升，而18床的病人因?yàn)檫B續(xù)腹瀉了4、5天，導(dǎo)致體液大量流失。我們雖然已經(jīng)為他補(bǔ)充了4000毫升，但入不敷出，時(shí)間一長(zhǎng)，他就出現(xiàn)了循環(huán)衰竭和代謝問(wèn)題。”魏路佳說(shuō)道。為了能讓我更好地理解，另一位值班醫(yī)生師樹田補(bǔ)充說(shuō)：“一般來(lái)講，人體內(nèi)體內(nèi)酸堿是一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)，腎臟是調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要器官，稍微有病變，是可以通過(guò)腎臟來(lái)自我修復(fù)的，那些“毒素”會(huì)順著尿液排出去。多吃了酸性的就多排點(diǎn)酸性的，多吃了堿性的就多排點(diǎn)堿性的，從而維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。”

　　“然而，18床的血液已經(jīng)呈酸性，也就是不能維持穩(wěn)定了，這說(shuō)明他自身的修復(fù)能力已經(jīng)跟不上病變的產(chǎn)生速度。因此，酸中毒只是一個(gè)表象，它背后的腎衰竭才真正可怕，隨時(shí)都有可能危及生命。”

　　就在我們討論病情的同時(shí)，魏路佳已經(jīng)安排護(hù)士為18床置管，準(zhǔn)備血液透析。當(dāng)被醫(yī)生觸碰到身體時(shí)，這位患有半身不遂的病人口齒不清地大聲喊疼，并用力喘著氣，像一條突然被從水中撈出來(lái)的魚。魏路佳只好在他床邊蹲下來(lái)，安慰道，“你配合我們，一會(huì)兒開始治療就不疼了。”

　　血液透析是對(duì)腎功能的替代。通過(guò)機(jī)器將患者的血液在體外進(jìn)行過(guò)濾、凈化，從而排除掉毒素，達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。由于18床的病人比較衰弱，醫(yī)生給他用的是一套名為“持續(xù)性血液凈化（CRRT）”的裝置，跟普通的透析相比，它的血流量更低也更緩慢，不會(huì)對(duì)心臟的出入血量有太高的要求，也就不會(huì)給心臟造成太大的壓力。雖然治療需要的時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)一些，但對(duì)于病情危重的病人來(lái)說(shuō)，這種裝置的效果會(huì)更好。

　　這場(chǎng)透析從上午9點(diǎn)15分開始，一直做到了下午3點(diǎn)左右。所幸，18床病人的酸中毒情況被逐漸糾正了過(guò)來(lái)，到家屬探視時(shí)，他的各項(xiàng)生命體征已經(jīng)趨于穩(wěn)定。“我這位親戚（指18床病人）以前是當(dāng)兵的，身體可棒了，半身不遂以后也天天自己出去遛彎兒。”家屬對(duì)醫(yī)生說(shuō)，她顯然并不相信，就在幾個(gè)小時(shí)之前，這位“身體倍兒棒”的退伍軍人幾乎跌到了生死線的另一端。

　　“危重中的危重”——復(fù)蘇室里的中年男人

　　當(dāng)病人被救護(hù)車?yán)桨藏戓t(yī)院時(shí)，首先會(huì)由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分診，根據(jù)病情的輕重，將病人送往不同的科室，接受不同的治療。上文曾提到，急診室主要接的都是情況危重的病人，而在急診室里還有兩間復(fù)蘇室，那里面住著的病人，是“危重中的危重”。

　　一個(gè)中年男人就躺在那里。

　　他的頭發(fā)已經(jīng)被剃光了，不知是出于治療需要還是原本如此。藍(lán)白條紋的病號(hào)服敞開著，身上插滿了粗粗細(xì)細(xì)彎彎直直的各種管子。

　　據(jù)師樹田介紹，這位病人得的是冠心病心衰，送來(lái)的時(shí)候情況非常嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)搶救才得以挽回生命。

　　作為國(guó)內(nèi)最權(quán)威的以心肺血管疾病為重點(diǎn)的醫(yī)院之一，安貞醫(yī)院幾乎每天都會(huì)接到大量的心臟問(wèn)題的急診，除了心衰，還有一個(gè)更為常見的疾病——心梗，它指的是由于心臟血管堵塞，造成供血區(qū)心肌壞死。

　　“一塊麥田，你持續(xù)地給它澆水，如果水渠斷了，水、養(yǎng)分供應(yīng)不上來(lái)，麥田就會(huì)因?yàn)槭プ虧?rùn)而死亡。”師樹田說(shuō)，“心臟也是一樣，甚至更脆弱，一旦血管堵了，營(yíng)養(yǎng)、氧氣無(wú)法輸送過(guò)去，心肌細(xì)胞就會(huì)迅速死亡，數(shù)量多了，便形成局部壞死，威脅到生命。”

　　對(duì)于救治心梗患者來(lái)說(shuō)，最重要的因素就是時(shí)間，如果醫(yī)生能在12小時(shí)之內(nèi)將血管開通，讓血液通暢地流過(guò)去，就有可能將處于“瀕死”狀態(tài)的心肌細(xì)胞活過(guò)來(lái)，“而一旦病人在家耽誤的時(shí)間太長(zhǎng)，我們就是有心救他也沒有辦法。”說(shuō)到這里，師樹田回憶起了之前的幾個(gè)病例。

　　一位50歲左右的女性，她平時(shí)就患有冠心病，突然有一天，她覺得后背疼，以為是肌肉的毛病，就讓家里人幫她按摩了一下，沒想到癥狀并沒有得到緩解，當(dāng)后來(lái)實(shí)在疼得忍受不了來(lái)到醫(yī)院時(shí)，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳的救治時(shí)間，在搶救的過(guò)程中就去世了。

　　還有一次，一個(gè)快遞小哥到安貞醫(yī)院的某科室送快遞時(shí)突然倒在了地上，心跳呼吸驟停，醫(yī)護(hù)人員馬上對(duì)他實(shí)施了救治，最終挽回了一條生命。

　　在師樹田看來(lái)，心梗是一種“生死一線”的疾病，從十幾歲的青少年到八、九十歲的老人，都有可能因?yàn)樗查g被死亡吞沒。作為急診醫(yī)生，他幾乎每天都在和死神賽跑。“心梗是一個(gè)很急的病，我們必須根據(jù)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)在3、5分鐘內(nèi)判斷病情，然后根據(jù)血壓、心電圖、血液含氧量這些指標(biāo)，選擇治療措施。”

　　據(jù)他介紹，安貞醫(yī)院和朝陽(yáng)急救中心共同牽頭組織了一個(gè)“胸痛醫(yī)聯(lián)體”，當(dāng)急救中心接到電話時(shí)，能馬上做出統(tǒng)一規(guī)劃，安排救護(hù)車將患者送到一個(gè)距離相對(duì)最近，條件又相對(duì)最好的醫(yī)院。此外，病人可以在救護(hù)車上做心電圖，并發(fā)送到指揮中心，處于指揮中心的醫(yī)生會(huì)根據(jù)心電圖顯示的情況指示救護(hù)車的工作人員先給患者服藥，甚至輸液，這樣就能有效提高救治效率。

　　正說(shuō)著，不知是誰(shuí)突然喊了句“照相了！”我還沒有反應(yīng)過(guò)來(lái)，就被師醫(yī)生拉著站了起來(lái)，再抬眼一看，嚯，前面的人已經(jīng)排成一小列了，我站在隊(duì)尾的位置，而隊(duì)伍的最前邊，竟然是一塊金屬材質(zhì)的、長(zhǎng)得很像門的大板子！

　　“這是鉛板，用來(lái)防輻射的。”看我一頭霧水的樣子，一位實(shí)習(xí)醫(yī)生笑著說(shuō)。原來(lái)，因?yàn)榧痹\室的病人病情比較嚴(yán)重，下不了床，醫(yī)生只能對(duì)他們采用臨床X光措施，就是將設(shè)備搬過(guò)來(lái)，直接在急診室里照片子。對(duì)病人而言，照個(gè)一兩次射線對(duì)健康沒什么影響，但作為醫(yī)生，長(zhǎng)期暴露在這個(gè)環(huán)境中，便很有必要采取一些防輻射的措施了。

　　“你今天差點(diǎn)就見不著我了”——世界級(jí)罕見病患者

　　天色漸漸地暗了下去，急診室完成了第二輪的交班，夜晚開始了。

　　一個(gè)病人突然出現(xiàn)在值班醫(yī)生康云鵬面前，遞給他一粉一紅兩張單子，康云鵬在上面簽了字。

　　“康大夫你不知道，你今天差點(diǎn)就見不著我了！”拿了單子，這位病人竟不著急走，拉開架勢(shì)聊了起來(lái)。我聽他說(shuō)得熱鬧，忍不住抬頭仔細(xì)地瞧了瞧，是個(gè)40歲上下的男人，眉眼清秀。說(shuō)起話來(lái)動(dòng)作和表情都很夸張。

　　“其實(shí)這個(gè)人得了一種世界級(jí)的罕見病，幾乎沒有治愈的希望。”他走之后，康醫(yī)生告訴我，“你注意到?jīng)]有，他剛才拿了一張紅色的處方，那是一種麻醉藥，有成癮性，國(guó)家管控的很嚴(yán)格。這個(gè)人得的是一種叫做惡性萎縮性丘疹的病，現(xiàn)在胰頭和肝上都長(zhǎng)了腫瘤，非常痛苦。”康云鵬說(shuō)。

　　這種病沒有辦法治愈，只能通過(guò)藥物來(lái)維持，為了能忍受疼痛，這位患者必須每天注射杜冷丁和安定，這兩種藥想必大家并不陌生，它們都有麻醉神經(jīng)、舒緩情緒的作用，經(jīng)常出現(xiàn)在一些毒品里。

　　“他現(xiàn)在的情緒亢奮，跟長(zhǎng)期使用這兩種藥是有關(guān)系的。”康云鵬接著說(shuō)，“但他的心態(tài)也真的非常好，因?yàn)檫@種病疼起來(lái)會(huì)很難受，無(wú)法仰臥，也根本睡不著覺，很多病人最終都選擇自己來(lái)結(jié)束生命。但是這個(gè)人卻每天來(lái)安貞醫(yī)院2-3次，開完藥后回家注射，就這樣堅(jiān)持了很多年。而且活的特別樂(lè)呵，因?yàn)閬?lái)得太頻繁，他跟醫(yī)院里的很多醫(yī)生都特熟，碰見了就拉著聊兩句。”

　　“能救活的盡量去救”——見慣生死的急診醫(yī)生

　　在急診室的醫(yī)生辦公區(qū)域，有幾個(gè)抽屜，其中的一個(gè)貼著標(biāo)簽，上面寫著“死亡”兩個(gè)字，拉開這個(gè)抽屜，里邊放著厚厚的一沓病例，他們是師樹田們沒能留住的人。

　　“你看這個(gè)。”師樹田打開一個(gè)資料袋指給我看，“一個(gè)24歲的女孩，右肩和胸口的部位被捅了8、9刀，沒能搶救過(guò)來(lái)。還有這個(gè)，倒在了醫(yī)院掛號(hào)處，其實(shí)理論上救回來(lái)的可能性是很大的……”說(shuō)這些的時(shí)候，他的語(yǔ)氣并沒有什么波瀾，只是聲音稍稍低了一些。

　　做急診醫(yī)生，他們見慣了生死。

　　“面對(duì)一個(gè)逝去的生命，每個(gè)人都會(huì)被觸動(dòng)，我們當(dāng)然也是。但職業(yè)不允許我們帶著這些情緒往前走。”師樹田說(shuō)。

　　很多時(shí)候，這邊的病人剛過(guò)世，那邊救護(hù)車又拉來(lái)了新的病人，如果醫(yī)生沉湎于傷感，又怎能在第一時(shí)間做出準(zhǔn)確的判斷，從而施救？所以說(shuō)，因一個(gè)人的逝去便放大自己的情緒，對(duì)其他病人是不負(fù)責(zé)任的。“作為醫(yī)生，面對(duì)生死要先過(guò)害怕不害怕這一關(guān)。這個(gè)‘害怕不害怕’指的是你有沒有信心去應(yīng)付疾病，把病人給救回來(lái)。”康云鵬說(shuō)，“生死是自然規(guī)律，作為醫(yī)生也不能扭轉(zhuǎn)，我們要做的，是能救活的盡量去救。”

　　這是急診室一個(gè)難得平靜的夜晚，窗口始終沒有閃過(guò)救護(hù)車的藍(lán)色燈光——康云鵬說(shuō)，他們看到那抹藍(lán)色就會(huì)緊張起來(lái)。機(jī)器“滴——滴——”地響著，有些病人在打鼾，有些病人在呻吟，醫(yī)生和護(hù)士們將每位患者白天的治療情況依次輸入電腦系統(tǒng)里，供下一個(gè)班的同事查看。不知不覺，天便亮了。

　　我走出急診室，門前已經(jīng)聚集了很多人，有的披著大衣睡著，有的趿拉著鞋到不遠(yuǎn)處的自動(dòng)販賣機(jī)投下幾個(gè)硬幣，清晨冷冽的風(fēng)透過(guò)門簾吹進(jìn)來(lái)，醫(yī)院的大門外，沒有救護(hù)車停在那里。

　　錯(cuò)過(guò)救治期限后的“搶救”

　　時(shí)間：2017年3月21日

　　地點(diǎn)：積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科急診

　　“又一宿沒睡？”

　　“沒，睡了倆小時(shí)”

　　“截了？”

　　“沒，盡力保住了”

　　這段很簡(jiǎn)短的對(duì)話幾乎成了積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科每個(gè)急診醫(yī)生的日常，白班醫(yī)生忙里偷閑問(wèn)候一下剛從搶救室里走出來(lái)的主刀大夫，寥寥數(shù)語(yǔ)，會(huì)心一笑。

　　“這兒是北京最好的骨科……”在急診室門口等候的家屬們相互安撫。

　　“我們從河南來(lái)，我想再走路，醫(yī)生說(shuō)只能轉(zhuǎn)到這兒試試了……”在急診室里描述病情的病人。

　　來(lái)積水潭醫(yī)院的病人很多都是因?yàn)椴∏閺?fù)雜從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)的，這些病人中有的處理得當(dāng)，有的感染加重，甚至有的已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了最佳的救治時(shí)間，他們都把積水潭醫(yī)院當(dāng)成了最后一根救命稻草。

　　一條足以要命的傷腿

　　3月21日早上8點(diǎn)多，43歲的劉真卿（化名）從內(nèi)蒙古中旗的縣醫(yī)院轉(zhuǎn)到積水潭醫(yī)院，距離他出事故的時(shí)間已經(jīng)過(guò)了34個(gè)小時(shí)。劉真卿是一名大貨車司機(jī)，常年在內(nèi)蒙山西等地運(yùn)煤，19日晚上10點(diǎn)多，他卸下一車煤，在返回內(nèi)蒙的國(guó)道上，由于躲避對(duì)面駛來(lái)的汽車，整車載進(jìn)國(guó)道旁的深溝里，直到凌晨1點(diǎn)多才被救出送往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院。身體除了不同程度的擦傷外，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)(脛骨平臺(tái))粉碎性骨折，右脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折并伴有右小腿筋膜間隔區(qū)綜合征。

　　筋膜間隔區(qū)綜合征在高能量損傷中（如：車禍、重物砸傷等）極其常見，是肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變，由于間隙內(nèi)容物的增加，壓力增高，導(dǎo)致肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死等情況。劉真卿（化名）腿上腫起的很多大泡也像醫(yī)生反映了他的筋膜間隔區(qū)綜合征非常嚴(yán)重。

　　12個(gè)小時(shí)是嚴(yán)重骨折救治的時(shí)間極限，事發(fā)30多個(gè)小時(shí)的劉真卿（化名）早就錯(cuò)過(guò)了最佳的救治時(shí)間。除了骨折臨時(shí)固定外，他的筋膜室減張手術(shù)也刻不容緩，當(dāng)然等待著他的還有一個(gè)最大的難題——肢體能不能保住。

　　劉真卿（化名）的右小腿嚴(yán)重腫脹，缺血時(shí)間長(zhǎng)，可能出現(xiàn)大面積肌肉軟組織壞死。筋膜室減張術(shù)緩解腫脹后，如果血管神經(jīng)能夠恢復(fù)功能，就還有保腿的希望，但即使保住了腿，日后的功能性恢復(fù)也需要一個(gè)極其漫長(zhǎng)的過(guò)程，并且如果保腿還要面臨其他并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

　　在所有并發(fā)癥中最常見的就是擠壓綜合征，由于右腿受到長(zhǎng)時(shí)間的擠壓，在擠壓解除后身體會(huì)受到一系列的病理和生理變化。臨床上主要表現(xiàn)為肢體腫脹、肌紅蛋白尿、淤血積聚、高血鉀等，高血鉀的最大特點(diǎn)就是急性腎功能衰竭。有時(shí)保肢后病人出現(xiàn)了并發(fā)癥，危及生命還要再進(jìn)行截肢手術(shù)。

　　“卡里剛打進(jìn)來(lái)15萬(wàn)，他得要這條腿”盡管保肢后患無(wú)窮，但劉真卿（化名）的妻子還是強(qiáng)烈要求保住丈夫的右腿。

　　6個(gè)多小時(shí)的右小腿閉合復(fù)位外固定架固定手術(shù)、加上筋膜切開減張手術(shù)和腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈探查手術(shù)，這場(chǎng)保肢前的“戰(zhàn)役”比醫(yī)生預(yù)期的還要艱難。經(jīng)過(guò)三個(gè)手術(shù)科室的多方會(huì)診和協(xié)同努力，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間受壓后嚴(yán)重痙攣的動(dòng)脈逐漸復(fù)蘇，劉真卿的腿有望保住。但感染難關(guān)、傷口閉合、骨折固定、功能性恢復(fù)等等，還有漫長(zhǎng)的路等著他”主刀醫(yī)生孫旭說(shuō)。如果恢復(fù)良好，一周后劉真卿會(huì)進(jìn)行進(jìn)一步的保肢手術(shù)。

　　有太多病人來(lái)不及等待

　　從早上8點(diǎn)到下午四點(diǎn)，急診白班醫(yī)生滕星一共接診了43位病人，除了休息15分鐘（午飯+上廁所1次）每位病人的看診時(shí)間約為10分鐘。其中有16位病人拍過(guò)X光片后又來(lái)問(wèn)診，有9位病人進(jìn)行了骨復(fù)位，3位病人安排住院，1位病人因?yàn)樘弁措y耐情緒失控大罵助理醫(yī)生。

　　每個(gè)白班40多位病人是積水潭醫(yī)院的常態(tài)，跟病人開玩笑舒緩他們緊張的情緒，也成了每位醫(yī)生的必修課。“其實(shí)我們很難在病人來(lái)醫(yī)院就診的各個(gè)環(huán)節(jié)中都做到讓病人絕對(duì)的滿意，因?yàn)獒t(yī)生的精力和時(shí)間有限，特別對(duì)于急診醫(yī)生來(lái)說(shuō)有太多的病人來(lái)不及等待”特需門診護(hù)士長(zhǎng)劉佳佳說(shuō)。